肖爾代斯醫(yī)院案例分析

詹姆斯·L·赫斯克特

為提高這家擅長做疝修補的專業(yè)醫(yī)院的醫(yī)療能力，同時又不失去對服籮筐質(zhì)量的控制，人們提出了若干不同的方案?？晒┻x擇的包括延長時間、建附屬醫(yī)院和建立一家新的醫(yī)院。

兩位輪廓模糊、穿著病號服和拖鞋的病人，緩緩地從光線黑暗的肖爾代斯醫(yī)院大廳走來。他們沒有注意到醫(yī)院的院長艾倫·奧德爾（AlanO’Dell）和剛從地下鍋爐房參觀了設(shè)備上來的客人。當(dāng)那兩個病人走到聽不到他們說話的地方后，奧德爾溫和地說：

從他們的行為方式上看，你會認(rèn)不我們的病人是這里的主人。從一定程度上說，他們在這兒的時候的確如此。

參觀完位于三層樓底樓的5個手術(shù)室，奧德爾和他的客人又碰到了剛才那兩位病人，他們?nèi)詫Ｐ牡卣務(wù)撝麄兦耙惶靹倓傋鲞^的疝手術(shù)。

歷史

厄爾·肖爾代斯（EarleShouldice）生于安大略省布魯斯（BruceCoumty）的一個農(nóng)場.他在12歲那年第一次顯示出對醫(yī)學(xué)研究的興趣.他為一只牛犢驗尸,發(fā)現(xiàn)它死于腸梗阻.在按照父母的意愿讀了一年牧師專業(yè)后,肖爾代斯說服了他的父母允許他進(jìn)入多倫多大學(xué)學(xué)醫(yī).后來他創(chuàng)建了以他的名字命名的這家醫(yī)院.

根據(jù)一本剛剛印好嚴(yán)寒沒有署上日期也未向病人發(fā)放的精美的小冊子中所說:

在兩次世界大戰(zhàn)之間的年有,肖爾代斯醫(yī)生一邊自己行醫(yī)做手術(shù),一邊在多倫多大學(xué)做講師教授解剖學(xué)，同進(jìn)他并未減少在研究方面的興趣，在治療惡性貧血、腸梗阻、腦積水方面和其他方面和其他最新醫(yī)學(xué)領(lǐng)域做了許多開創(chuàng)性的工作。

他對手術(shù)后早期活動的興趣部分源自他在1992年為一個7歲的女孩子所做的闌尾切除手術(shù)。那個女孩子手術(shù)后不肯安靜地躺在床上，所以，她下床活動了，但這并沒有造成什么傷害。這次經(jīng)歷程使他想起那些他曾為之做過手術(shù)的動物在術(shù)后的活動，它們都自在地活動而沒有不良影響。4年后，當(dāng)他允許4個動完疝修補手術(shù)的病人立即去洗手間時，他想起了那個孩子。后來這4個病人都順利地康復(fù)了。

有好幾種因素為后早期活動創(chuàng)造條如局部麻醉的使用、外科手術(shù)本身的性質(zhì)、起居方案。在第二次世界大戰(zhàn)初期，肖爾代斯已深入地考慮了這些問題，并開始采用一種優(yōu)于其他方法的外科技術(shù)治療疝。他為那些本來沒有資格往返應(yīng)征軍人治好了疝。有時手術(shù)在多倫多公眾總醫(yī)院（ToromtoGeneralHosbital）的急診部進(jìn)行，術(shù)后當(dāng)天病人被轉(zhuǎn)到一個醫(yī)學(xué)兄弟會，在那里他們由醫(yī)院的學(xué)生照顧兩三天。

到戰(zhàn)爭結(jié)束的時候，肖爾代斯醫(yī)生的技術(shù)聲名遠(yuǎn)揚，以至于200名士紛紛與聯(lián)系，等著退伍后接受手術(shù)。由于醫(yī)院病十分匱乏，尤其是對那些可做不做、優(yōu)先程度低的手術(shù)而言更是如此，因而，肖爾代斯開辦了自己的醫(yī)院，肖爾代斯醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照允許他在任何一個地方做手術(shù)，甚至在廚房的臺子上。隨后他得到省政府的許可，于1945年7月在多倫多市區(qū)一個有6間的護(hù)理所開辦了他的第一家醫(yī)院。由于做手術(shù)的病人越來越多，肖爾代斯醫(yī)生購買了一處130英畝的空地來擴(kuò)建醫(yī)院處地產(chǎn)位于蒺藜山的醫(yī)院只有36個醫(yī)床位，幾年后，一座很大的配樓附建醫(yī)院。床位增加到89個。

