外周神經阻滯后的神經損傷-最佳行醫與醫療法律保護方略“無論是什么因素(如與麻醉、外科手術或病人有關的)，外周神經阻滯(PNBs)造成嚴重或永久神經損傷的風險極低。操作固有的風險,術前應當明確地與患者講明。事實上,將這種現象定義為術后神經癥狀(PONS)或圍術期神經損傷(PNI)可能會更有助于術語原則化。盡管近來法國的一項多中心網絡調查成果顯示：在病人出院時，超聲引導下的腋路臂叢神經阻滯神經損傷率很低，僅為0.0037%。但神經永久損傷，定義為手術操作后神經異常持續12個月或以上，其發生率始終維持在0.029%到0.2%之間?！痹诎拇罄麃喓托挛魈m進行的一項涉及7000多例外周神經阻滯的前瞻性病例分析顯示：確診術后神經癥狀后,其發生因素與麻醉無關的可能性是與神經阻滯麻醉有關的9倍多。從另首先來說,骨科和麻醉文獻中記載,不管有無聯合區域阻滯，肩關節鏡術后短暫神經癥狀發生率高得驚人。在術后第一周內的PONs發生率高達16%至30%，這些病例大多數涉及輕微感覺異常和感覺遲鈍。僅僅在全麻下行全肩關節置換術時圍術期神經損傷發生率為4%，提示外科手術本身是一種固有的獨立風險因素。盡管外科技術在不停進步，但隨著時間的推移這個神經并發癥數據并沒有明顯變化。來自美國梅奧診所1993年到的最新臨床數據庫資料顯示：全麻中圍術期神經損傷率為3.7%。與此相反，接受了單次注射的肌間溝臂叢神經阻滯(ISB)的患者圍術期神經損傷率為1.7%。接受ISB的患者明顯減少了PNI的機率（比值比為0.47）。在本研究中患者的性別和手術時間的長短與PNI風險無關。超出97%的PNI患者在手術操作后的兩年半內完全或部分恢復，其中71%患者完全恢復。值得注意的是，在接受ISB的聯合麻醉患者與僅僅接受全身麻醉的患者之間，PNI的整體恢復狀況沒有差別。并非全部手術的PNI發病率相似，除了外周神經阻滯和區域麻醉的影響外，這種神經損傷率的差別可能是由于不同手術的特定風險所致。同一醫院的三類病種數據庫資料顯示PNI的發生率分別為：全肩關節置換術后2.2%，全膝關節置換術后0.79%，及全髖關節置換術后0.72%(如圖)。下列多個手術操作后的神經損傷發生率：肩關節鏡術：無論與否有外周神經區域阻滯，術后7天：16%~30%全肩關節置換術：2.2%單次注射的肌間溝臂叢神經阻滯：1.7%全膝關節置換術：0.79%全髖關節置換術：0.72%出院時超聲引導下的腋神經阻滯：0.0037%.在上述手術中，區域麻醉并非造成PNI的獨立危險因素；事實上，在全肩關節置換術中，采用區域麻醉反而減少了PNI的風險。減少醫療訴訟風險的方略：在準備做神經阻滯之前，特別是對既往有神經損傷的病人，我建議重點采集患者即將接受神經阻滯肢體的既往史和現病史，擬定該患肢與否存在感覺異常、感覺遲鈍、或者疼痛。這也將有助于進行一種快速、有針對性的感覺和運動神經功效檢查。許多患者既往即存在病變；不幸的是，直到術后我們才開始留心和意識到這些病變的存在。在阻滯過程中應慎用鎮靜劑，以防局麻藥注射期間掩蓋了感覺異常、感覺遲鈍、或疼痛癥狀。參考美國區域麻醉和疼痛醫學會（ASRA）對于區域麻醉并發癥的實踐指南14。