第三講心律失常第三講心律失常

一、心臟的生理心臟有自律性、傳導性、應激性和收縮性等生理特點；心臟的功能受神經系統調節，也受心臟或全身病變等因素的影響。心臟是循環系統的動力，正常情況下按一定的節律跳動，持續不斷回收靜脈血，并且把血液射入動脈，流經全身，保證組織代謝的正常進行。心臟的這種生理功能是由它的生理特點所決定的。第三講心律失常

1.自律性：心臟內部存在著全身其它器官所不具備的一種自律性細胞，分布于特殊的起搏傳導系統。自律細胞不需任何外來刺激或神經刺激就能夠自動地有節律地發出一股股微小電流，刺激心肌收縮而產生跳動。這種特殊的性能即自律性。按一般學者意見，全部心肌均有應激、傳導與收縮功能，但只有特殊傳導系統才具有“自律性”。第三講心律失常正常情況下，竇房結的自律性最強，頻率最快，是心臟最高起搏點，控制著整個心臟的活動竇房結是集中在右心房上腔靜脈入口處的自律細胞形成的特殊小結。正常情況下，竇房結在起搏傳導系統中的自律性最強，頻率最快，發出的電信號，通過精細的傳導系統下傳到達心肌，從而指揮和控制著心臟有節律地夜以繼日地跳動。如果竇房結功能受到抑制，傳導系統其它部分的潛在起搏點，可發生沖動，起到代替竇房結的作用，使心臟搏動的規律（如節律、速率）發生紊亂。第三講心律失常

2.傳導性：心臟傳導系統由竇房結、結間束、房間束、房室結、房室束、左右束支、蒲肯野纖維這樣一套像樹根一樣的結構組成。竇房結發出的沖動，由普通心房肌細胞和心房內傳導束傳遞，抵達左心房及位于房間隔右后下部的房室結。房室結向下發出一條位于室間隔內的傳導束，稱房室束（又名希氏束），房室束往下又發出左右兩個束支，不斷越分越細，最后分別形成互相交織得像網一樣的結構，稱浦肯野纖維，分布于左右心室的心肌內，引起心臟的一次次的正常跳動。第三講心律失常心臟傳導系統是心臟沖動的傳導通路，正常情況下竇房結的沖動在傳導過程中，必須按一定的傳導時間和順序激動心房和心室，心臟才能不停地收縮、舒張，非常穩定地按照一定的間隔有節律地跳動形成正常的心律。如果由于心肌缺血、心臟肥厚、傳導系統退行性變等，使傳導系統的任何一部分發生各種傳導阻滯，使傳導的速度和激動的次序不正常，就會引起心跳的規律不正常。

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3.應激性：

心臟的應激性表現在心肌在心動周期的不同時段，有對刺激產生反應的能力，又有對刺激不起反應的能力。

據此可將整個心動周期分為反應期和不應期。

不應期的存在可防止心肌產生持續性的收縮，保證心臟有節奏地跳動，使回收靜脈血和射出動脈血能交替進行，以維持血液循環。第三講心律失常

4.收縮性在心肌發生興奮的同時，發生肌纖維縮短，這就是心肌的收縮性。在正常情況下，左、右心房是同步收縮的，左，右心室也是同步收縮的，由于同步收縮，保證了心臟有力地推動血液運行。

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5、心臟的神經調節心臟的活動受神經系統的調節，在大腦皮層的主導下，主要是通過交感和副交感神經(迷走神經)來實現的。交感神經和迷走神經中樞位于延髓，心臟的活動取決于交感和迷走神經兩個中樞興奮性的對立與統一。第三講心律失常交感神經對心臟有興奮作用，能使心臟活動加強，心肌收縮力加強，心率增抉，房室傳導時間縮短，冠狀動脈擴張，冠狀動脈血流量增加等。迷走神經對心臟有抑制作用，能使心臟跳動減弱、心肌收縮力減弱、心率減慢、房室傳導時間延長、冠狀動脈收縮、冠狀動脈血流量減少等在正常情況下，交感神經與迷走神經之間相互聯系又相互制約，保持著動態平衡，維持心臟的正常生理活動。第三講心律失常

