中醫外科學

第三單元

中醫外科疾病辯證李先強細目一辨病一、概念認識和掌握疾病的現象、本質及其變化規律

二、辨病的重要條件

■扎實的理論知識

■詳細、全面、認真的診察

■積累臨床經驗

■具備西醫學及相關檢查知識三、辨病程序

■詳詢病史

■全面體檢

■注重局部

■選用新技術和必要的輔助檢查

■綜合分析

細目二陰陽辨證一、概述

■陰陽是八綱辯證的總綱■外科辨陰陽的特點根據疾病的發生、發展、癥狀和轉歸等各方面的相對性直接辨證二、辨陰證陽證■要點

陽證陰證發病緩急急性發作慢性發作皮膚顏色紅赤蒼白或紫暗或皮色不變皮膚溫度焮熱涼或不熱腫脹形勢高腫突起平塌下陷腫脹范圍根盤收束根盤散漫陽證陰證腫塊硬度軟硬適度堅硬如石或柔軟如綿疼痛感覺疼痛劇烈、拒按疼痛和緩、隱痛、不痛或酸麻病位深淺皮膚、肌肉血脈、筋骨膿液質量膿質稠厚膿質稀薄潰瘍形色肉芽紅活潤澤肉芽蒼白或紫暗陽證陰證病程長短病程比較短病程比較長全身癥狀初期常伴形寒發熱、口渴、納呆、大便秘結，小便短赤，潰后漸消初期無明顯癥狀，或伴虛寒癥狀，釀膿時有虛熱癥狀，潰后虛象更甚舌苔脈象舌紅苔黃脈有余舌淡苔少脈不足預后順逆易消、易潰、易斂，多順難消、難潰、難斂，多逆

■注意

☆局部和全身相結合

☆辨別真假

☆消長與轉化

細目三

部位辨證概念

所謂部位辨證，是指按外科疾病發生的上、中、下部位進行辨證的方法一、上部辯證

■部位：頭面、頸項、上肢

■病因：風邪、溫熱

■發病：來勢迅猛

■表現：風熱表證，局部紅腫宣浮，忽起忽消，根腳收束，腫勢高突，疼痛劇烈，潰瘍則膿稠而黃。

■疾病：頭面部癤、癰、疔等

頸項部癰、有頭疽等

上肢部癤、疔等二、中部辨證

■部位：胸、腹、脅、肋、腰、背。■病因：氣郁、火郁。■發病：多有情志不暢

■癥狀：多見消化道癥狀及肝郁氣滯的表現：

嘔惡上逆，胸脅脹痛，腹脹痞滿，納不化，大便秘結或硬而不爽，腹痛腸鳴，小便短赤，舌紅，脈弦數。

■疾病：乳房腫物、腋疽、脅疽、背疽、急腹癥、纏腰火丹以及瘕瘕積聚等。

三、下部辨證

■部位：臀、前后陰、腿、脛、足。■病因：寒濕、濕熱

■發病：起病緩慢，纏綿難愈，反復發作。

■癥狀：患部沉重不爽，二便不利，或腫脹如綿，或紅腫流滋，或瘡面紫暗、腐肉不脫、新肉不生。

■疾病：臁瘡、脫疽、股腫、子癰、子痰、水疝等。細目四經絡辨證一、目的

■探求局部與臟腑的聯系

■從局部了解臟腑的病變

■指導用藥二、歸經

頭頂：正中屬督脈、兩旁屬足太陽經

面部：足陽明胃經乳部：男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃耳部前后：足少陽膽經、手少陽三焦經手足心部：手心－手厥陰心包經；足心－足少陰腎經。

背部：陽經：督脈、太陽膀胱經

臀部：外側屬足三陽經、內側屬足三陰經腿部：外側屬足三陽經、內側屬足三陰經腹部：陰經其他：目－肝經；耳－腎經；鼻內－肺經；舌－心經；口唇－脾經

三、十二經之氣血

手陽明大腸經足陽明胃經手太陽小腸經足太陽膀胱經手厥陰心包經足厥陰肝經

｝多氣多血多血少氣手少陽三焦經足少陽膽經手少陰心經足少陰腎經手太陰肺經足太陰脾經多氣少血多氣少血

四、引經藥手太陽經——黃柏、藁本；足太陽經——羌活；手陽明經——升麻、石膏、葛根；足陽明經——白芷、升麻、石膏；手少陽經——柴胡、連翹、地骨皮、青皮、附子

足少陽經——柴胡、青皮；手太陰經——桂枝、升麻、白芷、蔥白；足太陰經——升麻、蒼術、白芍；手厥陰經——柴胡、丹皮；足厥陰經——柴胡、青皮、川芎、吳茱萸；手少陰經——黃連、細辛；足少陰經——獨活、知母、細辛。

細目五局部辨證一、辨腫■腫的性質

熱腫色紅熱疼痛，皮薄光澤，腫勢急劇。寒腫腫而不硬，皮色蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。風腫發病急驟，漫腫宣浮，或游走無定，不紅微熱

