心力衰竭診療規(guī)范心力衰竭(簡趁心衰)是由于任何心臟構(gòu)造或者功效異常造成心室充盈或者射血能力受損的肺淤血和外周水腫)。心衰為多個心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一。根據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF減少的心衰(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction，HF-rEF),LVEF中間值的心衰(heartfailurewithmid-rangeejectionfraction,HFmrEF)和LVEF保存的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfractionHFpEF1)。LVEF是心衰患者分類的重要指標，也與預后及治療反映有關。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變造成的新發(fā)心衰。表表1HFpEF、HFmrEF和HFrEF的定義心衰類型HFrEF癥狀±體征a--a．有關的構(gòu)造性心臟病(LVH和/或者LAE)b．舒張功效不全a．心衰早期(特別是HFpEF)和用利尿治療的患者可能沒有體征；HFpEF征a1.利鈉肽水平升高b2.最少符合下列一條附a．有關的構(gòu)造性心臟病(LVH和/或者LAE)b．舒張功效不全HFmrETa1.利鈉肽水平升高b2.最少符合下列一條附一、臨床狀況評定(一)判斷心臟病的性質(zhì)及程度1．病史、癥狀及體征：具體的病史采集及體格檢查可提供多個心臟疾病的病因線索。接診時要評定容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質(zhì)量，估測頸靜脈壓，理解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸艱難以及端坐呼吸。(1)二維超聲心動圖及多普勒超聲：可用于：①診療心包、心肌或者心瓣膜疾病。②定量評價治療效果提供客觀指標。LVEF可反映左心室功效，初始評定心衰或者有可疑心衰癥狀患者均應測量，如臨床狀況發(fā)生變化或者評定治療效果、考慮器械治療時，應重復測量。不推薦肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功效等(I進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診療性檢查。測定：可用于因呼吸閑難而疑為心衰患者的診療和鑒別診療，BNP<35ng/L，NT-proBNP<125ng/L時不支持慢性心衰診療，利鈉肽可用來評定慢性心衰的嚴重程度和預后。②心肌損傷標志物：心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診療原發(fā)病如AMI，也能夠?qū)π乃セ颊咦鬟M一步的危（wei）險分層。③其它生物學標志物：纖維化、炎癥、氧化應激、神經(jīng)激素紊亂及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指標在慢性心衰的危（wei）險分層中可能提供額外信息。CMR檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運動精確性和可重復性較好。經(jīng)超聲心動圖檢查不能做R室造影及核素心肌灌注和(或者)代謝顯像：前者可精確測定左心室容量、LVEF及室壁運動。后者可診療心肌缺血和心肌存活狀況，并對鑒別擴張型心肌病或者缺血性心肌病有一定匡助。(4)負荷超聲心動圖：運動或者藥品負荷實驗可檢出與否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并擬定心肌與否存活。對于疑為HF—PEF、靜息舒張功效參數(shù)無法作結(jié)論的患者，也可采，EH舒張性心功效負荷實驗，有一定輔助診療價值。(5)經(jīng)食管超聲心動圖：合用于經(jīng)胸超聲窗癥性或者浸潤性病變。的程度1，NYHA心功效分級(表2)：心衰癥狀嚴重程度與心室功效的有關性較差，但與生存率明確有關，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風險。分級癥狀Ⅰ活動不受限。日常體力活動不引發(fā)明顯的氣促、疲倦或者心悸Ⅱ活動輕度受限。歇息時無癥狀，日常活動可引發(fā)明顯的氣促、疲倦或者心悸Ⅲ活動明顯受限。