二、心律失常的概念

1、心律與心率的概念心臟搏動的規律叫做心律。心律是心臟激動產生與傳導的結果。由竇房結所引起的心律通常稱為竇性心律。心臟每分鐘搏動的次數稱為心率。心率主要與心臟搏動起源的自律性水平和傳導的速度有關，還與神經體液或藥物因素有關。成年人安靜狀態下，正常心率約為60～100次/分，平均為75次/分。第三講心律失常心率的變化關系到心排出量的多少。在一定范圍內，心率增快，心排出量增加。如果心率增加過快，達到每分鐘180次時，心室充盈時間明顯縮短，充盈量減少，每搏心排出量可減少到正常時的一半左右。如心率太慢，低于每分鐘40次，心排出量亦減少。第三講心律失常

2、心律失常的概念如果心臟內的激動起源或者激動傳導速度不正常，或者各部分的激動順序發生紊亂，引起整個或部分心臟的活動變得過快、過慢或不規則，引起心臟跳動的速率或節律發生改變，即可稱為心律失常。

心律失常又稱心律紊亂。心律失常的基本原因是起搏或傳導的異常，基本變化為速率或節律的改變。

所以心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動次序的任何一環節發生異常都可形成心律失常。第三講心律失常

三、心律失常的類型1、按基本原因分類，臨床上可分為：

⑴激動起源正常而心率或節律異常：主要有竇性心動過速、竇性心動過緩、呼吸型竇性心律不齊。

⑵激動起源異常：興奮來自心房、房室交界處或心室等這些異位“起搏點”所引起的心律，稱為異位心律，其中以期前收縮（早搏）和心房顫動最為常見。

⑶傳導異常：任何傳導組織的延遲，可表現為各種傳導阻滯，如房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等等。有部份正常人，在房室交界處附近，存在著一些如短路狀的快速傳導纖維，竇房結激動引起心房收縮后，通過快速纖維直接進入心室引起心室收縮，稱為預激癥候群。第三講心律失常2、按基本變化分類，臨床上可分為：(1)心動過速心率超過100次/分。如竇性心動過速、預激癥候群、心動過速型心房顫動或心房撲動等。

(2)心動過緩心率低于60次/分。如迷走神經興奮性過高的竇性心動過緩、高度房室傳導阻滯、房室交界性心律、自發性室性心律、病態竇房結綜合征等。(3)心律不齊

如過早搏動(期前收縮)、心房顫動等，竇性心律不齊等。第三講心律失常

四、心律失常的表現心律失常的臨床表現各異，一般是一種突然發生的規律或不規律的心悸、心搏加強、心臟突然停跳的感覺、心前區不適、憋悶、胸痛、眩暈、氣急、手足發涼和暈厥，甚至神志不清,嚴重者可危及生命。有少部分心律失常病人可無癥狀，僅有心電圖改變。第三講心律失常

五、心律失常的病因1、器質性心臟病：如冠心病、肺心病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、心肌炎等。2、全身性疾病：如急性感染、藥物中毒、缺氧、內出血等，也常見于麻醉、手術中或手術后。3、代謝疾病：如甲亢、甲減等。4、嚴重電解質與酸堿平衡失調：高血鉀、低血鈣、低血鉀、酸中毒等。心律失常特別多見于心臟病患者，心律失常是心血管系統最常見的癥狀之一。第三講心律失常