1965年肖爾代斯去世時，他的長期合作伙伴尼古拉斯醫(yī)生肖爾代斯醫(yī)生·奧伯尼（NicholasObney）醫(yī)生被任命為總醫(yī)師和肖爾代斯醫(yī)院有限公司董事會主席，該公司是為經(jīng)營醫(yī)院和診療設(shè)施而組建的。在奧伯尼醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量不斷增加，到1982年手術(shù)總達(dá)到6860例。

肖爾代斯

肖爾代斯醫(yī)院只治療外部型腹疝，而不治療內(nèi)部型腹疝（如橫膈模疝）等。因此，絕大多數(shù)需要直接手術(shù)的首次修補都要花費約45分鐘。1982年在肖爾代斯醫(yī)院做的所有手術(shù)中首次修補約占82%，其余的18%是為那些以前在別的地方做過疝修補后復(fù)發(fā)的痛苦的病人所做的。

典型的首次修補可以通過使用術(shù)前鎮(zhèn)靜劑和止痛藥外加局部麻醉，以及在病發(fā)處注射奴佛卡因（一種局部麻醉藥——譯者注），而圓滿完成。這些措施能使病人信后立即活動并有助于迅速康復(fù)。許多復(fù)發(fā)癥和很困難的疝修補手術(shù)，由于手術(shù)更加復(fù)雜，可能需要90分鐘或更長時間。在某些情況下，還要實施全身麻醉。

病人以經(jīng)歷

人們通常認(rèn)為，肖爾代斯醫(yī)院的多潛在病人是從有過親身歷的那里了解到這家醫(yī)院，因為這種手術(shù)通常被看做簡單手術(shù)。一般來說，許多病人先是由私人醫(yī)生診斷出病情，然后主動與肖爾代斯醫(yī)院聯(lián)系；而更多的病人是自己診斷，然后直接與這家醫(yī)院聯(lián)系。

肖爾代斯醫(yī)院的病人們接受治療程序取決于他們是否住得離醫(yī)院很近以及是否能夠直接到醫(yī)院接受診斷。肖爾代斯醫(yī)院的所的病人中大約有42%的來自美國，另外2%的來自安大略省以外的省份和歐洲國家。這些外地病人通常通過郵寄像表14B-1那樣的醫(yī)療信息問卷來接受診斷。

在每8張寄出去的問卷中，有7張被完整地填好寄回醫(yī)院。肖爾代斯的外科醫(yī)生根據(jù)問卷信息判斷反饋者的疝類型；判定是否存在手術(shù)風(fēng)險，如病人是否身體超重或心臟有問題，或在過去的半年到一年中患過心臟病或中風(fēng)；還要判斷病人需要局麻醉還是全身麻醉。在這個判斷基礎(chǔ)上，為病人確定手術(shù)日期，其醫(yī)療信息被輸入計算機數(shù)據(jù)庫；同時，病人會收到一張確認(rèn)卡；如果有必要的詳，醫(yī)院還會寄出一份描述前減肥計劃的材料，以及一本介紹醫(yī)院和肖爾代斯醫(yī)院醫(yī)療方法的宣傳手冊。一小部分人被拒絕手術(shù)，要么是因為他們太胖了，會帶來不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療風(fēng)險，要么因為他們被斷定并沒有患疝。

如果在預(yù)定手術(shù)前3天或更早的時候沒有收到寄回的確認(rèn)卡，醫(yī)院會通過電話與病人聯(lián)系。經(jīng)確認(rèn)后，病人的病歷被送到接待臺，醫(yī)院會等待他們的到來。

病人在手術(shù)前一天下午1點到3點來到診所，他們必須也其他30名～34名病人及其家屬一道在候診室里等候。通常大約等20分鐘，除非病人需要重新確診病癥（直到手術(shù)的醫(yī)師主持。檢查所需時間為15分鐘～20分鐘，除非病人需要重新確診病癥（直到手術(shù)完成，病人通常表現(xiàn)出一定程度上的焦慮）。這時偶爾會發(fā)現(xiàn)個別病人沒有解決體重問題，或發(fā)現(xiàn)一病人并沒有患疝。在這兩面三刀種情況下，病人被打發(fā)回家。

