戒毒醫療機構吸毒成癮認定程序_第1頁
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附件3戒毒醫療機構吸毒成癮認定意見書（式樣）姓名性別年齡民族職業文化程度婚姻狀況戶籍所在地實際居住地身份證號受理日期委托單位聯系人聯系電話病史采集：體格檢查：精神檢查：輔助檢查：吸毒成癮認定意見：吸毒成癮認定小組成員（簽字或蓋章）：以上吸毒成癮認定意見僅供公安機關參考。吸毒成癮認定機構：（戒毒醫療機構公章）年月日備注：本意見書一式兩份，一份送委托公安機關，一份留存備案。

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