從錯誤中學習

根本原因分析-RCA一般名詞警訊事件（SentinelEvent）發生死亡或永久功能喪失的意外事件，包括：與患者的自然病人或潛在病情無關的意外死亡（如自殺）與患者的自然病程或潛在病情無關的重大永久性功能喪失錯誤的手術部位、錯誤的操作和錯誤的手術病人嬰兒被拐或被非親生父母送回家不良事件（AdverseEvent）在醫療機構中發生的，預料之外的、不期望的，或潛在的危險事件。接近失誤（NearMiss）

任何未造成危害的差錯，但其再發生很有可能帶來嚴重的不良后果。3異常事件醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級Ⅰ級事件（警告事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失Ⅱ級事件（不良后果事件）在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）由于及時發現錯誤，但未形成事實。SentinelEvent:警訊事件(個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，例如：病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不兼容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件)1嚴重傷害AdverseEvent:不良事件(傷害事件并非導因于原有的疾病本身，而是由于醫療行為造成病人死亡、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的殘障)10-30輕微傷害財務損失NearMiss:接近失誤(由于不經意或是適時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發生)600無傷害損失（幾近疏失）事故頻率的冰山效應事故頻率的冰山效應(Bird)11969年北美保險公司安全主管鮑爾德（Bird）針對21個行業，297家公司的175萬員工所發生的事故進行分析，結果發現失能傷害、輕傷害、財物損失及無損傷事故之比例約為1：10：30：600顯示在一件失能傷害發生前，常曾有數百十次有驚無險的事故，提示過警惕而未加注意防范。事故頻率的冰山效應(Bird)2每1件嚴重的意外事件背后隱藏10件輕微的意外事件存在30件未造成傷害的意外可能存在600件可能引發意外的異常事件(或不安全行為)沒有一件醫療傷害事件應該被忽視事故頻率的冰山效應(Bird)警訊事件（AdverseEvent,SentinelEvent）不良事件（Adverseevent）:ErrorPresentButNoHarm1嚴重傷害10~30輕微傷害財務損失600無傷害損失（幾近疏失）接近失誤（Nearmiss）：ErrorNotPresentNearMiss奶酪理論SwissCheeseModel1990年Reason提出瑞士奶酪理論（Swisscheesemodel），解釋事故原因之連鎖關系鏈每一片奶酪代表一個環節，亦可視為一道防線（defensivelayer），奶酪上的空洞系此環節可能的失誤點，若奶酪上的空洞連成一線，光線即能穿過，亦代表事件發生。Reason指出，防線（Defences）上的空洞可依原因區分為前端誘發性失誤（Activefailures）以及后端的潛在失誤（Latentfailures）醫生開處方開錯劑量護士核對醫囑未核對出來藥劑師核對處方未核對出來藥劑師擺藥亦未發現藥師發藥亦未發現護士接收藥品時也未發現護士給藥時未發現護士給藥錯誤臺大器官移植事件-環環相扣醫療錯誤發生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailure?工作性質?工作環境?個人因素?病人因素?醫療體系?醫院管理?工作環境?團隊因素?人為錯誤?設備失常SafetyBarrier品質管控情境因素潛在失誤誘發失誤Accident醫療錯誤的發生并非意外!從錯誤中學習的工具——根本原因分析RootCauseAnalysis…

根本原因分析…...aprocessforidentifyingthebasicorcausalfactorsthatunderlievariationinperformance,includingtheoccurrenceorpossibleoccurrenceofasentinelevent....是一個用于找出造成績效變異的最基本或根本原因的程序。所謂的績效變異包括已發生的或可能發生的警訊事件。

RCA的核心價值避免未來類似事件再發生找出預防措施的工具分析著眼于整個系統及過程面，而非個人執行上的歸咎責任最終成果是要制定可行的“行動計劃”營造安全文化的過程之一為什么要進行根本原因分析？1為防止類似事故的再次發生，醫院必須進行根本原因分析：對已發生的事件要進行深入的調查查明、了解和強調不良事件的潛在原因，如文化環境職工教育和人員編制信息管理溝通環境設施……為什么要進行根本原因分析？了解事件如何/為何發生（或發展趨勢）分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因從事件中吸取教訓，并制定標準/流程（防止同樣或類似事件再次發生）