檢查之后，等待大約5分鐘～15分鐘后，病人去見會計室的接待員。在那里，醫(yī)療保險范圍以及許多其他細(xì)節(jié)問題會逐一得到核查，而整個過程通常不超過10分鐘。患者有量會在這個時候表現(xiàn)得非常緊張并提出許多問題，這說會占用接待員更長的時間。

接著，病人被送到護(hù)士室中，5分鐘～10分鐘。他們的血樣和尿樣的化驗結(jié)果就出來了。這時，也就是來到醫(yī)院1小時后，病人被帶到他的腕帶上寫著的病房號所對應(yīng)的病房號所對應(yīng)的房間里去。在整個過程中，要求病人隨身攜帶行李（通常很輕且興包括一些醫(yī)院建議攜帶的東西）。

所有的病房都是隱蔽的，有兩張床。有著相似的工作、背景和興趣的病人被盡可能地安排在同一間房。來到病房，病人就忙開了，拿出自己的行李，熟悉室友，換上睡衣，自我清潔，還要提供一份尿樣。

到下午5點，一名護(hù)士會告訴新來的病人注意事項，如他們將會面臨什么、要用什么藥、術(shù)后運動的必要性、有關(guān)設(shè)施以及日程安排。按照艾倫·奧德爾的說法，“半數(shù)病人緊張得記不住應(yīng)記的事情?！蓖聿蜁r間在5點半～6點半之間。餐廳有100個人的坐位，先到先吃。接下來是娛樂活動，晚上9點在休息室提供茶和點心。護(hù)士們強調(diào)屆時參與的重要必，因為它為術(shù)前的患者提供了一個與在當(dāng)天早些時候已經(jīng)做完手術(shù)的患者聊天的機會。幾乎所有的新病號都在晚上9點半～點被“強制上床睡覺”，以便第二天前早起。醫(yī)院盡量把同病房的人安排在大致相同一時間接受手術(shù)。病人被帶到術(shù)前病房，在那里，值班護(hù)士要密切注意病人是否舒服，并記下使用奴佛卡因劑量和手術(shù)開始的時間，還要依據(jù)手術(shù)的進(jìn)展情況為下一位接受手術(shù)的病人安排注射杜冷丁。這與那種病人在被領(lǐng)到手術(shù)室前，先在自己的病房接受鎮(zhèn)靜劑注射的典型醫(yī)院程序形成對照。

手術(shù)過程中有些病人很健談，并能完全清醒地意識到正在進(jìn)行的手術(shù)。手術(shù)完成后，病人被請下手術(shù)臺，并在其外科醫(yī)生的幫助下走到術(shù)后病房。據(jù)護(hù)理總監(jiān)厄休拉·維爾斯切特女士說：99%的病人接受醫(yī)生的邀請。盡管我們后來是用輪椅把術(shù)后病人推回病房的，但請他們自己從手術(shù)臺走下來的做法從病人的心理和生理（血壓、呼吸）上來說都是有道理的。病人由此證明了自己還行，然后就立即開始做對他們十分重要的活動了。

在術(shù)后的一整天內(nèi)，病人都被護(hù)士以及內(nèi)勤人員鼓勵著去做一些活動。在手術(shù)當(dāng)天的晚上9點，所有的病人都樂意并能走到餐廳享用茶點（即使這意味著爬樓梯），并幫助指導(dǎo)那些當(dāng)天剛剛接收的新病人。

處復(fù)原中的術(shù)第二天或第三天的病人早上6點之前被叫醒，這樣，他們就能在餐廳開早飯前活動活動筋骨。適宜的姿勢和運動被認(rèn)為有助于消化，并能阻止引起疼痛的體內(nèi)氣體產(chǎn)生。術(shù)后第一天的早飯后，所有病發(fā)處用于皮膚縫合在一起的皮膚夾（像U型針一樣）都被放松，一部分被取掉了，其余的第二天取掉。到第四天早上，病人就可以出現(xiàn)院了。