歇息時可無癥狀，輕于日常活動即引發(fā)明顯氣促、疲倦或者心悸靜脈給藥，可在室內(nèi)或者床邊活動者為Ⅳa級,不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級(三)判斷液體潴留及其嚴重程度征兆涉及頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血(肺部啰音、肝臟腫大)，以及水腫以下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水，也可結(jié)合CVP、床旁超聲等血流動力學監(jiān)測手段來協(xié)助評定容量狀況。(四)其它生理功效評價1．有創(chuàng)性血液動力學檢查：重要用于嚴重威脅生命，對治療反映差的泵衰竭患者，或者需對呼吸艱難和低血壓休克作鑒別診療的患者。2．心臟不同時檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導異常，造成房室、室間和(或者)室內(nèi)運動不同步，心臟不同時可嚴重影響左心室收縮功效。普通用超聲心動圖來判斷心臟不同時。二、心衰治療評定(一)治療效果的評定I．NYHA心功效分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。n4．利鈉肽測定：動態(tài)測定能否用來指導心衰治療，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或者因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。一、普通治療癥(血鈉<130mmol/L)患者液體<2L/d。嚴重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d;4.宜低脂飲食，息和適度運動。6.綜合性情感干預涉及心理疏導可改善心功效，必要時酌情應用抗焦慮或者抗二、藥品治療1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)如果沒有禁忌證或者不能耐受，均推薦使用。為了達成RAAS的充足克制，ACEI應上調(diào)到最大可耐受的劑量。有證據(jù)表明，在臨床實踐中，大多數(shù)患者用ACEI未達原則劑量。ACEI還被推薦治療無癥狀的左室收縮功效不全，以減少心衰發(fā)生、心衰住院和死亡的風險縮壓<90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。3)。滴定劑量及過程需個體化。調(diào)節(jié)到適宜劑量應平生維持使用，避免驀地撤藥。應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功效，如果肌酐增高>30％，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。起始劑量卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利6.25mg,3次/d2.5mg,2次/d5mg,1次/d5mg,1次/d50mg,3次/d10mg,2次/d20-30mg,1次/d20-30mg,1次/d培哚普利雷米普利2mg,1次/d2.5mg,1次/d2.5mg,1次/d4-8mg,1次/d10mg,1次/d10-20mg,1次/d2.利尿劑利尿劑通過克制腎小管特定部位鈉或者氯的重吸取，消除心衰時的水鈉潴留在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可減少頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功效和足造成液體潴留，會減少對ACEI的反映，增加使用β受體阻滯劑的風險。另首先，不恰風險。上述均充足闡明，恰當使用利尿劑是多個有效治療心衰方法的基礎。適應證：有液體潴留證據(jù)的全部心衰患者均應賦予利尿劑。應用辦法：從小劑量開始，逐步增加劑量直至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.5~1.0kg為宜。一旦癥狀緩和、病情控制，即以最小有效劑量長久維持，并根據(jù)液體潴留的狀況隨時調(diào)節(jié)劑量(表4)。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)節(jié)利尿劑劑量的指標。藥品起始劑量每天最大劑量每天慣用劑量襻利尿劑20-40mg,1次/d20-16020-80mg布美他尼0.5-1.0mg,1次/d6-8mg托拉塞米10mg,1次/dmg噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪12.5-25.0mg25-50mg美托拉宗2.5mg,1次/dmg,2.5-10mg,1次/d2.5mg,1次/dg2.5-5mg,1次/d保鉀利尿劑阿米洛利2.5mgb/5mgc1次/dg5-10mgb/10-20mgc氨苯喋啶25mgb/50mgc1次/d00mg100mgb/200mgc托伐普坦7.5-15.0mg,1次/d60mg7.5-30.0mg注：a吲達帕胺是非噻嗪類磺胺類藥品;b與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑(ACEI)或者血管緊張素受體拈抗劑(ARB)合用時的劑量;c不與ACEI或者ARB合用時的劑量3.