骨科術后患者下肢靜脈血栓形成的因素防止及護理對策【摘要】本文通過統計分析骨科術后下肢靜脈血栓的發病概率和危險程度，解析下肢靜脈血栓的形成因素，制訂涉及心理護理、術前護理、術后護理及發生下肢深靜脈血栓病人的護理、飲食觀察、用藥護理、康復期患者護理等多方面的護理操作辦法。探討骨科術后防止下肢靜脈血栓形成的多個方法，分析各項方法利弊，對的掌握下肢深靜脈血栓的好發因素，好發部位以及對的的護理辦法，達成防止和治愈的目的。【核心詞】骨科術后下肢靜脈血栓形成因素防止護理對策【前言】下肢深靜脈血栓形成(DVT)是骨科手術后常見的并發癥，治療不及時或治療不當，可發展為股青腫、血栓后綜合征，甚至可引發致命性的肺栓塞(PE)。由于近年來創傷的增加以及人們生活水平的提高，本病呈現高發病率趨勢。根據世界衛生組織的報告，血栓疾病為全球總死亡率的第一位常見因素。血栓形成是造成心、腦和外周血管事件的最后核心環節，是致殘致死的直接因素，沒有血栓就沒有心腦血管事件。現在全人類正面臨著血栓栓塞性疾病的巨大挑戰，迫切需要應用科學的指南來指導血栓栓塞性疾病的診療和治療。血栓栓塞性疾病涉及各學科領域，如心血管內科、神經內科、血液科、呼吸科、腫瘤科、腎內科、血管外科、骨科、婦產科、麻醉科、心血管外科、神經外科、普外科等。1.骨科術后下肢深靜脈血栓發病統計骨科大手術后常發生下肢深靜脈血栓，約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、發病前期經常無癥狀，由于認識局限性和缺少必要的防治方法，容易造成嚴重后果。骨科大手術后深靜脈血栓總發生率：人工髖關節置換術為42-57%、人工膝關節置換術為41-85%、髖部骨折手術為46-60%；肺栓塞總發生率：人工髖關節置換術為0.9-28.0%、人工膝關節置換術為1.5-10.0%、髖部骨折手術為3.0-11.0%；亞洲涉及中國骨科大手術病人的深靜脈血栓發生率及西方國家相近，其骨科大手術后深靜脈血栓的發生率為43.2%[1]。在國內，有專家統計，關節置換術后深靜脈血栓的發生率未防止組為30.8%，防止組為11.8%。-間髖關節置換術后深靜脈血栓發生率為20.6%，膝關節置換術后深靜脈血栓發生率為58.2%。1997-1998年間髖關節置換和膝關節置換術后深靜脈血栓發生率為47.1%[2]。現在國內，在心肌梗死、腦梗死等以動脈粥樣硬化為基礎的動脈血栓塞性疾病的防治工作上，由于多個藥品和介入治療開展的較為廣泛，大家對這類疾病的認識相對比較成熟。但在靜脈血栓栓塞性疾病發病率較高的骨科，現在的認識及受重視程度遠低于國外，并且，由于80%深靜脈血栓栓塞性疾病的是無癥狀的，因此許多骨科大手術后由于對深靜脈血栓形成缺少必要的防治方法，少數造成致死性肺栓塞而造成患者死亡[3]。在美國，96%的外科醫生都同旨在術中、術后廣泛使用多個方法防止靜脈血栓，而在國內尚未廣泛開展，其因素重要有1、常將術后深靜脈血栓當做普通的術后反映，覺得發生率低，而未加以重視。2、緊張應用抗栓藥品引發的出血等副作用，但抗凝的益處卻很難直接感知。3、覺得抗拴防止性治療會增加患者的醫療費用，卻極少考慮發生深靜脈血栓和肺栓塞所需要的額外費用。4、對深靜脈血栓和肺栓塞所帶來的危害認識局限性[4]。骨科患者靜脈血栓的危險分層危險度深靜脈血栓（%）肺栓塞（%）小腿近端臨床性致命性低度危險<40歲的較小手術（30min以內），無其它危險因素，長久臥床20.40.2<0.01中度危險有危險因素的較小手術；40-60歲之間，無危險因素的非大手術；<40歲，無危險因素的大手術10-202-41-20.1-0.4高度危險>60歲或有危險因素的非大手術；或40-60歲之間，有危險因素（既往靜脈血栓病史，腫瘤，高凝狀態）的大手術20-404-82-40.4-1.0極高危>40歲，既往有靜脈血栓病史的大手術；髖、膝關節置換術，髖部骨折手術，重度創傷，脊髓損傷40-8010-204-100.2-5.0