病人在醫(yī)院期間，被鼓勵充分利用時機去了解醫(yī)院的設(shè)施和結(jié)識新朋友。員工中的一些人認(rèn)為肖爾代斯醫(yī)院的項目中最重要的就是病人及其心態(tài)。伯恩斯·肖爾代斯（ByrnesShouldice）醫(yī)生是醫(yī)院創(chuàng)辦者的兒子，53歲，他是公司的副總裁，一名在職外科醫(yī)生，并擁有醫(yī)院的50%的所有權(quán)。按照他的說法：

病人有時要求多待一天。為什么？噢，想想看。他們已基本痊愈，可以開始新的生活。但他們來的時候帶著一個大麻煩和對手術(shù)一定程度上的焦慮、緊張和不安。在這里的第一個早上，他們接受了手術(shù)，從一種長期以來的困擾中解脫出來。他們馬上就能走動了。他們還有三天假期，完全有理由不上班而沒有心理負(fù)疚感。他們與其病人交流感受，很容易交到朋友，而且在醫(yī)院里感到自由自在。在夏天，最常見的術(shù)后反應(yīng)是（因太陽灼曬產(chǎn)生的）黑斑。他們拿來著這個與醫(yī)院員工開玩笑，使這成為我們成為所有人的一種愉快的經(jīng)歷。

在其他醫(yī)院，做過類似手術(shù)的病人平均要在醫(yī)院待上5～天（或8天），但由于床位短缺和給予可做可不做的人較低的病床優(yōu)先，這一時間正在縮短。肖爾代斯醫(yī)院的病人如果工作強度低，術(shù)后一周之內(nèi)即可返回工作崗位，而那些工作強度強度高的病人，為了保險起見，將接受4個星期的照顧和恢復(fù)治療。那些私營者回去工作則更早。總的來說，對那些在其他醫(yī)院做了相似手術(shù)的人來說，由于接受的是陳舊的治療方法，恢復(fù)所需時間大致為：工作強度低的人大2個星期，工作強度高的則要8個星期。

護(hù)士的經(jīng)歷

員工中的護(hù)士由22位全職人員和19位兼職人員組成。他們被分成四個組分管醫(yī)院、手術(shù)室、實驗室和中央供給，各組的主管向護(hù)理總監(jiān)厄休拉·維爾斯切女士報告工作。

從早上7點鐘到最后一例手術(shù)結(jié)束時的下午或傍晚，手術(shù)室一直滿班運作。醫(yī)院則由早上7點、下午3點、晚上11點三班人員輪流值班。盡管這樣，病人對物理輔助需求的最低度化使肖爾代斯醫(yī)院可以在護(hù)士與患者的人數(shù)比率低于普通醫(yī)院的條件下運營。肖爾代斯醫(yī)院的護(hù)士把大量時間花在指導(dǎo)活動上。正像一位主管所說的那樣，“我們不使用便盆?！蓖ǔＲ荒曛校S爾斯切特女士估計會流失4名

醫(yī)生的經(jīng)歷

醫(yī)院雇用了12名全職外科醫(yī)師、7名兼職助理醫(yī)師和1名麻醉師。每個手術(shù)小組有1名醫(yī)師，1名助理醫(yī)師，1名清潔護(hù)士和1名值班護(hù)士。每天的手術(shù)量在30例～36例之間。因此，每個外科醫(yī)生通常每天要做三四例手術(shù)。

一個典型的外科醫(yī)生的一天從早上7點半安排好的第一例手術(shù)前的清潔工作開始。如果正常的話，第一例手術(shù)在上午8：15可以完成。結(jié)束的時候，手術(shù)小組的人協(xié)助病人走出手術(shù)室并招呼第二位病人進(jìn)來。當(dāng)這位病人正在做術(shù)前準(zhǔn)備并等待杜冷丁的全效用發(fā)揮出來時，醫(yī)生花5分鐘在前一位病人的病歷上寫下一些關(guān)于手術(shù)備注。除非醫(yī)生有特別的指示，否則術(shù)后醫(yī)囑一般是相同的。清潔之后，醫(yī)生就可以在早上8點半又開始做第二例手術(shù)了。

做完兩三例手術(shù)后，醫(yī)生將去喝杯咖啡，休息一下。醫(yī)生可雙在做了三例正常手術(shù)和一全復(fù)發(fā)手術(shù)（持續(xù)60分鐘～90分鐘）之生仍然能趕上員工食堂中午12點半的午飯。