需要注意的是，醫療事故原告律師最愛采用的方略就是認為患者在收到任何劑量的鎮靜劑后，將不太可能在局麻藥注射時主訴疼痛或感覺異常15。我建議在整個神經阻滯過程中，與病人保持故意義的語言交流并統計在病歷中。對于臨床監護，管理法規，計費和醫療法律來說，神經阻滯病歷統計都至關重要。美國區域麻醉和疼痛醫學會（ASRA）發表了推薦的外周神經阻滯病歷統計模板。在我審視的有潛在醫療法律糾紛危險的案例中，諸多的神經阻滯病歷統計很不完善表1是一種神經阻滯統計的例子。這個問題能夠通過引進電子麻醉病歷予以糾正，這能夠讓你創立任何一種神經阻滯統計的模板，從而統計每一種神經阻滯特定的的具體信息。表1.神經阻滯的表格模板一種阻滯模板的例子應當涉及下列項目：?阻滯之前重點的神經系統檢查?術前暫停（患者和阻滯位置的識別和鑒定，知情同意書確實認）?阻滯期間患者的意識水平?皮膚的消毒，鋪巾，所采用的穿刺針類型，在注射前距離目的的深度。如果是留置導管，標記距離皮膚的置管深度?超聲和/或神經刺激儀，以及最小閾值電流?有無感覺異?；蛱弁?。如果存在感覺異常，有無立刻消失？?注射阻力存在與否。與否監測壓力？如果存在阻力，與否重新定位穿刺針？?回抽與否有血?局部麻醉劑的濃度和劑量?輔助藥（神經周邊注射，靜脈注射，肌肉注射），涉及總劑量和無防腐劑的闡明文獻?阻滯的成功（完全，部分，還沒有評定，失?。?補充阻滯（是或否）?注射前后的超聲圖像截圖和儲存PNB的病人出院回家時，應收到一份有關如何照顧無知覺的肢體和如何防止損傷的書面闡明。采用單次注射神經阻滯的患者次日應接受電話回訪：阻滯與否完全恢復？如果癥狀持續存在，持續回訪并統計直到癥狀消失。任何存在持續性運動無力超出正常預期恢復時間的患者,應立刻去診所接受檢查，如有可能，進行神經內科會診。在解決短期間隔內(例如3個月或更短)需再次行外科手術和神經阻滯的患者時，應特別警惕。初次神經損傷可能以亞臨床癥狀存在，當二次損傷（無論是在遠端或近端），未必與你的神經阻滯有關，但可能引發術后臨床體現。這種現象被稱為神經損傷的雙重卡壓理論。我們如何做才干防止神經損傷？超聲引導下的神經阻滯技術含有許多優點，涉及操作時間縮短，阻滯起效加緊，減少了藥品用量，減少了血管穿刺的次數，最新的研究還證明局麻藥全身中毒的發生率減少（相對風險減少了65％）。即使超聲引導下的神經阻滯技術有上述許多優點，但并沒有充足的證據證明該技術能減少神經系統并發癥的發生率。同理，亦沒有證據表明神經刺激儀技術較尋找異感技術的神經系統并發癥的發生率低。許多文獻質疑神經刺激技術的敏感性和特異性。研究表明，在鎖骨上及腋路臂叢神經阻滯時，超聲觀察到神經內注射（定義為神經直徑的橫截面擴張，但不一定在束內）頻繁發生，但不一定造成神經損傷。在沒有神經并發癥的2個系列案例報告中，即使經驗豐富的區域麻醉醫師在超聲引導下進行神經阻滯（不存在異感）時，在上下肢阻滯中也會有約17％神經內注射意外發生（定義為神經直徑的橫截面擴張）。有關神經內注射的爭論從未停止過：例如神經內注射與否可防止，這些注射是在神經外膜下或神經外膜以外結締組織構成的包膜下（即神經旁膜下列），他們與否不可避免地造成傷害。