2.病因分析下肢靜脈血栓多發生于術后或長久臥床者，其發病往往是下列幾方面病因綜合作用的成果[5]。=1\*GB3①靜脈血流緩慢：因手術或重病臥床、心力衰竭、腹內壓增高、下肢靜脈曲張或其它因素而長時間靜坐后，均易引發深靜脈血栓形成。骨科手術中病人制動、仰臥和麻醉、術后臥床、石膏制動和膝下襯墊等都能使下肢靜脈血流緩慢、進而形成血栓。=2\*GB3②靜脈壁損傷：靜脈內壁為一層扁平的內皮細胞，其表面的覆蓋物中含有大量的肝素，含有良好的抗凝作用，并能避免血小板的粘附，骨科手術中的機械性操作和暴露髖關節時的拉鉤使用不當，極易造成股靜脈壁挫傷，從而使血小板粘附，出現纖維蛋白沉積及至血栓形成。=3\*GB3③異常血液高凝狀態：血細胞和血漿蛋白的變化，均能使血液處在高凝狀態。骨科手術后數日內，患者體內的抗凝血酶含量及其它抗凝物質明顯減少，使血液處在高凝狀態，易增進血栓的形成[6]。3.護理對策方法3.1心理護理手術患者的心理護理實施越早越好。對于緊張和焦慮的患者，護士應通過一言一行，一舉一動，以和藹可親的態度、親切溫和的語言來看待患者，時刻保持樂觀開朗的情緒，以此來感染患者，給患者帶來溫暖、信心和但愿。從而減輕或消除患者心理上的緊張和焦慮，同時建立起患者對醫護人員的信任感、依賴感和安全感，使患者擺脫不良困境，樹立起戰勝疾病的信心[7]。協助病人緩和疼痛。病人如果注意力過分集中、情緒過分緊張，就會加劇疼痛。意志力單薄、煩躁和疲倦等也會加劇疼痛。從環境方面來說，噪聲、強光和暖色也都會加劇疼痛。因此，醫生護士都應體察和理解病人的心情，從每個具體環節來減輕病人的疼痛。對痛閾較低者，并講明麻醉藥對人體的作用及副作用，爭取他們的合作。個別患者可用暗示療法分散其注意力，運用藥效心理提高患者痛閾和對手術的耐受力。協助病人克服抑郁反映。對抑郁心理的患者，要努力協助病人解決抑郁情緒。要精確地分析病人的性格、氣質和心理特點，注意他們不多的言語涵義，主動關心和體貼他們。做到安慰和細心相結合，尊重、理解、體諒他們，盡量避免不良情緒。對女性患者不要過早顯露其陰部、乳房、臀部，尊重其自尊心，減輕羞澀心理。3.2術前護理心理護理患者往往會緊張、焦慮、恐懼手術，恐懼疼痛，緊張不能耐受手術，對預后顧慮較多。護士應主動做好心理護理，主動及患者溝通。向患者耐心的介紹整個手術的過程以及術后的注意事項，科學地解說手術的安全性、可行性，以及對應的成功病例J。介紹術前有關解決的目的，消除患者的思想顧慮，在進行心理護理過程中態度很重要，要誠懇熱情，語言通俗易懂，耐心細致，針對不同患者的心理反映，予以適宜引導，疏導焦慮、恐懼感，使患者以最佳的心理狀態接受治療，使患者消除對手術的緊張情緒，從而愉快的接受手術和配合手術[8]。普通護理加強病情觀察，測量患肢和健肢的周徑。動態觀察肢體的腫脹狀況，測量患肢的皮溫，預計末梢循環狀況。應防寒，保暖襪子選擇質地柔軟、通氣良好的棉織品。外傷：每日清洗足部避免發生潰瘍和感染。術前患者嚴禁激烈運動或按摩患肢，以防血栓脫落造成肺栓塞。練習床上排尿、排便，有助于患者度過圍手術期。患肢護理手術前絕對臥床休息，臥床期間應抬高患肢15°～30°，或高于心臟水平20—30cm，膝關節屈曲1O°一15°，可使髂內靜脈呈松弛不受壓狀態，也有助于靜脈回流，減輕血液淤滯，利于患肢靜脈回流，減輕腫脹疼痛。3.3術后護理普通護理嚴密監控患者生命體征，術后24h內測量T、P、R、BP／h和病情變化。觀察手術側肢體末梢循環、患肢皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動及患者有無感覺異常。