濕腫皮肉重垂脹急，深按凹陷，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫皮膚。

痰腫腫勢軟如棉，或硬如饅，大小形態各異，不紅不熱。氣腫皮緊內軟，按之凹陷，復手即起，或隨喜怒消長。不紅不熱。瘀血腫腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉青紫，逐漸變黃至消退。

膿腫腫勢高突，皮膚光亮，焮紅灼熱，劇烈跳痛，按之應指。實腫腫勢高突，根盤收束，常見于正盛邪實之瘡瘍。虛腫腫勢平坦，根盤散漫，常見于正虛不能托毒之瘡瘍。

■腫的病位與形色

表淺部位：色紅、腫勢高突、根盤收束、起病快、易膿、易潰、易斂皮肉深部：腫勢平坦、皮色不變

組織致密：腫勢不劇、疼痛劇烈

組織疏松：易于蔓延、

筋骨、關節：發病較緩、難膿、難潰、難斂

大腿：腫勢甚、外觀不明顯

顏面疔瘡、有頭疽：由紅腫轉為暗紅無光澤，高腫轉為平塌下陷，為危象二、辨腫塊、結節

■腫塊：由腫塊的大小、形態、質地、活動度、位置、界限、疼痛及內容物來辨證。

■結節：大者為腫塊，小者為結節。由結節的發生部位、形態、成因及轉歸辨證。三、辨痛

■疼痛原因

熱痛－皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷痛減

寒痛－皮色不紅，不熱，酸痛，得溫痛緩

風痛－痛無定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風則劇

氣痛－攻痛無常，時感抽掣，喜緩怒甚

濕痛－痛而酸脹，肢體沉重，按之出現可凹性水腫或見糜爛流滋

痰痛－疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛

化膿痛－痛勢急脹，痛無止時，如同雞啄，按之中軟應指

瘀血痛－初起隱痛，脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見皮色青紫瘀斑

■疼痛類別：

卒痛－突然發作，病勢急劇

陣發痛－時重時輕，發作無常，忽痛忽止

持續痛－痛無休止，持續不減，連續不斷

■疼痛性質：

刺痛－痛如針刺，病變多在皮膚

灼痛－痛而燒灼，病變多在肌膚

裂痛－痛如撕裂，病變多在皮肉

鈍痛－疼痛滯緩，病變多在骨與關節間酸痛－痛而酸楚，病變多在關節間脹痛－痛而緊張，脹滿不適絞痛－痛如刀割，發病急驟，多在臟腑啄痛－痛如雞啄，并伴有節律性痛，多在肌肉抽掣痛－痛時擴散，除抽掣外，并伴有放射痛

■腫痛結合先腫后痛－淺在肌膚先痛后腫－深在筋骨痛發數處，腫脹并起或先后相繼－流注腫勢蔓延，痛在一處－毒已漸聚腫勢散漫，無處不痛－毒邪四散四、辨癢

■原因：

風勝：走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨隨收，不致化腐，多為干性

濕勝：浸淫四竄，黃水淋漓，易蝕爛，越腐越癢，多為濕性，或有傳染性

熱勝：皮膚癮疹，焮紅熱癢，或只發于裸露部位露或遍布全身。糜爛滋水淋漓，結痂成片，常不傳染蟲淫：浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染

血虛：皮膚變厚、干燥、脫屑，很少糜爛流滋水■病變過程：

腫瘍作癢：可見于不同疾病的發展或消散階段，較為少見。

潰瘍作癢：多見于疾病后期或護理不善、或用藥不當、或趨于痊愈之時五、辨麻木

麻木是由于氣血失調或毒邪熾盛，以致經脈阻塞，氣血不達而成。六、辨膿膿是皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成，出膿是正氣載毒外出的現象■成膿的特點：

疼痛：陽證－疼痛劇烈陰證－痛熱不甚，酸脹明顯

腫脹：皮膚－皮薄光亮深部－皮膚無變化，有脹感

溫度：陽證膿瘍則局部溫度較高

硬度：較軟■確認成膿的方法：

按觸法－應指者為有膿

透光法－有陰影者為有膿

點壓法－局限性壓痛點

穿刺法－可采集標本以供培養、實驗

B超－簡單，無損傷■辨膿的深淺淺部膿瘍：高突堅硬，中有軟陷，皮薄焮紅灼熱，輕按則痛且應指

深部膿瘍：腫塊散漫堅硬，按之隱隱軟陷，皮膚不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛■膿的形質、色澤、氣味

☆形質：稠厚無臭－氣血充盛稀薄晦臭－氣血不足或衰竭

☆色澤：稠而色澤鮮明－氣血充足稠而色澤不凈－氣火有余稀而色澤潔凈－氣血虧虛綠黑稀薄－蓄毒日久膿中夾瘀血－血絡損傷

☆氣味：略帶腥味，質稠－順證腥晦惡臭，質薄－逆證膿如蟹漠－內膜已透七、辨潰瘍

■色澤：

☆陽證：紅活鮮潤，膿液稠厚黃白，腐肉易脫，新肉易生，瘡口易斂，知覺正常☆陰證：

瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經久難斂，瘡面不知痛癢