由于現在超聲探頭技術的分辨率有限，以及很難保持阻滯針尖總是在超聲束平面中的事實，因此很難區別筋膜下、神經外膜下或神經束內注射。即使阻滯過程順利，未出現疼痛或感覺異常，但回想了肌間溝臂叢神經阻滯中顯示神經內注射的HYPERLINK視頻片段后，即使訓練非常有素的區域麻醉專家事后也會意識到他們可能造成了PNI?，F在對肌間溝臂叢神經阻滯的觀點是局麻藥應打在遠離神經，而不是圍繞神經的位置。我們應當考慮保持有效的阻滯效果時，離神經叢最大有效距離的思路，采用神經叢旁注射法而不是神經叢內注射法。一種保守的局麻技術是以水分離的辦法進針，并聯合神經刺激器（無數據支持）和使用較低劑量和體積的麻醉藥。注射僅僅0.5毫升的實驗劑量局麻藥，通過觀察超聲下增大的神經內直徑，是證明穿刺針與否在神經內的敏感指標。因此操作者在注射剩余劑量的局麻藥之前，有機會拔出或者調節針頭到神經外的位置。注射壓力監測是一種新辦法。近來有研究顯示，當啟動壓不不大于15磅/英寸時，其檢測針與臂叢根部神經接觸的敏感性可達成97％?，F在，注射壓力監測的重要價值可能在于它的陰性預測值：在注射前，低的啟動壓力作為排除針與神經在神經外膜或者神經外膜下接觸，這種接觸可能在注射之前造成神經損傷。即使留置導管比單次注射似乎更容易造成神經損傷，但多個大系列、案例研究和薈萃分析成果均顯示狀況并非如此。使用輔助藥是為了提高阻滯的質量、持續時間或安全性。有了PNB導管持續輸注，可能除了繼發阻滯失敗后再次經導管注射和用腎上腺素作為血管內注射的標記之外，使用輔助藥沒有任何其它適應癥。對于非β受體阻斷的患者，濃度為1：00至1：400000的腎上腺素可用于血管內注射的標記，以防注入全劑量的麻藥以及局麻藥所致的全身毒性（LAST）。含腎上腺素的溶液通過收縮血管和減少局部藥品吸取，以減少全身局麻藥的濃度，并因此延長局麻藥的作用時間，特別是對中檔時效的局麻藥如甲哌卡因和利多卡因效果更明顯。有趣的是，在證明超聲能使局麻藥全身毒性減少的研究中，大多數患者并沒有注射含腎上腺素的局麻藥。令人擔憂的是，當含有腎上腺素的局麻藥用于糖尿病動物模型時，能造成神經毒性的增加。糖尿病病例組的患者在使用含有腎上腺素的局麻藥時也體現出阻滯持續時間的過分延長。因此，對于糖尿病患者來說，特別是阻滯如坐骨神經之類的粗大神經時，保守的阻滯辦法可能是避免聯合使用腎上腺素。為了避免持續置管，其它慣用的增強阻滯效果和延長阻滯時間的輔助藥涉及丁丙諾啡、可樂定、右美托咪啶和地塞米松。這些藥品都是超闡明書指征使用。當評定輔助藥時，區別其影響是對全身還是對神經周邊的，以及評定潛在的神經周邊毒性非常重要。當使用不含防腐劑的正常臨床劑量時，丁丙諾啡，可樂定，及右美托咪都能直接作用于神經周邊而不產生神經毒性，且有證據表明他們能延長PNBs的作用時間。在神經損傷的動物模型中，右美托咪啶甚至含有神經保護作用。研究表明，在神經周邊予以8至10mg地塞米松，能使得羅哌卡因在上下肢阻滯的持續時間延長1.9倍，致使地塞米松成為一種日益流行的輔助藥。然而，除了神經周邊給藥，全身性用藥（靜脈或肌內）亦能產生這樣的效果。布比卡因脂質體（Pacira醫藥公司的Exparel）是布比卡因的緩釋形式，已被同意用于手術切口部位直接的局部浸潤鎮痛。