內(nèi)三科護(hù)理查房

肝硬化的護(hù)理2021/5/91查房目的1.復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)2.理論結(jié)合實(shí)踐，把握護(hù)理重點(diǎn)，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)2021/5/92

病人基本資料

姓名：張德蘋性別：女年齡：57歲住院號(hào)：407501床號(hào)：35床職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚籍貫：四川綿竹入院日期：2015年4月22日

肝硬化2021/5/93簡要病史主訴：腹脹、雙下肢水腫10余天。現(xiàn)病史：入院前10天，患者無明確誘因出現(xiàn)腹脹，脹痛不適，雙下肢水腫，尿量減少，感乏力，怕冷，偶反酸噯氣，無發(fā)熱、無腹瀉、無嘔血黑便、無腰痛、無關(guān)節(jié)痛等，在德陽市人民醫(yī)院住院，診斷：血吸蟲病肝硬化失代償期，腹腔積液，結(jié)石性膽囊炎，雙下肢水腫待診，尿蛋白待診，高尿酸血癥。經(jīng)利尿?qū)ΠY等治療好轉(zhuǎn)出院，但仍感腹脹痛不適，尿量約800ml/日，雙下肢水腫，伴咳嗽，咯白色粘痰，痰多，易咯出，痰中有少許鮮血，無氣緊，無發(fā)熱、無潮熱、盜汗，無胸痛、無惡心嘔吐、無腹瀉、無嘔血黑便、無腰痛，在當(dāng)?shù)胤帲ú辉敚┬Р睿袢諄碓簽檫M(jìn)一步治療收入院。病后，食欲差，無明顯消瘦。既往史

：既往有骨質(zhì)增生及膽囊結(jié)石病史；否認(rèn)傳染病史；按計(jì)劃預(yù)防接種；否認(rèn)藥物食物過敏史；否認(rèn)外傷史；行子宮肌瘤切除術(shù)。否認(rèn)輸血史。肝硬化2021/5/94入院時(shí)查體

T：36.0℃P：109次/分R：20次/分BP：109/84mmHg，神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。心界不大，心率109次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。胸廓正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及少許濕鳴，無胸膜摩擦音。腹部外形平坦，腹部無肌緊張，中上腹壓痛，無反跳痛。未捫及腹部包塊。肝臟未觸及。腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。雙下肢病理征陰性，雙下肢水腫。肝硬化2021/5/95

時(shí)間

檢查項(xiàng)目4-224-254-27參考范圍白細(xì)胞5.81*10^9/L6.52*10^9/L5.27*10^9/L4.00~10.00*10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.95*10^12/L3.89*10^12/L3.98*10^12/L3.50~5.50*10^12/L血紅蛋白94.00↓g/L93.00↓g/L94.00↓g/L110.00~160.00g/L血小板計(jì)數(shù)175*10^9/L183*10^9/L187*10^9/L100~300*10^9/L輔助檢查：血常規(guī)2021/5/96血氨時(shí)間血氨值單位參考區(qū)間4-22118.9↑umol/L10.0~47.04-25116.2↑4-27124.2↑2021/5/97肝功能

時(shí)

間

檢查項(xiàng)目4-234-27參考值谷丙轉(zhuǎn)氨酶30320-40U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶3748↑0--40U/L總膽紅素41↑36.5↑0-30umol/L直接膽紅素15.5↑13.8↑0.0-10.0umol/L