β受體阻滯劑受體阻滯劑可減少死亡率和發(fā)病率。LVEF衰患者，無論有無MI，均可應用。有癥狀或者曾經(jīng)有癥狀的NYHAⅡ~Ⅲ級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須平生應用，表5慣用β受體阻滯劑及劑量起始劑量卡維地洛虎魄酸美托洛爾奈必洛爾反映消失。起始治療時如引發(fā)液體潴留，應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。心動過緩和房室傳導阻滯：如心率低于55次/min，或者伴有眩暈等癥狀，或者出現(xiàn)二度或者三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。4.醛固酮受體拮抗劑可克制醛同酮的有害作用，對心衰患者有益。AMILVEF或者既往有糖尿病史者。應用辦法：從小劑量起始，逐步加量，特別螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量12.5mg、1次/d，目的劑量25~50mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10~20mg、1次/d，.ARB和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者。具體起始劑量及最大劑量見表6。表6慣用ARB藥品及劑量起始劑量坎地沙坦4mg,qd32mgqd纈沙坦20-40mg,qd.80-160mgqd氯沙坦25mg,qd100-150mgqd厄貝沙坦75mgqd300mgqd替米沙坦40mgqd80mgqd奧美沙坦20-40mgqd6.If-通道克制劑治療后，患者仍有癥狀，LVEF≤35%、竇性心率≥70次/分，應考慮使用伊伐布雷定減少心衰住院與心血管死亡風險。7.地高辛適應癥：對于用了ACEI、β受體阻滯劑和ARB治療，仍有癥狀的竇性心律患者能夠快速心室率，劑量可增加至0.375~0.50mg／d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反映及藥品一、診療HF-pEF診療應充足考慮下列兩方面的狀況：1．重要臨床體現(xiàn)：①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正常或者輕度下降(≥50％)，且左心室不大；③有有關構(gòu)造性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴大)和(或者)舒張功效不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。2.應符合本病的流行病學特性：大多為老年患者、女性，心衰的病由于高血壓或者既往有長久高血壓史，部份患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等治療。rEFLVEFHFrEF二、治療要點2，應用利尿劑：消除液體潴留和水腫十分重要，可緩和肺淤血，改善心功效。但不適宜過分利尿，以免前負荷過分減少而致低血壓。3．控制和治療其它基礎疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率，可使用β受體阻滯劑或者非二氫吡吡啶類CCB(地爾硫卓或者維拉帕米)。如有可能，轉(zhuǎn)復并維持竇性心律，對患者有益。主動治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥4．血運重建治療：由于心肌缺血能夠傷害心室的舒張功效，冠心病患者如有癥狀或者證實存在心肌缺血，應作冠狀動脈血運重建術。一、定義收縮力明顯減少、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力驀地升高、周邊循環(huán)性心衰的常見病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌壞表7急性心力衰竭的誘發(fā)因素快速型心律失常(如心房顫動，室性心動過速)。感染(如肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥)。有毒物質(zhì)(酒精、毒品)。藥品(如NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、負性肌力藥、心臟毒性化療藥品)。