肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內科治療)臨床途徑（縣級醫院版）一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內科治療）臨床途徑原則住院流程（一）合用對象。第一診療為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*）。（二）診療根據。根據《實用內科學》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社，9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(杭州)》（中華醫學會消化病學分會、中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化內鏡學分會）等臨床診療及治療指南。1.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診療明確。2.食管胃靜脈曲張出血的診療：出血48小時內進行胃鏡檢查是診療食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的辦法。內鏡下可見曲張靜脈活動性出血(滲血和噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發現其它部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。3.食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72小時內出現下列體現之一者為繼續出血。①6小時內輸血4個單位以上，生命體征不穩定（收縮壓<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；②間斷嘔血或便血，收縮壓減少>20mmHg或心率增加>20次/分，繼續輸血才干維持血紅蛋白含量穩定；③藥品或內鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的狀況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。4.食管胃靜脈曲張再出血的征象：出現下列體現之一者為再出血。①出血控制后再次有活動性出血的體現(嘔血或便血)；②收縮壓減少>20mmHg或心率增加>20次／分；③在沒有輸血的狀況下血紅蛋白含量下降>30g/L。5.早期再出血：出血控制后72小時–2周內出現活動性出血。6.遲發性再出血：出血控制2周后出現活動性出血。（三）治療方案的選擇。根據《實用內科學》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社，9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(杭州)》（中華醫學會消化病學分會、中華醫學會肝病學分會、中華醫學會消化內鏡學分會）等臨床診療及治療指南。1.藥品治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。2.氣囊壓迫止血：用于藥品治療無效的病例或作為內鏡下治療前的過渡療法，以獲得內鏡止血的時機。3.內科治療無效，或發生早期再出血者，應考慮主動進行內鏡下治療、放射介入治療或外科手術治療。（四）原則住院日為13–14日。（五）進入途徑原則。1.入院第一診療必須符合ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。2.沒有肝性腦病、肝腎綜合征、自發性腹膜炎等嚴重肝硬化并發癥。3.早期再出血者應進入內鏡下治療、介入治療或外科治療臨床途徑；遲發再出血者能夠進入本途徑。4.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規，血型及Rh因子；（2）尿常規；（3）大便常規+潛血；（4）肝腎功效、電解質、血糖、血脂、血氨；（5）凝血功效檢查；（6）感染指標篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（7）甲胎蛋白；（8）動脈血氣分析；（9）心電圖；（10）腹部B超（肝、膽、胰、脾、門靜脈）；（11）胃鏡檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）本身免疫性肝病有關本身抗體（如ANA、AMA）；（2）肝纖維化指標（如Ⅳ型膠原）；（3）血清銅藍蛋白、銅氧化酶吸光度；（4）胸片、腹部增強CT；（5）糞寄生蟲卵（如血吸蟲）。（七）治療方案與藥品選擇。1.監測生命體征、出入量，禁食水，必要時置入鼻胃管，酌情吸氧。2.恢復血容量：快速建立靜脈通道，糾正低血容量性休克。必要時輸血及補充血漿、血小板等。糾正電解質紊亂。血容量的恢復要謹慎，過分輸血或輸液可能造成繼續或重新出血。3.藥品治療：（1）生長抑素及其類似物：能明顯改善出血控制率，但病死率未獲改善。這類藥品不應與硝酸酯類藥品聯用。（2）血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥品：涉及血管加壓素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲減少，且不良反映較多(如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血)。加用硝酸酯類藥品可改善用藥安全性及有效性。為減少不良反映。持續使用最高劑量血管加壓素的時間不應超出24小時。（3）H2受體拮抗劑(H2RA)和質子泵克制劑(PPI)：靜脈使用H2RA和PPI能提高胃內pH值，增進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有助于止血和防止再出血，臨床慣用。（4）抗生素的應用：抗菌藥品選擇與使用時機應當按照《抗菌藥品臨床應用管理方法》（衛醫政療便函〔〕75號）執行.（5）靜脈營養支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。應予以對應靜脈營養支持，但需要控制輸入液體總量。（6）其它藥品：慣用止血藥品、維生素K1等，可酌情使用。4.氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控制，但出血復發率高。應注意觀察并防止并發癥。進行氣囊壓迫時，應根據病情8–24小時放氣1次，拔管時機應在血止后24小時。普通先放氣觀察24小時，若無出血即可拔管。5.病因治療：引發肝硬化的病因涉及病毒性、酒精性、膽汁淤積性、本身免疫性、遺傳代謝及藥品性肝病等。出血控制后應針對病因酌情進行治療。6.二級防止藥品：出血控制后酌情開始二級防止，可應用非選擇性β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。并加強有關二級防止的宣傳教育指導。（八）出院原則。1.出血停止，恢復少渣軟食，無再出血，普通狀況較好。2.沒有需要住院解決的并發癥和/或合并癥。（九）變異及因素分析。1.治療期間出現感染（如自發性腹膜炎）、肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥者，進行有關的診療和治療，轉入對應臨床途徑并適宜延長住院時間。2.合并嚴重心、肺、肝、腎等其它臟器基礎疾病及凝血功效障礙者，進入特殊人群臨床途徑。3.藥品治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正時，可進行內鏡下止血，必要時行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術（TIPS）或外科手術，轉入對應臨床途徑。4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診療明確，但檢查發現其它出血因素，如合并消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性胃炎等，應轉入對應臨床途徑。5.檢查發現合并肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者,應轉入對應臨床途徑。(十)控制費用。4000-8000元（根據與否輸血費用差別較大）。