白蛋白30.3↓33.8↓34-50g/L白球比0.8↓0.9↓1.2-2.32021/5/98輔助檢查

檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果參考值乙肝表面抗原(HBSAg-ELISA)陰性

陰性乙肝表面抗體（HBSAb-ELISA）陰性陰性乙肝E抗原(HBeAg-ELISA)陰性陰性乙肝E抗體(HBeAb-ELISA)陰性

陰性乙肝核心抗體(HBcAb-ELISA)陰性

陰性艾滋病抗體(Anti-HIV-ELISA)陰性陰性丙肝抗體(Anti-HCV-ELISA)陰性陰性梅毒螺旋體抗體（Anti-TP-ELISA)陰性

陰性梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)陰性陰性2021/5/99輔助檢查4月23日腹部CT超示：①肝大，脂肪肝。②盆、腹腔多量積液。③掃及右側(cè)斜裂及左側(cè)胸腔少量積液；左肺下少許炎變。4月23日胸部X線超示：①雙肺慢性支氣管炎，肺氣腫改變，伴雙肺下野炎癥。②心影增大。③雙側(cè)胸膜炎改變。肝硬化2021/5/910初步診斷1、血吸蟲病肝硬化失代償期，腹腔積液2、結(jié)石性膽囊炎3、雙下肢水腫待診4、尿蛋白待診5、肺炎6、胃炎2021/5/911治療經(jīng)過醫(yī)囑予I級(jí)護(hù)理，病重。軟食，氧氣吸入prn，監(jiān)測(cè)血壓qd。派拉西林舒巴坦3.375g靜滴bid抗炎，泮托拉唑40mg靜滴bid抑酸。螺內(nèi)酯40mg口服bid,呋塞米片40mg口服利尿消腫等治療,記錄24小時(shí)出入量。現(xiàn)經(jīng)治療有7天時(shí)間。肝硬化2021/5/912護(hù)理查體患者神志清楚，精神略差，呼吸平穩(wěn)，測(cè)T36.0℃，P109次/分，R20次/分，Bp109/84mmHg。慢性面容，皮膚鞏膜黃染。腹部外形平坦，腹軟，無肌緊張，中上腹壓痛，無反跳痛。雙下肢中度水腫。2021/5/9132021/5/914肝硬化是一種有不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病例特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，致使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，加重肝細(xì)胞營養(yǎng)障礙。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化定義2021/5/915肝硬化2021/5/916肝硬化2021/5/917肝硬化病因病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病2021/5/918臨床表現(xiàn)

Clinicalpresentation

一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。2021/5/919一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正常或輕度異常2021/5/920二、失代償期：

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。

2021/5/9212.

消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。原因：門V高壓胃腸道瘀血水腫；消化吸收障礙；腸道菌群失調(diào)；半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、

重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。2021/5/9223、出血、貧血出血：凝血因子減少；脾功能亢進(jìn)；毛吸血管脆性增加有關(guān)貧血：營養(yǎng)不良；腸道吸收障礙；胃腸失血；脾功能亢進(jìn)有關(guān)2021/5/9234、內(nèi)分泌紊亂雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少醛固酮和抗利尿激素增多2021/5/924

(二)門靜脈高壓

門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水

其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門V高壓癥的診斷有特征性意義2021/5/9251、脾大脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)2021/5/9262、側(cè)枝循環(huán)建立和開放

門靜脈壓力增高>200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立.

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

2021/5/927

3、腹水

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水2021/5/9282021/5/929三、并發(fā)癥2021/5/930護(hù)理診斷1、體液過多：與肝功能減退引起鈉水潴留有關(guān).2、營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān).4、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下等因素有關(guān)。5、氣體交換受損：與肺部炎癥，咳嗽頻繁有關(guān)。6、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.2021/5/931體液過多：與肝功能減退引起水鈉潴留有關(guān)護(hù)理措施：1.體位：平臥位，腹脹明顯時(shí)取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。2.避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。3.用藥護(hù)理：使用利尿劑（螺內(nèi)酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd）時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等要及時(shí)通知醫(yī)生。推注利尿劑（托拉塞米10mg）時(shí)速度宜慢。并注意觀察藥效反應(yīng)。4.病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準(zhǔn)確記錄出入量。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑或放腹水后更應(yīng)密切觀察。檢測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。2021/5/932營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)護(hù)理措施：1.給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)禁煙酒。2。限制水鈉：有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500~800mg(氯化鈉1.2~2.0g)。進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。應(yīng)向病人介紹各種食物的成分，例如高鈉食物有咸肉、醬菜罐頭等。評(píng)估病人有無不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣而加重水鈉潴留。3.肝昏迷或血氨高時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)的攝入，以植物蛋白為主，例如豆制品。遵醫(yī)囑使用降血氨藥物：門冬氨酸鳥氨酸10g靜滴qd。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)（支鏈氨基酸250ml靜滴qd）。5.飲食品種要可口并多樣化，依據(jù)病人喜好，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，促進(jìn)食欲，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質(zhì)粗干硬及辛辣煎炸等助火動(dòng)血之品。6.經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。2021/5/933活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān).護(hù)理措施：1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫、整理床單位、營造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。2.協(xié)助病人日常基本活動(dòng)。3.與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，注意循序漸進(jìn)，適應(yīng)個(gè)體活動(dòng)量，以病人耐受為主。2021/5/934有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下等因素有關(guān)。1、做好生活護(hù)理：保持床單位及衣服的清潔干燥。