每日測量患肢周徑并及健肢作比較，親密觀察傷口滲血、滲液。術后患肢彈力繃帶加壓包扎抬高15°；生命體征穩定后，主動屈伸下肢各關節運動，以免再發生血栓。配穿循環驅動襪，6h／d以增進患肢血液回流，避免繼發血栓形成[9]。溶栓、抗凝護理常規溶栓(每天用天普洛欣2O～3O萬u)，抗凝(肝素6250u，每天3次)，治療至術后1周，后改為口服抗凝劑：口服培達片50mg，或腸溶阿司匹林片0．3g，1次／d，共3個月，溶栓、抗凝目的是溶解血栓、減少血液粘稠度、改善血液循環、制止血小板的凝集，防止新的血栓形成。在溶栓、抗凝治療時，對出血并發癥的觀察至關重要。用藥前后應定時檢查出凝血時間，在治療中應觀察患者皮膚黏膜有無出血，如皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、咯血及消化道、泌尿道狀況，對年老、有腦動脈硬化史的患者，即使凝血指標正常，也應親密觀察患者神志、血壓、瞳孔、四肢活動狀況，一旦出現頭痛、嘔吐、血壓忽然升高或意識障礙，提示腦出血，應立刻告知醫生及時解決[10]。肺栓塞觀察下肢深靜脈血栓形成最嚴重的并發癥之一是肺栓塞，并發率約10％，致命性肺動脈栓塞約2％。肺栓塞典型癥狀是呼吸困難、胸痛、咳嗽、大汗淋漓，、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型，對忽然發生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，要及早診療、治療，一旦出現上述臨床癥狀及時告知醫生[11]。3.4DVT開始防止的時間和時限骨科大手術期DVT的高發期是術后12-24h,這一階段DVT并沒有明顯的臨床體現，但后果嚴重，對DVT的防止應盡早進行[12]。3.4.1DVT開始防止的時間選擇DVT藥品防止的時間窗應權衡風險及獲益：理論上越靠近手術給藥，血栓防止的效果越好，但同時發生出血并發癥的危險越高。對于大部分接受低分子肝素防止的骨科手術患者，術前給藥和術后給藥抗凝療效相似，但術前給藥出血風險相對較高。術后開始防止的時間距離手術越近，抗凝療效越明顯，但同時也會帶來更高的出血風險。物理防止方法不會增加出血風險，能夠在骨科大手術術前、術中或術后應用。3.4.2防止DVT時限骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后DVT危險性可持續3個月。及人工全膝關節置換術相比，人工髖關節置換術術后所需的抗凝防止時限更長。因此，在骨科大手術后DVT防止時限普通不少于7-10d，必要時可延長至28-35d。3.5發生下肢深靜脈血栓病人的護理：①臥床休息：早期臥床休息非常重要，抬高患肢高于心臟20～30cm的同時，膝關節微屈15°，嚴禁按摩患側肢體，避免血栓脫落，對休克者應取休克臥位，并保持環境安靜，避免不良刺激。急性期后激勵病人逐步下床活動，但避免激烈運動。②警惕發生肺栓塞：肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴重的并發癥，臨床護理時若發現患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咳痰帶血等應引發高度重視。除嚴密觀察病人病情變化外，還應及時告知醫生。③用藥觀察及護理：使用尿激酶溶栓期間應精確及時地執行醫囑，嚴格無菌操作，用藥計量必須精確，使用過程中現配現用，以免效價減少；應用輸液泵使藥液精確而勻速地進入體內，有助于保持有效血藥濃度；并嚴密觀察生命體征變化，及局部有無出血、滲血和全身出血傾向。