吃完午飯后，6個下午沒有手術(shù)安排的醫(yī)生在下午1點～3點上樓去為新來的病人做檢查。醫(yī)生一天的工作在下午4點結(jié)束。此外，醫(yī)生每個星期有1相周末的晚上必須隨叫隨到。艾倫·奧德爾說這種職位對于那些“希望照顧孩子的醫(yī)生來說很有吸引力。一位隨叫隨到的醫(yī)生平時很少被叫到醫(yī)院去，因而可以有正常的時間安排。”

根據(jù)首席醫(yī)師奧伯尼所說：

當(dāng)我面試前來應(yīng)聘的醫(yī)生時，我看重的是經(jīng)驗和良好的教育。我盡量了解他們的家庭狀況、個人愛好和習(xí)慣。很自然地，像在其他行業(yè)一樣，我們盡量避免雇用那些有酗灑或吸毒方面麻煩的人。這種人經(jīng)常能將他們的缺陷隱藏得很好，因而查出來需要一些時間。在這方面，有時推薦信有很大的幫助。我也試著發(fā)現(xiàn)為什么有的醫(yī)生要調(diào)換崗位。我還要盡力判斷他是否樂意完全按照要求完成修補手術(shù)。這可不是容納“大腕”的地方。

肖爾代斯醫(yī)生補充道：

我們的醫(yī)生很喜歡做手術(shù)，但對那些所有職業(yè)都不可避免的更加瑣碎的例行公事，他們則有時顯得更缺乏興趣。按照慣例，疝修補手術(shù)通常是初級住院外科醫(yī)師所做的第一個手術(shù)。與其他大手術(shù)相比，疝修補被看做是相對簡單的手術(shù)。這是十分錯誤的，其術(shù)后的高復(fù)發(fā)率就能說明這一點。盡管這是解剖方面的一個很微妙的領(lǐng)域，而且有時相當(dāng)復(fù)雜，尤其是對那些新手或每年只做很少幾次疝修補手術(shù)的人來說更是如此，但在肖爾代斯醫(yī)院，一位醫(yī)生在幾個月的時間內(nèi)就可學(xué)會肖爾代斯的治療方法。他要學(xué)習(xí)什么時候加快速度，什么時候必須放慢速度，他要培養(yǎng)一種節(jié)奏和感覺。如果遇到復(fù)雜的情況，他會被鼓勵立即去與其他醫(yī)生商議，尋找解決方案。我們的醫(yī)生相互教授技能，并竭力鼓勵小組合作。同時每個人都要學(xué)會不去為達(dá)到完美而冒險，完美是優(yōu)秀的敵人。

奧伯尼醫(yī)生每天中午給醫(yī)生分派第二天的手術(shù)。這時，醫(yī)生能夠檢查他們即將為之動手術(shù)的特定病人。醫(yī)生和助手每，幾天輪換一次。清潔護(hù)士和值班護(hù)士分別每兩個星期和四個星期被安排到一個新的手術(shù)室。除非病人指定某個醫(yī)生，否則醫(yī)生每星期總有幾次會接到非常規(guī)的手術(shù)病例（通常包括復(fù)發(fā)病例）。更復(fù)雜的手術(shù)被安排給年長的和有經(jīng)驗的醫(yī)生。

包括奧伯尼醫(yī)生本人。如果可能的話，在肖爾代斯醫(yī)院接受第一次治療后復(fù)發(fā)的病人被分配給原先做手術(shù)的醫(yī)生，以便函“使他們吸取上次的錯誤帶來的教訓(xùn)”。

正像奧伯尼先生所說的：

如果發(fā)生了錯誤，我們就要確保由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來處理。我們不喜歡干得太快的醫(yī)生。經(jīng)驗是最重要的。通常情況下，一位普通的外科醫(yī)生每年完成25例～50例疝修補手術(shù)，而我們的醫(yī)生要完成600例或更多。

支付給12位全職醫(yī)生的薪水是相同的。有5年～10年工作經(jīng)驗的人的薪水通常是5萬人收取的60美元服務(wù)費中的51%；麻醉師則是經(jīng)每天300美元的價格從附近的合伙人那里雇來的，每天只需要一個麻醉師值班，就能在為偶爾以生復(fù)雜病例或兒童實施全身麻醉的同時，兼顧所有5個手術(shù)室。