2、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素2、適當(dāng)活動(dòng)，翻翻身拍拍背，防止肺部感染

3、加強(qiáng)營養(yǎng)支持2021/5/935氣體交換受損：與肺部炎癥，咳嗽頻繁有關(guān)。1、提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。2、保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑予以低流量給氧（3L/min）,指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以霧化吸入。（布地奈德1mg+沙丁胺醇10mg霧化bid）3用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給與抗生素（22/4—24/4哌拉西林他唑巴坦3.375g靜滴bid,25/4至今拉氧頭孢1.0+vitk15mg靜滴bid）；止咳、祛痰藥物（氨溴索60mg靜推bid,復(fù)方甘草口服液10ml口服tid）,掌握藥物的療效和不良反應(yīng)。2021/5/936焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。護(hù)理措施：

1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵(lì)患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進(jìn)展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，增加于病人的交談時(shí)間，一起討論其可能面對(duì)的問題，對(duì)所提疑問應(yīng)耐心給以解答，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，在交談中要防止無意間傷害病人。3.鼓勵(lì)患者講出內(nèi)心的感受和憂慮,了解不良情緒產(chǎn)生的起因。4.引導(dǎo)病人親屬從情感上多關(guān)心病人。2021/5/937潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.護(hù)理措施：1.上消化道出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間，患者要絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢、清除口腔內(nèi)積血、預(yù)防口腔感染；做好皮膚護(hù)理、保持皮膚清潔、干燥、經(jīng)常更換臥位。應(yīng)按時(shí)為患者翻身、最長不超過4小時(shí)，對(duì)大小便失禁者尤應(yīng)注意保持皮膚和床褥干燥，按摩骨突出部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)嘔血黑便時(shí)，應(yīng)禁食24-72小時(shí)，待病情穩(wěn)定。出血停止，且無嘔血癥狀可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改為低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的半流質(zhì)飲食。飲食宜少量多餐，不易過飽。2.肝性腦病是肝硬化腹水最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高。患者保持大便通暢，遵醫(yī)囑使用導(dǎo)瀉藥，如：乳果糖，開塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血氨、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。4.密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)，生命體征、和嘔吐及排泄物的情況；最好有專人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措施；做好消毒隔離制度防止交叉感染。2021/5/938健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：肝硬化為慢性過程，護(hù)士應(yīng)幫助病人和家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，分析和消除不利于個(gè)人和家庭應(yīng)對(duì)的各種因素，把治療計(jì)劃落實(shí)到日常生活中，①心理調(diào)試：病人應(yīng)十分注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，在安排好治療、身體調(diào)理的同時(shí)，勿過多考慮病情，遇事豁達(dá)開朗，樹立治病信心，保持愉快心情。②飲食調(diào)理：切實(shí)遵循飲食治療原則和計(jì)劃，禁酒。③預(yù)防感染：注意保暖和個(gè)人衛(wèi)生。2021/5/9392、休息與活動(dòng)肝硬化病人的精神、體力狀況隨病情進(jìn)展而減退，疲倦乏力，精神不振逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)衰弱而臥床不起。睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律。代償期病人無明顯的精神、體力減退，可參加輕工作，避免過度疲勞；失代償期病人以臥床休息為主，但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應(yīng)視病情適量活動(dòng)。2021/5/9403、皮膚的保護(hù)病人因皮膚干燥、水腫、黃疸時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢，以及長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。沐浴時(shí)應(yīng)注意避免水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤膚品；皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓撓，以免皮膚破損。2021/5/9414、用藥指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。例如服用利尿劑者，應(yīng)記錄尿量，如出現(xiàn)軟弱無力、心悸等癥狀時(shí)，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。定期門診隨訪。2021/5/9425、照顧者指導(dǎo)指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。細(xì)心觀察、及早識(shí)別病情變化，例如當(dāng)病人出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)癥狀時(shí)，或消化道出血等其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。2021/5/943血吸蟲性肝硬化

知識(shí)鏈接病理學(xué)和臨床表現(xiàn)

血吸蟲病的主要病理變化發(fā)生于潛伏期