④飲食及生活指導：予以低脂，高蛋白，高維生素，易消化的飲食，護士應協助病人床上大小便，并保持大便暢通，避免大便用力致血栓脫落。⑤出院指導：出院后仍需穿彈力襪3～6個月，做好彈力襪保養，臥床時抬高患肢，堅持適量活動，不可長時間保持同一姿勢。如久站久坐，以防復發；禁煙；告知病人持續應用抗凝藥品對防止血栓形成的重要意義，但過量可增加皮下出血、腦出血等危險。囑其嚴格按醫囑劑量準時服藥，定時復查凝血酶原時間[13]。3.6保守治療護理對于周邊性的下肢深靜脈血栓，溶栓藥從上肢靜脈滴入，絕對臥床10～14d;抬高患肢20～30cm，避免膝下墊枕，注意保暖，避免冷刺激;床上活動避免過大，嚴禁在患肢輸液用藥，按摩及熱敷，以防血栓脫落，造成肺動脈栓塞;親密觀察患肢腫脹狀況，定時監測凝血系列，使凝血時間等指標控制在正常值的2～2.5倍，以免抗凝，溶栓過分造成出血[14]。并發癥的護理下肢深靜脈血栓容易并發出血，嚴重者發生肺栓塞造成猝死，在護理中要親密觀察患者的病情變化，從而防止并發癥的發生。出血是DVT最常見的并發癥。在治療護理過程中，嚴密觀察生命體征變化，局部有無出血滲血及全身出血傾向。定時查凝血時間、尿常規、大便潛血實驗，精確統計凝血酶原時間。發現異常及時采用方法并報告醫師，調節治療方案，避免大出血的發生。肺栓塞是DVT最嚴重的并發癥。血栓栓子95%來自下肢深靜脈和盆腔靜脈，防止DVT是避免肺栓塞發生的根本方法。若出現胸悶、胸痛、咳嗽、心悸及氣促等，立刻予以半臥位、吸氧，告知醫師。在溶栓治療過程中應監測各項生命體征變化，有條件者24h心電監護。3.7用藥觀察尿激酶用于溶栓治療。在血栓早期72h內，溶栓期間應精確及時地執行醫囑，嚴格無菌操作。用藥劑量必須精確，現用現配，嚴密觀察病情變化，做有關的化驗檢查并統計[15]。肝素首選抗凝劑，可根據凝血酶原時間調節劑量，慣用于腹壁皮下注射。由于肝素應用不當容易引發出血，應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥辦法。硫酸鎂硫酸鎂溶液予以患肢局部濕敷，以增進水腫消退，減輕疼痛。普通濃度為50%左右，溫度為30～50℃，若>50℃，會增加局部組織需氧量而加重缺氧;若<30℃，則刺激局部肌肉收縮，血管痙攣使疼痛加劇，還可增加血液黏稠度。3.8飲食護理低鹽、低脂、清淡、高熱量飲食DVT患者予以低脂肪飲食，以減少血液黏稠度。低鹽飲食可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫，同時清淡飲食可避免刺激性食物對血管的刺激。高熱量高纖維飲食可補足機體所需能量，亦可避免大便干燥[16]。糖尿病飲食250例患者特別是中老年患者合并糖尿病者占58%。飲食控制是控制血糖最安全有效的辦法，為患者解說控制飲食的目的及重要性，進行有關講座，激發他們實施飲食控制的主動性。另外要保持大便暢通，避免便秘增加腹壓影響下肢靜脈回流。宣傳戒煙重要性，使患者明白吸煙可引發血管痙攣，又可增加血液黏稠度而自覺戒煙。3.9溶栓期間的觀察及護理使用尿激酶溶栓期間，要觀察患者有無異常出血，如牙齦出血、鼻出血、皮下淤血、尿血及黑便。觀察有無頭痛、嘔吐、意識障礙等腦出血癥狀。為改善血液黏度，每天要補充足量的水分，予以低鹽、低脂、清淡飲食，保持大便暢通，避免因便秘造成腹內壓增高而影響下肢靜脈回流。15例患者在溶栓治療期間，無1例有新血栓形成和肺栓塞發生，均無出血傾向[17]。3.10有癥狀的DVT的護理①絕對臥床，抬高患肢20°～30°，膝關節屈曲15°，嚴禁給患肢按摩，注意保暖。保持大便暢通，避免用力排便，以防血栓脫落，造成肺栓塞。②耐心向患者闡明飲水的重要性，激勵患者多飲水，每天飲水量需達～3000ml，對不肯飲水的患者要適宜增加靜脈輸液量，減輕血液黏稠度。