六、生活中誘發心律失常的因素有了心律失常不一定都是心臟病，一些正常人也可能出現心律失常。

生活中的因素也可以使病情加重誘發心律失常

大量吸煙、飲酒、喝濃茶、咖啡，情緒激動、精神緊張、寒冷刺激、劇烈運動、過度疲勞、嚴重失眠，甚至體位改變、吃飯、穿衣等常成為心律失常的誘發因素。第三講心律失常

1、吸煙

吸煙引起心血管病的物質主要是尼古丁和一氧化碳尼古丁興奮交感神經，使血壓升高，心肌耗氧增加。還使促進動脈粥樣硬化發生的低密度脂蛋白增加，作用于動脈內膜使之發生脂肪性病變，增加血小板的聚集和粘附，并使血管內皮細胞屏障功能減低，血小板大量聚集，導致動脈血栓閉塞。一氧化碳進入血流，因其與血紅蛋白的結合力比氧大250倍，而使血紅蛋白運輸氧的能力減低，使組織器官缺氧，血管壁上脂質沉著增多，亦是引起動脈粥樣硬化的重要因素。第三講心律失常

2、飲酒過多飲酒主要是加重心臟負擔，增加心肌耗氧量。酒精引起血中膽固醇及中性脂肪含量增高，從而引起動脈粥樣硬化。由此可見，吸煙、飲酒對心血管系統危害極大，可進而影響竇房結及其傳導系統，引發心律失常。3、情緒變化大喜大悲、憂思過度，以及驚恐、憤怒等，均可通過大腦中樞神經系統，使心臟神經功能及內分泌激素釋放失衡，從而導致心律失常。4、寒冷刺激刺激神經系統，使血管收縮，血壓升高，誘發心律失常。

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5、劇烈運動

因交感神經興奮，使心率增快，房室傳導改變，心肌耗氧量增加，誘發心律失常。

6、體位改變

有些人由于適應調節能力差，在由立位到臥位或由臥位到立位時，可出現短暫的心律失常。7、吞咽食物某些人吞咽食物可突發心動過速、頻繁早搏；或心動過緩、傳導阻滯，“狼吞虎咽”時癥狀更明顯，多數可自行消失，也有導致死亡的病例。8、化纖衣服可能與一些人對合成纖維過敏導致組織胺類物質釋放有關，也可能是合成纖維衣服引起皮膚靜電干擾，改變體表電位差，從而使心臟電傳異常出現室性早搏。

第三講心律失常七、心律失常診斷要點心律失常的病因相當復雜，但大多數常見的心律失常可根據一般臨床聽診與檢查，結合發病情況和臨床資料，均不難作出確診。如竇性心動過緩、竇性心律不齊、室性早搏、陣發性心動過速、心房顫動、完全性房性傳導阻滯有的心律失常也可能只是單純的功能障礙。嚴格區分兩種不同性質的心律失常，對治療極為重要。第三講心律失常1、發作誘因

如果心律失常是在生活中的某些誘發因素，或發熱時出現，或在服用某些藥物（如阿托品、洋地黃、奎尼丁）之后發生，則應結合具體情況進行判斷。2、起病快慢及持續時間

一般說若起病迅猛且持續時間較長，則多表示病情較急、較重，應及早就醫。若間歇發作、持續時間短暫，則多提示病情較輕，可觀察一段時間。3、既往病史和原發病如果多次反復發作，有重要疾病史如糖尿病、高血壓病、高脂血癥，則多為器質性病變。如果為首次發作，且程度較輕，則非器質性的可能性較大，可進一步觀察。第三講心律失常

4、偶發或頻發及伴隨癥狀

心律失常發作的頻率與病情輕重關系密切，有無伴發癥狀是判斷心律失常輕重緩急的重要指標。若每分鐘在5次以上或更多，或合并有其它心臟異常體征，如頭暈、胸悶、胸痛、氣急、多汗、顏面蒼白或青紫、四肢發冷、抽搐、昏厥等，或心電圖有異常變化者，提示病情較重，應立即就醫。如果早搏每分鐘在5次以下，無其它體征和明顯癥狀者，多見于健康人。第三講心律失常

6、血液檢查結果及血壓情況

如果發現心律不齊患者的血脂、血黏度、血膽固醇明顯增高，或血壓顯著增高，同時年齡又偏大，要考慮心血管病變的可能，及早進行全面、系統檢查。

7、心電圖檢查結果

心律失常的診斷以心電圖檢查最為精確而可靠，凡曾經出現過非生理性心律失常者，都應進行心電圖檢查。最好做一次動態心電圖，持續觀察24小時而未發現異常者，則基本上可以排除器質性心律失常。第三講心律失常八、心律失常的危害