即使沒有同意用于神經周邊浸潤，但有報道醫師超闡明書使用布比卡因脂質體進行神經周邊浸潤和腹橫肌平面（TAP）阻滯。神經損傷的機制：為了從概念上更加清晰,在分析區域麻醉后神經損傷的因素時,應將其分為:病人本身的狀況,外科手術類別,以及何種神經阻滯操作。我們見到的大多數PNI的病例,都存在多因素的病因，并且難以通過構成因素來分辨各因素對整體損傷影響的大小。一種重點學術醫療中心,對期間接受麻醉的380，680例患者進行了術后神經損傷的觀察數據研究。在此大數據研究中，作者指出，周邊神經阻滯并非術后神經損傷的獨立預測因子。但是，如患者伴有糖尿病,高血壓,有吸煙史，或經骨科手術、神經外科手術、心臟手術和普外科手術,

神經損傷的風險就會明顯增加。造成神經損傷的因素可分類為牽拉、擠壓、局部缺血、代謝性或毒性化學性損傷、炎癥（Parsonage-Turner綜合征），和創傷（鈍挫傷或撕裂傷）。臂叢神經阻滯操作中，與穿刺針有關的鈍挫傷或撕裂傷可能是造成神經損傷的機制。另外,神經內或神經外血腫產生的擠壓和局部缺血亦會是造成神經損傷的可能因素。肩關節鏡手術有其固有的神經損傷風險，與麻醉技術無關.這些風險往往是由于手術時肩關節的外展體位造成臂叢神經的牽拉。另外，沖洗液外滲可引發組織水腫從而擠壓臂叢和周邊神經。關節鏡的端口也可引發神經損傷，特別是神經分布存在解剖變異時。神經損傷的Seddon分類(表2)將周邊神經損傷分為3個等級，為描述神經損傷的嚴重程度和預后提供了一種有用的臨床模版。表2.神經損傷的Sedden分類●神經功效性麻痹?最常見和最輕微的損傷，其預后最佳。?損傷僅限于單個軸索的髓鞘破壞。神經傳導減慢或完全阻斷取決于髓鞘損傷的程度。?損傷普通是由于神經擠壓和牽拉造成的。由于患者的體位或止血帶有關的擠壓、牽拉和缺血所引發。?如果軸索完好無損且保存其持續性，神經普通能在數天至數周內通過髓鞘再生恢復到正常功效從而完全愈合。

●軸索斷裂?較嚴重的構造損傷.損傷了由神經內膜管保護的軸索和髓鞘。?由于保存了神經內膜，神經束膜和外膜結締組織成的高速通路，受損的神經還含有自我再生的潛力。盡管在某些狀況下，恢復并不是完全的。

●神經斷裂?最嚴重的損傷類型，其涉及神經和結締組織層的完全橫裂。?通過神經轉移或神經移植的修復手術能夠完全或部分恢復神經功效，但其成果變數很大。診療和治療：立刻檢查病人并統計損傷，然后排除諸如血腫或其它占位性病變引發的壓迫和缺血等可治性病因，非常重要?？赏ㄟ^體格檢查的觸診，或經由如超聲或磁共振成像/磁共振神經成像（MRI/MRN）等影像學辦法來完畢。單純的感覺障礙能夠采用保守治療和觀察，但任何的運動乏力提示嚴重的神經損傷，需立刻進行神經科會診。這種病情的檢查應涉及電診療法研究（EDX)里的神經傳導研究（NCS;運動和感覺）和針電極肌電圖（EMG）。電診療法研究、肌電圖和神經傳導研究都有助于提供神經損傷的位置、時限和嚴重程度以及復蘇早期跡象等線索。即使這些辦法有助于解釋臨床體現，但它們并不能分辨損傷的因素。普通建議在確診神經損傷后3?4周進行NCS研究，由于大多神經損傷會自行緩和.