③遵醫囑增加低分子肝素劑量至2次/日，當天同時口服華法林，觀察有無出血傾向，監測凝血功效，維持國際原則化比值(inr)2.0～2.5，勿超出3.0。癥狀穩定后可單獨口服華法林，并定時監測凝血功效。④警惕肺栓塞的形成，其普通發生在血栓形成1～2周內，且多發在久臥后開始活動時。當DVT患者出現胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時，應意識到肺栓塞的可能，并立刻解決[18]。

4.康復期患者護理及指導康復治療的目的是減輕癥狀、增進血管再通、消除誘發血栓形成的多個危險因素。要經常指導患者采用直立體位，避免血容量減少；足量飲水，確保合理的血容量；防止便秘，避免腹腔內壓升高；嚴禁在血栓形成的肢體進行靜脈輸液；嚴禁在血栓不穩定的肢體進行脈動壓力治療和深部按摩。治療過程中要嚴密注意觀察肢體皮膚色澤和腫脹狀況，以判斷效果[19]。5.防止5.1基本防止護理方法術后返回病房護士應立刻開始給于下肢按摩，由遠端向近端擠壓肌肉，促使靜脈血液回流。術后抬高患肢時，嚴禁在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。術后激勵患者盡早開始足踝關節的主動規侓活動，增加股四頭肌主動等長收縮，增加下肢靜脈血液速度，增進靜脈回心血流，從而防止下肢DVT的發生。術后6小時進食清淡軟爛易消化的食物，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等減少血液黏稠度的食物，加強營養，適宜增加進水量，以防便秘和尿結石。對臥床期間生活不能自理患者護理人員應加強基礎護理，應協助患者保持對的舒適的體位，使用氣墊床，定時按摩受壓部位，以防褥瘡發生[20]。5.2機械防止護理方法重要用逐級加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等機械辦法防止。其作用是運用機械原理促使下肢靜脈血流加速，制止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不受損傷，并有避免下肢靜脈血流緩慢，增進血液回流，增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈瘀滯，減少術后下肢DVT發生率。能夠根據患者年紀、手術時間長短及手術等級，單用長腿彈力襪，或彈力襪加壓裝置。長腿彈力襪使用使用注意事項[21]：①對的測量患者的下肢周徑，選擇大小適宜的長腿彈力襪；②擬定穿長腿彈力襪時，足趾洞在足趾平齊，確保足趾活動自如；③每天檢查長腿彈力襪適合程度，以判斷下肢周徑的變化；④不要向下翻折長腿彈力襪；⑤每天脫下時間≤30分鐘。間歇充氣加壓裝置時應檢查各接口的密閉性，捆綁時避免管道扭曲，袖帶及患肢接觸面以容下一指為宜，避開肢體關節及道管處，同時注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動狀況。5.3藥品防止護理方法藥品防止是防止DVT的根本方法，而基本防止和機械防止是藥品防止的輔助方法。遵醫囑術后4～6小時開始皮下注射低分子肝素常規劑量的二分之一，次日增加至常規劑量，1次/日。用藥時間7～10天。用藥期間應嚴密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈狀況，做到早期診療早期治療。在抗凝治療期間最常見并發癥為出血，要注意調控補液速度，監測凝血酶原時間、血常規指標，親密注意觀察全身與否有出血斑點、有無牙齦出血、鼻出血、手術切口出血、泌尿系統和消化道出