不良事件（包括警戒事件）嚴重度矩陣SAC風險評估為一級或二級的事件有不良趨勢風險評估為三級或四級，但發生頻率高發生頻率逐年上升導因于系統因素(利用IDT決策樹判斷)具特殊學習價值什么時候進行根本原因分析？嚴重度矩陣(SAC)1

結果頻率嚴重重度中度輕度輕微數周11233一年數次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344結果嚴重重度中度輕度輕微病人因非疾病因素死亡，或有以下之狀況：1.手術部位或病人身份錯誤2.院內自殺3.器物或物料留置體內需手術移除4.血管內氣栓塞致死或導致嚴重神經學后遺癥5.輸血相關之溶血反應6.藥物錯誤致死7.產婦致死或因生產所致之嚴重后遺癥8.新生兒遺失或抱錯嬰兒9.現行法律所規定須報告之事項病人因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以下情況：1.因醫療意外致容貌毀損2.心智障礙病人走失3.對病人或醫院員工發生身體或語言恐嚇或威脅事件病人因非疾病因素造成永久性功能障礙，或有以下情況：1.因醫療意外事件造成住院時間延長2.因醫療意外事件需后續之手術處置

病人因非疾病因素導致醫療照護之增加，包括以下情況：1.再評估或診斷2.額外的醫療處置3.輕至其他醫療機構

病人雖發生意外事件，但是未造成任何傷害也無需額外的醫療照護嚴重度矩陣(SAC)21=ExtremeRisk立刻采取行動進行根本原因分析并研擬改善行動;立即通報院方管理階層。2=HighRisk告知院方管理階層并進行根本原因分析或由該部門提出改善方案并持續監測。3=MediumRisk告知部門管理者;但是若有財物損失則須告知院方管理階層由該部門提出改善方案并持續監測。4=LowRisk

經由常規程序處理;由該部門提出改善方案并持續監測。附注：嚴重度為3或4但是可能引起外界注意能需告知院方管理階層

異常事件判定樹(IDT)IDT是根據流程圖,公平且一致的檢視相關的個人，把焦點集中于組織系統而非指責個人，其中包含四個tests:1.刻意傷害檢視：是指此傷害是否為蓄意造成2.能力檢視：是否因個人健康或其他原因而造成病人傷害3.外部檢視：是否違反安全規范或標準作業規范而造成錯誤4.情境檢視：換成另一個人是否會犯同樣的錯誤21三、RCA步驟如何進行根本原因分析？對引起不良事件相關的臨床決策和支持服務的流程要進行全面的調查，確定引起不良事件的原因是共性原因還是特殊原因。事故發生后不要過多的責備責任人，而是要與責任人共同確定如何防止類似事故的再次發生。查找引起不良事故的所有潛在原因，然后制定預防類似事故再次發生的辦法。特殊原因與共性原因引起的變化比較當嚴重的不良事件（或警訊事件）發生時，相應的程序也一定會發生變化，這些變化可能是共性原因、特殊原因，或兩者都有。共性原因引起的變化：不良事件的發生可能是流程的設計不合理引起的。特殊原因引起的變化：不良事件的發生是偶然的，例如個人失誤或儀器故障。特殊原因與共性原因引起的變化比較特殊原因引起的變化：占不良事故發生原因的不到15%對引起不良事故的特殊原因的改進需要個體和個別事件的改變共性原因引起的變化：至少占不良事故發生原因的85%是制度引起的對引起不良事故的共性原因需要收集數據分析和修改制度特殊原因與共性原因引起的變化比較對引起不良事故的特殊原因要加以確認并消除，消除引起不良事故的特殊原因可以改善其后果，但這并不能防止以后因同一特殊原因引起嚴重不良事件的再次發生。如何預防錯誤Theproblemisnotbadpeople;theproblemisthatthesystemneedstobemadesafer.建立安全的系統

–設計一個醫療護理流程去確認病人能遠離意外傷害

–因此必須有系統地將安全建置于醫療護理系統中系統性的規劃

–讓人很難去做錯的事

–讓人很簡單的去做對的事根本原因分析步驟第一階段進行RCA前的準備(事件調查與問題確認)第二階段找出近端原因組織團隊簡單定義問題事件相關數據收集第三階段確認根本原因事件發生流程：技術因素、人為因素、設備因素、可控制環境因子、不可控制外在因子、其它因子人力資源系統、信息管理系統環境管理系統、組織溝通系統無法控制因子第四階段設計及執行改進之行動計劃產生解決方案進行屏障分析確認執行成效WhatWhyHowAction根本原因分析第一階段