1、心律失常可使血液循環失常：

正常心律是血液循環正常進行的基礎，而心律失常影響血液循環。不過，正常的心臟，有很好的代償和調節能力，每分鐘只有幾次早搏的人，其心臟血液的排出量仍是正常的。當心率增快或減慢時，亦能維持足夠的心排血量，維持正常血液循環狀態，使血壓保持在正常或接近正常范圍。但如果心臟有病變，心房收縮功能失常，或心房和心室收縮程序改變，便失去了代償和調節能力，能使心排血量下降30%左右，使血壓下降及血液循環障礙，引起病人心悸、胸悶、無力等癥狀。第三講心律失常

2、惡性心律失常是猝死的主要原因通常認為，心律失常的嚴重程度常與心臟病的性質及其病情輕重有關。嚴重的器質性心臟病，心律失常發生率相對較高，常表現出嚴重的惡性心律失常，是引發心臟猝死的主要原因。動態心電圖監測表明，心臟自律性或傳導性異常而致的竇性停博、竇房阻滯和心動過緩、心動過速綜合癥（又稱慢-快綜合癥）等，常出現在心室顫動或心臟停搏之前，往往是心臟猝死的先兆，故稱之為致命性心律失常或危險性心律失常。第三講心律失常心臟性猝死是指由各種心臟原因引起非預料中的發病突然、進展迅速的自然死亡。有些平素看起來很健康的人，以及一些盡管有明確的心臟病史，有心臟疾病表現，但臨床上沒有心力衰竭、心源性休克、電解質紊亂、酸中毒、心律失常等合并癥的患者，突然發生心臟停止跳動、呼吸停止，隨即出現意識喪失等臨床表現，經搶救或來不及搶救而死亡者，均為猝死。第三講心律失常

心律失常可能導致猝死，其中以室性心動過速、室顫及傳導阻滯引起猝死的發生率最高。研究證明，直接引起猝死的原因是原發性室顫。相當數量的心臟病患者可能會以猝死作為首發表現。西方國家報道院外猝死搶救存活率僅為2-15％。第三講心律失常

九、心律失常的治療目的

1、維持正常或接近正常的血液循環狀態：可根據病情，采用藥物、電除顫、射頻消融或安裝起搏器等。糾正了心律失常，便可維持正常或接近于正常的血液循環狀態。對于竇房結病變或各種傳導阻滯，每分鐘心率低于40次的過緩性心律失常，如引起明顯頭暈或昏厥等癥狀，則宜安裝心臟起搏器，以保平安。第三講心律失常

2、減輕或消除癥狀提高病人生活質量：多數心律失常的病人有心悸、胸悶、心前區不適、無力等癥狀，甚至因此而影響睡眼、工作、休息及日常生活。如果得到治療，相關癥狀減輕或消失，對提高病人生活質量是有效的。但不少抗心律失常的藥都有毒副作用。在決定是否用藥、用什么藥、用多大劑量時，應該全面地權衡利弊，從得和失兩方面考慮。第三講心律失常

3、對預防猝死有一定作用：心源性猝死是臨床上常見的死亡形式。抗心律失常治療對預防猝死起到一定的作用。

據統計，美國每年有30～60萬人發生心源性猝死，占全部心臟病死亡人數的40％～50%。其中冠心病猝死占心源性猝死的80%。發生猝死的病例中，有80％～90%的病人死于快速型室性心律失常并發室顫。其余10％～20%是緩慢型心律失常和電機械分離（心電圖顯示電活動，但聽不到心音，多為心臟破裂造成的）。第三講心律失常

十、心律失常的預防完全預防心律失常發生有時非常困難，但可以采取適當措施，減少發生率。

心律失常是一種很常見的現象。隨著年齡的增長，心肌纖維的老化、變性，竇房結沖動功能低下等，發生心律失