許建中教授治療慢性阻塞性肺病急性期經驗

慢性肺疾病（copd）是一種嚴重的致殘率和死亡率。由于疾病眾多，社會經濟負擔沉重，它已成為世界各國的一個重要公共衛生問題。根據COPD患病率估計模型預測12個亞太國家和地區COPD的患病率為6.3%。COPD的患病率和死亡率有持續上升趨勢。本病屬中醫學咳嗽、喘證、哮證、肺脹等范疇。筆者在中國中醫科學院西苑醫院進修期間，有幸師從國家級名老中醫許建中教授，許老在治療慢性阻塞性肺疾病積累了許多寶貴經驗，現僅將筆者少許體會介紹如下：1治之與辨證治療慢性阻塞性肺疾病在急性發作期，患者常咳嗽痰多、憋悶、氣喘，或伴有發熱等，一旦誤診或治療貽誤，常常導致呼吸衰竭的發生，若不及時治療會引起多臟器功能衰竭而危及生命，急性期常需辨病與辨證相結合。辨病治療：此階段適當配合西醫治療，給予抗感染、解痙平喘，快速控制病情，以防發生變證。辨證治療：許教授強調，根據患者痰的色度、粘稠度、氣味，結合舌脈以及整體狀態，按“急者治其標、緩者治其本”的原則治之。急性期辨證分別采取溫化寒痰法、清肺利痰法、燥濕化痰法、養陰潤燥法，并結合降逆平喘，均能起到較好的療效。緩解期證見咳喘已減或去大半，氣短乏力，自汗出，胃脘脹滿、不思飲食、腹脹腸鳴、脈弦緩，舌質淡、苔白膩，這時強調治病求本辨證治療，根據證型分別采取益氣固表法、健脾益氣法、補腎納氣法，扶正固本，防止慢性阻塞性肺病急性發作。中西藥取長補短，相得益彰，使病情得到控制，從而提高生活質量。2性期感邪—辨四痰，即寒痰、熱痰、濕痰、燥痰痰的生成責之于臟腑功能失調，津液輸布障礙。臟腑功能失調主要由于肺脾腎三臟。如肺主宣發肅降，通調水道，肺失宣降，通調水道功能減退，津液輸布失常，停聚為痰；脾主運化，脾失運化，痰濁內生，上干于肺，即是“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；腎主水，久病至腎陽虛弱，不能溫化水濕，聚而為痰。許教授認為臨床辨證須區別四痰，寒痰多為慢性阻塞性肺病急性期感受風寒或寒濕之邪，寒痰阻肺，肺氣郁閉不宣所發，其臨床多表現為咳嗽，咯痰，痰性狀為白色泡沫或稀痰，常較易咳出，舌質薄白或膩，脈弦緊，多伴有惡寒、發熱、流清涕，口不渴，尿清長。治療多采取溫化寒痰法如小青龍湯化裁。寒痰多因于陽虛，還應注意患者有無陽虛證候。熱痰多見于急性發作期痰熱蘊肺，肺失宣降，多表現為咳嗽痰多，質粘厚或黃稠，常不易咯出，或面赤身熱，大便干，小便黃，脈弦數，舌紅、苔薄黃或黃膩者，治療當用清肺利痰法，常選用麻杏石甘湯合定喘湯、止嗽散方加減化裁；濕痰多為感受寒濕之邪或久病脾虛，脾為生痰之源，脾喜燥而惡濕，脾為濕困，痰濁內生而成濕痰，多表現為咳嗽反復發作，咳嗽重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑，治以燥濕化痰法，二陳湯加減；燥痰：久病傷陰耗液，或熱邪傷或濕邪化燥，或風燥傷肺可致燥痰表現為咳嗽痰少而粘連成絲，不易咳出，或痰中帶有血絲，伴有口干咽燥等癥，治以養陰潤燥法，如百合固金湯。在辨四痰基礎上并結合降逆平喘之法，臨床上常均能起到較好的療效。3養陰陰之方，當從陰中求之依據病程長短，標本兼治。急性期，患者外感風熱和風寒（病毒、細菌或非典型病原體）之邪是本病急性發作的誘因，辨證急則治其標，多采用辛涼解表或辛溫解表劑。許教授認為，當前隨著社會經濟的發展，人民生活水平提高，加之冬季供暖保障，大多以風熱為主，且寒痰、濕痰易于化熱，故多采用辛涼解表劑，使表邪散盡，方能奏效。如本病感受風寒或寒濕之邪，寒痰阻肺，肺氣郁閉，咳嗽，咯痰，痰稀，伴有惡寒、發熱、流清涕，辨四痰多屬寒痰，治療多采取溫化寒痰法，如小青龍湯化裁。如痰濕壅肺，久郁化熱，表現為大便干，小便黃，脈弦數，舌紅、苔薄黃或黃膩者，辨四痰屬熱痰，多予以清肺利痰、宣肺定喘法，常選用麻杏石甘湯合定喘湯、止嗽散方加減化裁。如果表證示風熱者，咳嗽，痰多，質粘厚或黃稠，舌紅、苔薄黃或黃膩者，屬于熱痰，麻杏石甘湯合定喘湯加銀翹散、桑菊飲化裁；熱甚者，加用清熱解毒之品，如板藍根等；如熱甚陰傷者，見口干咽燥而欲飲，咳嗽痰少而粘連成絲，質粘不易咳出，是為燥痰，應加用養陰潤燥之劑，如生地、百合、麥冬、北沙參等。