事件調查與問題確認第一階段:進行RCA前的準備關于事件的調查必須回顧多遠?必須找哪些部門或哪些人來協助?需要收集哪些數據?是否需要專家的協助?對于嚴重不良事件或警訊事件相關流程之一線工作人員審慎考慮是否納入與事件最直接的關系人成員建議：有優秀的分析技巧，具批判性觀點及態度客觀等特質。引導者：知道RCA如何運作的主要負責人領導者：具與事件相關之專業知識且能主導團隊運作如警訊事件須在24小時內開始第一階段:進行RCA前的準備組織團隊定義問題資料收集RCA組織團隊對于調查事件屬接近失誤﹙Nearmiss﹚或輕微傷害之異常事件可考慮由單一個人進行，如病房護理長、或資深品管人員等該人員的特質：具獨立調查能力、客觀性、并有優秀的分析技巧經RCA訓練者第一階段:進行RCA前的準備組織團隊定義問題資料收集34簡單定義問題A.清楚的焦點(治標or治本)!B.做錯了什么?C.造成的結果?第一階段:進行RCA前的準備情境簡述?幫助小組在分析問題及制訂改進措施時能清楚問題的焦點?好的定義問題要呈現“做錯什么事”及“造成的結果”，不是直接放在“為什么會發生”。2012/3/21，10:40一例乙狀結腸癌根治術中，完成結腸腫物切除及腸吻合后進行血墊點數時，發現一塊小血墊邊帶脫落，疑遺留患者體內組織團隊定義問題資料收集Itissaidthatawelldefinedproblemisahalfresolvedproblem第一階段:進行RCA前的準備What(什么)

試圖解釋偏差本身哪個對象或特定流程發生偏差？是什么樣的偏差？Where(何處)觀察到偏差點哪里觀察到偏差現象？偏差現象發生在對象的哪個部位？偏差現象發生在流程的哪個步驟？When(何時)偏差發生時間何時發生首次偏差現象？何時再次發生偏差現象？有無任何模式？最近一次發生偏差是什么時候？Extent(程度)