合用對象：第一診療為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：13–14日日期住院第1天主要診療工作□完畢詢問病史和體格檢查□完畢“入院統計”及“初次病程統計”□完善常規及有關檢查□上級醫生查房□向家眷告病重或病危并訂立病重或病危告知書□患者家眷訂立自費用品合同書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書□監測生命體征、出入量，禁食水□建立靜脈通路，恢復血容量，必要時輸血□予以藥品止血重點醫囑長久醫囑：□內科護理常規□一級/特級護理□病重/病危□禁食水□持續心電、血壓、血氧監測□記24小時出入量□靜脈營養支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥品（無禁忌證時）□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時醫囑：□血常規、血型、Rh因子、尿常規、大便常規+潛血、肝腎功效、電解質、血糖、血脂、血氨、凝血功效、感染指標篩查□三腔二囊管置入壓迫止血（必要時）放置鼻胃管并記量（必要時）□吸氧（必要時）抗菌素（必要時）□動脈血氣分析、心電圖、腹部增強CT（必要時）深靜脈插管術（必要時）□輸血醫囑（必要時）胃鏡檢查（必要時）□監測中心靜脈壓（必要時）重要護理工作□介紹病房環境、設施和設備，進行入院宣傳教育□入院護理評定□靜脈輸液□并發癥觀察□藥品不良反映觀察病情變異統計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫師簽名

日期住院第2天主要診療工作□上級醫師查房□完畢上級醫師查房統計等病歷書寫□繼續藥品止血治療□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監測血紅蛋白等變化，判斷出血有無停止□完善必要的有關科室會診□患者家眷訂立消化內鏡操作知情同意書重點醫囑長久醫囑：□內科護理常規□一級/特級護理□病重/病危□禁食水□持續心電、血壓、血氧監測□記24小時出入量□靜脈營養支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥品（無禁忌證時）□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時醫囑：□鼻胃管引流記量（必要時）□吸氧（必要時）□抗菌素（必要時）□監測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□血常規、大便常規＋潛血、肝腎功效、電解質、凝血功效□肝纖維化指標（酌情選擇）、甲胎蛋白□輸血醫囑（必要時）□三腔二囊管壓迫止血（必要時）重要護理工作□基本生活和心理護理□靜脈輸液□并發癥觀察□藥品不良反映觀察病情變異統計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第3–4天主要診療工作□上級醫師查房(最少一次)□完畢查房統計□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監測血紅蛋白變化，判斷出血有無停止或再出血□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發癥出現，并予以對應的解決□酌情完善胃鏡檢查，協助明確診療及判斷與否有活動性出血重點醫囑長久醫囑：□內科護理常規□一級/特級護理□病重/病危□禁食水□持續心電、血壓、血氧監測□記24小時出入量□靜脈營養支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥品（無禁忌證時）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時醫囑：□血常規、大便常規＋潛血、肝腎功效、電解質、血氨（必要時）□輸血醫囑（必要時）□胃鏡檢查（必要時）□鼻胃管引流記量（必要時）□監測中心靜脈壓（必要時）□抗菌素（必要時）□利尿劑（必要時）□三腔二囊管壓迫止血（必要時；如出血停止，準備拔管）重要護理工作□基本生活和心理護理□靜脈輸液□并發癥觀察□藥品不良反映觀察病情變異統計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫師簽名

日期住院第5–6天主要診療工作□上級醫師查房（一次）□完畢查房統計□觀察并判斷出血有無停止或再出血，如出血停止，逐步藥品減量□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發癥出現，并予以對應的解決□逐步恢復飲水重點醫囑長久醫囑：□消化內科護理常規□一級/特級護理□病重□禁食不禁水□持續心電、血壓、血氧監測□記24小時出入量□靜脈營養支持□靜脈抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥品（無禁忌證時）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時醫囑：□血常規、大便常規＋潛血、肝腎功效、電解質（必要時）□輸血醫囑（必要時）□鼻胃管引流記量（必要時）□腹部B超（必要時）□監測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□拔除三腔二囊管（如應用氣囊壓迫止血成功）重要護理工作□基本生活和心理護理□并發癥觀察□靜脈輸液□藥品不良反映觀察病情變異統計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第7–8天住院第9–10天主要診療工作□上級醫師查房□完畢查房統計□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發癥出現，并予以對應的解決□飲水飲食宣傳教育，并指導恢復流食□開始肝硬化門脈高壓及其病因的有關口服藥治療□上級醫師查房□完畢查房統計□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發癥出現，并予以對應的解決□飲食宣傳教育，指導逐步恢復半流飲食重點醫囑長久醫囑：□內科護理常規□一級護理□病重□流食□記24小時出入量□口服藥碎服□二級防止用藥□病因治療有關藥品□抑酸藥品（H2RA或PPI）□靜脈應用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物（無禁忌癥時）；□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時醫囑：□血常規、大便常規＋潛血、肝腎功效、電解質（必要時）□監測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□必要時拔除鼻胃管長久醫囑：□內科護理常規□一級護理□病重□半流食□記24小時出入量□口服藥碎服□二級防止用藥□病因治療有關藥品□停用靜脈用減少門靜脈壓力藥品：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯用□止血藥品及維生素K1□保肝藥臨時醫囑：□血常規、大便常規＋潛血、肝腎功效、電解質（必要時）□必要時拔除深靜脈插管□利尿藥（必要時）重要護理工作□基本生活和心理護理□飲食及服藥指導□靜脈輸液□并發癥觀察□藥品不良反映觀察□基本生活和心理護理□飲食及服藥指導□并發癥觀察□藥品不良反