培訓(xùn)對于肖爾代斯技術(shù)來說是很重要的，因為手術(shù)程序不能有所不同。手術(shù)必須在一個或多個資深醫(yī)生的直接監(jiān)控下完成。醫(yī)療小組的輪換和頻繁的討論為持續(xù)評估醫(yī)生的表現(xiàn)和采取修正行為提供了可能。

據(jù)奧伯尼先生說：

我們從不曾因為我們的醫(yī)生學(xué)不會或無法堅持使用我們的方法而讓他們離開。然而，一名醫(yī)生幾年后必須決定他是否希望一輩子都干這個，因為正像在其他專業(yè)中那樣（比如說，輻射學(xué)）他會與醫(yī)學(xué)的其他方面脫節(jié)。如果他留在這里5年，他就不會走了。即使在年輕的醫(yī)生當(dāng)中，也沒有幾個選擇離開。

設(shè)施

與奧德爾先生一起參觀醫(yī)院設(shè)施會得到許多有趣的信息。肖爾代斯醫(yī)院的一幢建筑由醫(yī)院和診所兩套基本設(shè)施組成.

房子后面的底樓正對樓梯的是廚房是餐廳和家政主管辦公室;二樓正對樓梯(但在房子前面)有一間開放式的大休息室、入院辦公室、病房和有一間寬敞的玻璃墻的佛羅里達(dá)式日光室;第三層是另外幾間病房和一間大休息室與娛樂區(qū)。

在參觀的整個過程中，可以看到病人們相互串門，在走廊上溜達(dá)，在日光室里休息，使用臺球桌、健身腳踏車等輕巧娛樂設(shè)施。

艾倫·秋德爾指出了這所醫(yī)院的一些特點：

房間里沒有電話或電視機。病人如果想打電話或想看電視，必須走著去。臺階被特意設(shè)計得起伏很小，以便剛做手術(shù)的病人無需費力就能在樓梯上走動。就邊拐角這樣的地方也鋪上了地毯，減少了醫(yī)院氣氛和摔跤的可能。鋪地毯也給這里添加了一種除了消毒劑以外的味道。

整個設(shè)施由伯恩斯·肖爾代斯醫(yī)生設(shè)計。他構(gòu)思了多年，并在澆筑第一批混凝土前對方案做了多次修改。也制定了一些特殊的規(guī)章。肖爾代斯大林醫(yī)生最初是一各牧師，而牧師是無償服務(wù)的。你看見隔壁房間里的母親和孩子了嗎？陪伴孩子來軍里做手術(shù)的父母提供住房是免費的。你可能想知道我們?yōu)槭裁磿@么做，因為我們意識到盡管為父母提供的房間和伙食會有所花費，但我們在看護(hù)費用上省得更多。在醫(yī)院里，孩子可能帶來不少麻煩，但當(dāng)他們由自己的父母陪伴時，父母們很高興，孩子們也很高興。

病人和員工的伙食由同一間廚房提供，員工們在廚房里排隊選取食物。這就為每個人提供了在每天取食物或取咖啡時與廚房師傅交談的機會。病人們在隔壁的餐廳用餐。

按照奧德爾先生所說：

我們用的都是鮮的原料并在廚房完成加工烹制過程。我們的3位廚房人員每天要準(zhǔn)備大約100份早餐、200份午餐和100份晚餐，平均每頓飯的原材成本是1.1美元。

內(nèi)勤總管艾娜·里斯（IonaRees）女士指出：

我們用2名全職雇員完成整座樓的洗衣工作。我只有3個內(nèi)勤人員照管所有的設(shè)施。之所以雇用這么少的內(nèi)勤人員是因為我們不需要在病人逗留的4天內(nèi)更換床單。他們基本上都身體健康，不會弄臟床單。同時，醫(yī)生也不希望病人整天待在床上。他們希望護(hù)士們鼓勵病人多與人交往?；ハ啾容^醫(yī)療記錄（為獲得自信）互相鼓勵，多走路多活動。