慢性阻塞性肺病加重。手術和圍術期并發(fā)癥。交感神經(jīng)活性增強，應激性心肌病。代謝/激素紊亂(如甲狀腺功效障礙、糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺功效不全、妊娠和圍產(chǎn)期有關異常。急性機械因素：ACS并發(fā)的心肌破裂(游離壁破裂、室間隔缺損、急性二尖瓣反流)、胸部外傷或者心臟介入治療、繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的急性自體或者假體瓣膜關閉不全、主動脈夾層或者血栓形成。二、臨床體現(xiàn)二、臨床體現(xiàn)急性心衰發(fā)作快速，能夠在幾分鐘到幾小時(如AMI引發(fā)的急性心衰)，或者數(shù)天至數(shù)周內(nèi)可出現(xiàn)。三、急性左心衰竭嚴重程度分級1.臨床分類可根據(jù)體格檢查，臨床分類可根據(jù)體格檢查，方便檢出充血的臨床癥狀/體“冷”，沒有為“溫”)(圖1)。充血(-)低灌注(-)充血(+)外周水腫(雙側(cè))干溫濕溫低低灌注(+)干冷濕冷2.AMI并發(fā)心衰的患者，可根據(jù)Killip分級：Ⅰ級：沒有心衰的臨床征兆；Ⅱ級：肺底有啰音和第三心音奔馬律；Ⅲ級：有明顯的急性肺水腫；Ⅳ級：心源性休克，低血壓 (SBP<90mmHg)和外周血管收縮的體現(xiàn)如尿少、發(fā)紺和出汗。b．X線胸片，以評定肺充血的征兆和檢出可引發(fā)或者參預患者癥狀的其它心臟或者非心臟c．血液的以下實驗室評定：心臟肌鈣蛋白、BUN(或者尿素氮)、電解質(zhì)(鈉、鉀)葡萄糖、全血細胞計數(shù)、肝功效實驗和促甲狀腺素。e.血液動力學監(jiān):合用于血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重且治療效果不抱負的患者，如伴肺水腫(或者)心原性休克患者。重要辦法：(1)右心導管：合用于：①患者存在呼吸窘迫脈血樣標本檢查。(3)肺動脈插管不常規(guī)應用。衰竭)，并進行初始病人管理(圖2)。－高危患者(即有持續(xù)、嚴重呼吸艱難、血流動力學不穩(wěn)定、重復心律失常、合并ACS－需要插管(或者已經(jīng)插管)－低灌注的體征/癥狀―氧飽和度(SpO2)<90%，(盡管已補氧)－動用了輔助呼吸肌，呼吸頻率>25/min五、治療a.體位：靜息時明顯呼吸艱難者應半臥位或者端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，減少心b．吸氧：合用于低氧血癥和呼吸艱難明顯，特別指端血氧飽和度<90％的患者。2.藥品治療a.利尿劑對于所用因液體負荷過重而入院的AHF患者，推薦靜脈用袢利尿劑，以改善癥狀。在靜脈內(nèi)使用利尿劑期間，推薦定時監(jiān)測癥狀、尿量、腎功效和電解質(zhì)。對于新發(fā)AHF患者，或者沒有接受口服利尿劑的慢性失代償性心衰患者，推薦的初始劑量應為呋塞米(或者同等量)20–40mg靜脈注射；對于長久用利尿劑治療的患者，初始劑量24h不超出160mg。對于難治性水腫或者癥狀緩和不明顯的患者，能夠考慮袢利尿劑與噻嗪型利尿劑或者螺內(nèi)酯聯(lián)合使用。b.血管擴張劑對于收縮壓>90mmHg(和無癥狀性低血壓)的AHF患者，為緩和癥狀，應當考慮靜脈用血管擴張劑。在靜脈用血管擴張劑期間，應親密監(jiān)測癥狀和血壓。對于高血壓性AHF患者，應當考慮靜脈用血管擴張劑作為初始治療，以改善癥狀和減輕充血。C.正性肌力藥：多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III(PDEIII)克制劑對于盡管充盈壓足夠，仍有低血壓(SBP<90mmHg)和/或者有低血壓體征/癥狀的患者，如果認為是β受體阻滯劑引發(fā)的低血壓和隨即的低灌注，能夠考慮靜脈內(nèi)輸入左西孟旦或者PDEIII克制劑，以逆轉(zhuǎn)β受體阻滯劑的作用。如果患者不是癥狀性低血壓或者低灌注，不推薦用正性肌力藥，由于存在安全性顧慮。d.升壓藥素)，以升高血壓和增加重要器官的灌注。當用正性肌力藥和升壓藥時，推薦監(jiān)測ECG和血壓，由于它們可引發(fā)心律失常、心肌缺血，而在用左西孟旦和PDEIII克制劑的狀況下還引發(fā)低血壓。對這樣的狀況，可考慮動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。表8用于治療急性心衰的正性肌力藥和/或者升壓藥血管擴張血管擴張劑多巴酚丁胺a米力農(nóng)b依諾昔酮a去甲腎上腺素腎上腺素無b對急性惡化性缺血心衰不推薦。c對低血壓患不推薦推注。輸注速度2–20μg/kg/min(β受體+)3–5μg/kg/min;正性肌力(β受體+)gkgmin+)推無無e.血栓栓塞防止對于還沒有抗凝且沒有抗凝禁忌證的患者，推薦血栓