但在嚴重損傷的狀況下，更適合進行早期的基線研究。若存在現有的未被發現的陳舊性損傷，肌電圖能顯示出涉及增加的插入電位，纖顫電位，和尖波等慢性神經蛻變的跡象。EDX研究應當在損傷后1個月復查.如果損傷尚未見明顯改善，則應每3個月復查一次以監測恢復狀況。研究證明沒有任何藥品治療能增強神經的再生能力，因此治療方案僅限于維持肌肉體積和防止肌肉屈曲攣縮的物理療法，并聯合神經性藥品和非嗎啡類止痛藥的鎮痛治療。如果損傷后6至9個月，運動功效沒有明顯地改善，應考慮神經轉移或移植重建神經.否則，肌纖維和神經肌肉接頭將出現不可逆地纖維化而造成功效難以恢復。若移植的神經不能再支配受影響的肌肉，剩余的唯一能選擇的方案就是通過手術移植另一種有活力肌肉的肌腱以恢復功效。盡管超出了本文的范疇，但某些概念仍需要闡明。普通狀況下，脫髓鞘損傷是通過NCS體現出的運動和感覺刺激-興奮期的延遲,這一典型特性來確診的。針電極肌電圖檢查將通過缺少增加的插入電位和自發性活動，以及缺少纖顫電位來證明脫髓鞘損傷。全部這些針電極肌電圖成果都是神經軸索損傷的標志。軸突損傷其它的特性尚有NCS中正常的潛伏期卻明顯減少的電位的振幅。NCS能夠定位傳導阻滯的部位，從而確認該PNI病變與否發生在做PNB的位置。然而，當手術切口部位和麻醉神經阻滯部位或止血帶的位置非?？拷鼤r，NCS不一定總是能夠區別出損傷因素終究是與神經阻滯還是與外科手術有關。普通而言，在臂叢或腰叢水平實施阻滯時，有關的神經損傷更可能由于神經根的重疊支配而涉及多個神經分布區域。然而，非麻醉有關的炎癥性神經病理,如神經痛性肌萎縮（Parsonage-Turner綜合征），以及臂叢或腰叢牽拉性損傷,也可能有非常相似的臨床體現。與此相反，外科手術引發的損傷或體位壓迫造成的損傷會體現為單神經病變，或者集中或靠近手術部位的多個神經創傷引發的多因素的單一神經的病變。結論：神經阻滯后造成嚴重和永久性的外周神經損傷(PNI)罕見.大部分PNI不一定與外周神經阻滯(PNB)有關,而是由多因素所造成的。然而，短期的輕微損傷可能比我們想象的更為常見。在知情同意的過程中告知患者有關潛在的神經損傷的風險，并在病歷中謹慎地統計阻滯過程,至關重要。即使是有最佳專業訓練的醫生使用最佳的辦法,對阻滯后和手術后的神經損傷既不能完全預測也不能完全防止。EDX研究可能有助于擬定神經損傷的位置，評價損傷的嚴重程度，明確與否存在以前未確診的損傷，評定損傷的時程和功效恢復的可能性。要明白,EDX和MRI/MRN對擬定神經損傷病因的局限性也是很重要的。知情同意書和醫療忽失(醫療事故)盡管麻醉醫師可能會急于宣傳周邊神經阻滯（PNBs）的好處，但是我們多數人都在對病人知情方面做的不夠好,即對病人公開這些操作潛在的危險性討論局限性。一份對教學醫院區域麻醉醫師的調查顯示，大部分的受訪者只闡明了淤血、疼痛、諸如感覺異常和感覺遲鈍等輕微臨時性的神經癥狀等較小的風險，幾乎40％受訪者沒有透露局麻藥全身毒性的風險（如癲癇發作和心臟驟停），或長久的和致殘性的神經損傷。與此同時，近期一種觀察周邊神經阻滯后病人滿意度的國際調查表明,90％的受訪者對有關神經阻滯的信息，以及與麻醉醫師的互動,表達滿意或完全滿意。在討論PNB操作時，鑒于阻滯的好處是短期的（例如，減少疼痛和惡心以及提前出院），而并無長久的益處如功效改善，因此采用與患者共同決策的討論辦法是一種好主意。★操作的知情同意書涉及4個方面：1.自愿的狀態2.決策的資格和能力3.闡明有關操作的有關信息以及風險4.患者