偏差的廣度有多少個對象或步驟流程發生偏差？單一偏差的影響有多嚴重？趨勢如何？組織團隊定義問題資料收集2012/3/21，10:40一例乙狀結腸癌根治術中，完成結腸腫物切除及腸吻合后進行血墊點數時，發現一塊小血墊邊帶脫落，疑遺留患者體內事件相關信息收集信息收集包括目擊者說明與觀察數據、物證及書面文件證明三大部分。作為之后分析的佐證。事件相關信息最好盡快收集，以免重要細節隨著時間淡忘。第一階段:進行RCA前的準備組織團隊定義問題資料收集人員記錄設備地點方法流程實際操作規范訪談與事件有直接關系或現場目擊者，如臨床人員、病人、家屬、其它服務人員異常事件報告、臨床指南、臨床路徑、SOP、病歷、輪班表、訓練課程紀錄、醫療設備維護紀錄、品管記錄任何與該事件相關之設備，如監視儀器、麻醉機、呼吸機、……封閉現場、拍照存證、畫平面圖、描述人員設備相關位置、現場重現第一階段:進行RCA前的準備~資料搜集來源~物證書面文件證明目擊者說明現場重現第一階段:進行RCA前的準備地圖工具——讓事實重現記事法/時間序列表特性要因圖/系統圖問題確認工具——發掘問題頭腦風暴法書面頭腦風暴法記事法潔西卡,17歲墨裔小女生,因先天性心臟病,心肺移植為唯一的希望入境US,等候移植三年,動員多方愛心2/6某一大人的器捐個案出來,幾經輾轉,最后找上潔西卡,經手的所有相關人員后來回想起來沒有人曾留意去查捐贈者及接受者的血型2/7-移植手術直到最后才發現她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型2/22-二周后潔西卡病逝時間序列表（一）時間事件1/31A病人于門診預約做右側TKR，并簽署同意書。2/4A病人到醫院報到，但因無空床而取消。3/8A病人再回診預約并簽署同意書。3/1815：00A病人到醫院報到，當時3位值班的護士中，有2位需處理急癥病患（包括心搏停止及術后出血），僅1位護士照顧其他18位病人，顯得分身乏術。16：30主刀醫師依習慣探視病房中術前一天的病人，并為病人劃上手術標記。A病人因當時未完成入院手續，因此不在病房中，錯過醫師巡房時間。17：00病人入院手續完成。42時間事件19：15麻醉師探視A病人，病人拒絕做局部麻醉。20：00醫師助理來幫A病人做手術部位標記，他用筆畫在一個奇怪的部位-小腿，而不是劃在平常大家會劃的大腿或膝蓋。小腿又穿上防栓塞的襪子，而把記號蓋起來。醫師助理是第一次做這份工作，且是第一次輪值到骨科，但之前卻沒給他任何的操作指引及訓練。3/197：35專科醫師進病房檢查有無同意書、記錄及X光片，之后通知醫師助理手術部位準備已經完成，其間他并無檢查病人手術部位及詢問做標記的地方。7：45病人在病房由資深護士做術前準備。手術部位標記記錄為「右小腿」。11：25病人由實習護士陪伴至開刀房。時間序列表（二）43時間事件11：38會診麻醉師呼叫開刀房護士協助病人報到。醫院指引是規定要由2名人員做報到確認手續，但未規定該由誰來執行。一般來說，開刀房醫師會協助這個工作，但此時開刀房醫師正在恢復室監測一個術后病人的血壓。這位開刀房醫師是一位臨時代理者，他才剛來這間醫院。11：45麻醉師及開刀房護士共同做報到確認。開刀部位標示記錄為「右小腿」。因病人需將開刀部位顯示出來，因此把襪子脫掉，也把標示部位的筆跡弄模糊了。11：55開刀房護士將拿同意書給刷手護士12：00開刀房醫師回到手術室并協助麻醉師麻醉準備12：10病人推進手術室時間序列表（三）44時間事件12：15主刀醫師及助手協助病人擺位。本日開刀房的工作量非常大，2名原本今天要開刀的病人也因病床不夠而取消。主刀醫師檢查病人。之前記錄顯示左側膝蓋不固定且狀況比右膝還糟糕，右膝顯的比較穩定。12：25主刀醫師及助手在左腿綁上止血帶。這個動作通常是開刀房醫師來執行的。13：20手術完成。13：30病人送至恢復室。13：45病人告知開刀房人員開錯腳?；謴褪胰藛T趕緊告知主刀醫師。14：15開刀房護理長通報，病人安全異常事件表單完成，并開始調查流程問題。18：40主刀醫師與?？漆t師向病人說明此異常事件，并向風險處理部門報告。3/2011：00主刀醫師再度向病人說明此事件，并征詢病人轉給其他醫師診療之意愿。但病人仍愿意由原醫師診治。時間序列表（四）4445根本原因分析第二階段