當(dāng)然，我們整天都待在房間里。這會使內(nèi)勤人員有機會與病人談笑，并鼓勵他們多活動。

診所的底樓有五間手術(shù)室，一間實驗室、病人恢復(fù)室和為醫(yī)療儀器清洗和消毒的中央供給區(qū)（這是醫(yī)院設(shè)施中惟一沒有鋪地毯的地方），這樣可以避免在要使用易燃的麻醉劑的地方產(chǎn)生靜電。據(jù)估算，裝修一間手術(shù)室的成本不超過3萬美元，比其他醫(yī)院少得多，因為其他醫(yī)院要求每間手術(shù)室都放置一套用來實施麻醉的設(shè)備。而在肖爾代斯醫(yī)院，備有2套流動設(shè)備供麻醉師需要時使用。此外，每層樓都有1輛“急救車”crashcart）備在病人住院期間突發(fā)心臟病或中風(fēng)時用。

診所一樓有入院辦公室和會計室、一間能容納50人的大候診室和6間檢查室。診所像老房子原來那樣，二樓是管理人員辦公室；三樓有14間類似“招待所”的房間，病人們在等待分病房和接受手術(shù)前在那里夜。有時當(dāng)醫(yī)院擁擠時，醫(yī)生們就要從術(shù)后的病人挑出可以提前一天出院的人，通常這些人是當(dāng)?shù)鼐用窕騼和?/p>

管理

奧德爾先生一邊走一邊這樣描述他的工作：

我負(fù)責(zé)這幾乎所有的事。我盡量滿足人們的需要并使這里盡可能成為更好的工作單位。我的辦公室的門總是敞開著，以便我們的員工愿意進(jìn)來，就醫(yī)學(xué)、婚姻等等問題征求我的意見。我們十分關(guān)心員工，沒有人被辭退（這一點后來被肖爾代斯醫(yī)生所證實，他講述了兩名員工向他坦白曾在醫(yī)院偷竊的事。他們同意接受心理治療并保留了工作）。因此，員工流動率很低。

我們沒有工會，我們盡量使工資水平高于這一行業(yè)中有工會的類似醫(yī)院的水平。比如說，我們的護(hù)士每年收入在15000美元～25000美元之間，具體情況視他們的工作年限而定。我們有一項與醫(yī)生分開的利益分享計劃。1982年員工們分享了65000美元的紅利。

如果需要完成某項工作，人們會熱情相助。我們管理的一個獨特之處就是我堅持讓每個秘書都學(xué)習(xí)做另一種工作，這樣，在緊急的情況下，他們就能馬上轉(zhuǎn)到另一個崗位上，使更緊急的工作能不間斷地進(jìn)行下去。除了會計人員，所有的秘書不管在醫(yī)院的職位如何，都被訓(xùn)練得能勝任電話轉(zhuǎn)接室或接待臺的工作。如果必要，我也會下樓幫著處理一些滯后的賬單。我們沒有組織構(gòu)圖。圖表會使人傾向于認(rèn)為他們的工作是固定在一定范圍之內(nèi)的.

如果沒有額外的活動，我盡量每星期三抽一個晚上在這里用餐并從患者們口中得知醫(yī)院工作的進(jìn)狀況。

管理結(jié)構(gòu)

醫(yī)院是在非營利性的基礎(chǔ)上運營的，而診所的經(jīng)營是以營利為目的的。肖爾代斯醫(yī)生和他的姐姐厄克特（Urquhart），每人各擁有醫(yī)院各診所50%的所有權(quán)。

奧德爾先生作為醫(yī)院的院長，負(fù)責(zé)所有的部門，包括手術(shù)部、護(hù)理部、行政管理部、設(shè)施維護(hù)部和內(nèi)勤部。醫(yī)療方面的問題屬于首席醫(yī)師奧伯尼負(fù)責(zé)的范圍。奧伯尼都直接向由肖爾代斯、奧伯尼、奧德爾、維爾斯切特（護(hù)理總監(jiān)）和厄克特組成的執(zhí)行委員會報告工作。執(zhí)行委員會根據(jù)需要召開會議，通常是一個月兩次，并向內(nèi)部董事會報告（如圖書14B-1所示）。內(nèi)部董事會除了維爾斯切特還包括肖爾代斯醫(yī)生的夫人和厄克特女士的丈夫，他們以前是醫(yī)院的兩位老員工，此外，還有麥克凱（mackay）。內(nèi)部董事會每年舉行三次會議或者在必要的時候召開會議。