緩解期，分為脾肺兩虛和腎肺兩虛。脾肺兩虛，咳嗽不甚，但素日易受外感者，證見咳喘已減或去大半，氣短乏力，自汗出，胃脘脹滿、不思飲食、腹脹腸鳴、脈弦緩，舌質淡、苔白膩，選用麻杏石甘湯加玉屏風散、木香、砂仁等藥化裁。腎肺虛喘甚者，肺氣虛衰，腎不納氣，咳嗽咯痰已輕，仍動則喘甚，呼多吸少，氣不得續，四肢欠溫，腰酸背痛，陽痿早泄，食納欠佳，脈沉細或沉弦無力，舌淡胖、苔薄白，經治咳喘已輕，可服用益氣固表、補腎納氣之品。如玉屏風、六味之品。但補腎陽時，須遵從古訓“善補陽者，當從陰中求之”，即在滋腎陰基礎上加入補腎陽之劑。晚期，病情已發展至肺心病階段。咳喘，張口抬肩，不能平臥，憋悶，紫紺，血氧分壓明顯下降，舌紫暗，脈沉澀，病情危重。對痰濁閉竅、神昏者，沖服安宮牛黃丸、紫雪丹等；神清但全身水腫，用苓桂術甘湯或五苓散等。可重用車前子，用量可至60g，但忌用峻瀉劑（大戟、芫花、甘遂等），水腫嚴重者可適當加用西藥利尿劑。同時持續低流量給氧，若仍不能改善者，應加用無創持續正壓機械通氣。分期辨證中，若遇病情危重者，應及時結合西醫綜合治療，如抗感染、激素等。案：張某某，男，70歲，中央民族大學。患者反復咳嗽30余年，符合COPD診斷，于2006年10月13日天氣變化受涼后咳嗽加重，癥見：咳嗽頻作，咳痰，量多，色黃，稠厚質粘，略喘，口干咽痛，伴有發熱37.8℃，舌紅苔薄黃，脈浮滑數。處方：銀花20g，連翹12g，牛蒡子12g，桑葉15g，菊花15g，麻黃10g，杏仁12g，生石膏30g，百部12g，紫菀15g，冬花15g，川貝10g，浙貝20g，板藍根20g，丹參15g。6付，加用牛黃蛇膽川貝液、消咳喘、百夜星。2007年10月20日復診，熱退，咳減，油煙刺激后咳嗽，咳痰量少，易于咳出，喘好轉，舌淡紅少津，脈細滑。處方：百合15g，生地15g，元參15g，南北沙參各10g，黃芩10g，麻黃10g，杏仁12g，生石膏30g，前胡15g，紫菀15g，冬花15g，射干12g，白果12g，板藍根20g，枇杷葉15g。6付，加用養陰清肺膏、克拉霉素。2007年10月27日，三診，咳嗽基本緩解，舌淡紅，質干，脈細滑，生地15g，百合12g，玉竹12g，元參、生黃芪各20g，防風15g，炒白術115g，麻黃10g，杏仁12g，生石膏20g，白果12g，紫菀15g，冬花15g，丹參20g。6付。許教授臨床治療慢性阻塞性肺病積累了許多寶貴經驗，且臨床用藥靈活多變，以上僅是筆者在跟隨許教授學習期間的少許體會，希望能給廣大中醫醫師臨床治療慢性阻塞性肺病有一些幫助。4肺腎陰虛，火傷陰，神虛火清肺為水之上源，腎為主水之臟。肺腎為金水相生之臟，其陰液又可標本資生，肺陰肅降，陰液下輸，滋養于腎，腎陰為人體陰液之根本，對各臟腑組織具有滋潤濡養的作用。腎陰充盛，循經上潤于肺，則能保證肺氣清寧，宣降正常。故有“肺氣之衰旺，全持腎水充養，不使虛火煉金，則長保清寧之體。”之說。慢性阻塞性肺病患者病情反復發作，致肺氣陰兩傷，肺陰受傷，久必下劫腎陰；或邪熱久戀，灼傷陰液，或肝郁日久，化火傷陰，終致腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火上灼肺陰，肺失清潤，久病兩臟陰液互損，最終形成肺腎陰虛。表現為咳嗽，痰少或粘，口干咽干，舌質干而少津。許老臨癥多選用養陰清肺之品，如百合固金湯之類。臨床屢屢見效。5補腎陽以和胃慢性阻塞性肺病患者反復咳喘，遷延時日，晚期傷及陽氣，腎陽虛衰，多表現畏寒肢冷，喘滿難忍，動則喘甚，不能平臥，活動后見張口抬肩，面青唇紫，腰酸背痛，陽痿早泄，食納欠佳，舌淡白，脈微細無力。且邪不盛或經治咳嗽已減輕者，可應用補腎納氣之品，但補腎陽時，須遵從古訓“善補陽者，當從陰中求之”，即在滋腎陰基礎上加入補腎陽之劑。切勿補陽過度，以免耗傷陰液，肺為嬌臟，不耐寒熱，津液耗傷，燥熱內生傷肺，咳喘加重。許老臨癥多以六味基礎，加化痰平喘及較平和的補陽之品，如胡桃肉、紫河車，很少應用鹿茸、桂附之類。6臨癥以信功了解患者其它疾病，特別是老年患者，臟腑功能低下，常存在多種疾病，臨癥必須權衡照顧，整體辨治，延長患者壽命。如心腦血管病情況，血壓、血脂、血糖控制情