找出近端原因第二階段:找出近端原因事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施以更具體、講究細節的方式描述事件發生的始末（包括人、時、地、如何發生）。藉由畫出時間線及流程圖，確認事件發生的順序先后。協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。第二階段:找出近端原因列出可能造成事件的病人照護程序及比對執行過程是否符合規范，醫院也許有制訂執行與此事件相關醫療護理技術的操作流程。為確認操作程序:需評估（1）當時執行的步驟是否跟設計的一樣（2）當時執行的步驟是否跟平常做的一樣事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施第二階段:找出近端原因近端原因(Proximatecause)與根本原因(Rootcause)之差異近端（直接）原因指造成事件中較明顯或較易聯想到（最接近）的原因。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是組織中系統的問題。事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施第二階段:找出近端原因工具常用的工具有：差異分析屏障分析特性要因圖（魚骨圖）問題樹頭腦風暴法差異分析第二階段:找出近端原因近端原因可分為幾類，如下：病人因素個人因素工作因素溝通因素團隊及社交因素教育培訓因素設備及資源因素工作狀況因素機構及政策因素事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施魚骨圖血庫中心血站社會因素病人因素病人不能及時輸血血源緊張獻血人少用血需求大合并多種高危因素病情重變化快無規范產檢庫存不足無緊急用血預案無危急用血庫存缺血未同血庫溝通無緊急用血機制社會保障不足兩次剖宮產史缺血無同臨床及時溝通產科未及時采取切除子宮以挽救病人培訓不夠醫院制度執行不到位無預先備齊血源搶救流程不完善流程不易取得工作負荷大RCA病人不能及時輸血問題樹(WhyTree)55第二階段:找出近端原因再收集資料以佐證近端原因可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可作為未來評價改善行動介入后的成效。由數據中找出的指標，需具備：穩定性：數據可持續收集，不會中斷?？闪繙y：測量的單位容易表達，醫院容易使用?？煽啃裕嚎删_完整的識別事件。適切性：對過程或結果的測量：測量活動或執行結果是否符合目標。事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施第二階段:找出近端原因針對近端原因做實時的介入措施即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上地做一些處理及反應，減少事件造成的影響。事情始末操作程序近端原因佐證原因介入措施六、找出近端原因1護士點數僅查血墊數量，未仔細查帶子是否齊全2器械護士使用血墊前后，未注意帶子是否完整，縫扎是否牢靠3使用時，醫師未將邊帶掛于創口邊緣，以及早發現邊帶脫落4醫師將血墊用于非止血用途，且未交由器械護士統一置放，造成邊帶脫落無法及時發現5血墊質量不佳，邊帶容易脫落七、介入措施1立即進行器械物品點數程序教育及培訓2于護理記錄單增列點數物品是否完好之勾選欄3訂定器械物品使用準則，規范使用范圍及專人、專點放置4暫時停止使用該型號之止血墊不良事件—麻醉科尾紗事件RCA介入措施列出與事件相關的系統因子從系統因子中找出根本原因確認根本原因間關系根本原因分析第三階段

確認根本原因第三階段:確認根本原因列出與事件相關的組織系統及因子醫療不良事件近端原因人力資源其它因子不可控制外在因子可控制環境因子設備因子人為因子事件相關的流程或活動組織領導&溝通不可控制因子環境管理資訊管理5WhyToolWHY#1:Fall(跌倒)WHY#2:WetSurface(地面濕滑)WHY#4SealFailure(關不緊)WHY#3LeakyValve(水龍頭滴水)WHY#5PoorMaintenance(設備沒維護好)TEMPORARYDate_______COUNTERMEASURES

臨時對策

FINALCOUNTERMEASURE最終對策

Name______________-PERMANENTCORRECTIVEACTIONDate_________-永久改善措施

VERIFICATION:核查：

NoRecurrenceinThreeMonths?TBD待定______Date_______在三個月內沒有復發？Single-PointLesson?個案的教訓?_________Date________DOTHE5WHY'SMAKESENSEWHENREADBACKWARD?當你回溯這五個為什么的時候有沒有發現它們的意義？5Why’sTool注意事項5Why’s是一種根本原因分析工具，不是解決問題的方法一個5Why’s的結果是一個或幾個根本原因任何5Why’s必須同一時間內解決兩個不同的問題：為什么會造成問題？為什么會造成問題之前沒被發現？盡管這種方法叫做5Why’s，5個只是經驗法則，并非總是要問到5個，可能多于5，也可能少于5。明確地界定問題是解決問題的一半。第三階段:確認根本原因從系統因子中篩選出根本原因系統因子1.當此原因不存在時，問題還會發生嗎？2.若原因被矯正或排除，此問題還會因相同因子而再發生？3.原因矯正或排除后還會導致類似事件發生？是否近端原因根本原因找出風險降低策略產生改善方案根本原因分析第四階段

設計及執行改進之行動計劃設計及執行改進之行動計劃P:制定整改措施D:執行整改措施效果評價和確保計劃成功C:評價改善措施的成果內部比較：與過去情況進行比較，觀察整改后的效果。與其他醫院做比較，做標桿學習。參照臨床指引或其他標準患者護理流程。依照小組所建立的目標：就醫院的現況評估和文獻回顧來訂立自己的目標A:有效對策標準化解決方案的設計原則開始時要假設所有的事情都可能出錯簡單化設計一個最安全的方法做最簡單的系統設計一個人為難以犯錯的系統依據事實及所有可取得之實證基礎員工、病人與家屬共同參與列出所有建議與優先順位考慮可行性與成本效益考慮可轉移性改善系統錯誤建立完整的標準作業程序簡化作業過程降低依賴記憶的作業程序改善信息存取效能防