運營成本

案例作者估計醫(yī)院和診所1983個的預(yù)算分別為280萬美元和200萬美元。

市場

疝修補手術(shù)是男性手術(shù)中最常見的一種。以1979年為例，據(jù)估計，僅在美國完成了60萬例這樣的手術(shù)。肖爾代斯醫(yī)院最近才開始整理有關(guān)它的確14萬“前病人”的客戶信息以及整個市場的信息。

據(jù)肖爾斯醫(yī)生主：

當(dāng)我們安排的手術(shù)積壓過多時，我們一始考慮會有多少人轉(zhuǎn)而決定讓自己當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生為其做手術(shù)。每當(dāng)我們提高了治療能力，這個積壓量就會短期內(nèi)下降，但不久就又回升了?，F(xiàn)在，積壓量是1200例，比其他任何一年的同期（1月份）都要大。

醫(yī)院完全依靠口頭宣傳。德保羅大學(xué)（DePsulUniversity）的學(xué)生最近進(jìn)行的一項調(diào)查的結(jié)果說明了這種宣傳的重要性，調(diào)查的部分結(jié)果顯示在表14B-2中。盡管沒有系統(tǒng)地收集數(shù)據(jù)，但秋德爾先生說：“如果我們只依賴富有的病，我們的業(yè)務(wù)量將小得多?！?/p>

病人吸引到這家醫(yī)院部分原因是它的收費合理。比如，一般手術(shù)的費包括：住院4天，每天111美元；最常見的腹股溝手術(shù)收450美元的手術(shù)費和會給助理醫(yī)師60美元的服務(wù)費。如果需要全身麻醉，還要收取75美元的費用。這種收費與其他地方收取的2000美元～

4000美元相比顯然要低得多。從此美大陸各大城市到多倫多的亞回旅費大約是200美元～600美元。

除了向牧師和住兒童的父母提供免費的服務(wù)外，醫(yī)院還免費給以前的病人進(jìn)行年度身體檢查。許多老患者都會在年度聚會中出現(xiàn)。最近一次聚會包括晚餐和節(jié)目表演，在多倫多市區(qū)的一流酒店中舉行。有1400位老患者參加，其中許多來自加拿大以外的地方。

聚會被安排在1月中旬，正是醫(yī)院的淡季，這時每周只有145例手術(shù)，與夏末的情形相似，而9月份的高峰期時每周要完成165例手術(shù)。

通常認(rèn)為，加拿大以外的病人常常誤導(dǎo)性的天氣預(yù)報的影響，在隆冬季節(jié)不大愿意來多倫多。休假影響了人們在夏末安排接受手術(shù)治療。由于許多相同的原因，醫(yī)院每年12月底關(guān)閉兩個星期，這是一年中設(shè)備維護(hù)的主要時間。星期六和星期日不安排手術(shù)，盡管在后半星期做手術(shù)的病人周末仍然留在醫(yī)院里。

肖爾代斯醫(yī)院年度患者聚會，1983年1月15日

表14B-2.

提示：在符合您的情況的問題邊打勾

1．性別男412.年齡20歲以下

女221歲以下

41歲以下

60歲以下

3.國籍4．受教育程度

提示：請在你所在小學(xué)

的國家邊打勾并將中學(xué)

省、州、國家的名大學(xué)

字寫上研究生

加拿大38省5.職業(yè)

美國5州

歐洲國家

6.你在手術(shù)前是否曾在肖爾代斯以外的醫(yī)院留宿是31否12

7.什么使你注意到肖爾代斯醫(yī)院

朋友23醫(yī)生9親戚7報刊文章其他(請說明)4

8.你做的是單疝25還是雙疝18手術(shù)?

9.這是你第一次參加周年聚會嗎?是20否23

如果不是,你參加過多少次?2-5reunions-11

4-10reunions-5

11-20reunions-4

21-36reunions-4

10.你是否認(rèn)為肖爾代斯醫(yī)院治療有人情味？

絕對是37肯定是20很少是完全不是

11．待在肖爾代醫(yī)院期間什么給你的印象最深？請找出以下每項的答案

（1）手術(shù)和住院費用很重要10重要3有點重要6不重要

問題計劃員

當(dāng)被問及醫(yī)院管理中面臨的重大問題時，肖爾代斯醫(yī)生提到，希望在擴(kuò)大醫(yī)院的容量的同時，能夠繼續(xù)控制所提供服務(wù)的質(zhì)量、將來政府對醫(yī)院經(jīng)營參與、潛在競爭對肖