TJMUCH惡性腫瘤患者重癥感染特點與診治策略王東浩LOGO腫瘤患者獨特的臨床特點惡性腫瘤患者本身即有免疫缺陷；腫瘤切除手術導致人體正常解剖結構發生變化，致使生理性局部防御屏障被破壞；長期保留中心靜脈導管、接受靜脈營養支持；反復、多次接受化療、放療，破壞固有免疫防御機制和屏障，多數患者存在粘膜炎；營養衰竭，加重免疫功能障礙；微生態環境被破壞，多為機會致病菌感染;不同于血液系統疾病，病程漫長。/professionals/physician_glsTJMUCHLOGOLOGO腫瘤患者侵襲性真菌感染發病率Philippe

Eggimann,

Jorge

Garbino,

and

Didier

Pittet,Epidemiology

of

Candida

species

infections

in

critically

ill

non-immunosuppressed

patients,

Lancet

Infect

Dis

2003;

3:

685–702TJMUCH每1000人發病率LOGOLOGOLOGO以往認為只有粒細胞缺乏（中性粒

細胞<500/mm3）和出現發熱臨床才應予

以高度重視，NCCN最新抗感染指南提出，免疫抑制狀態，CD4+<100/ml,其臨床重

要性同上述兩種情況應等同對待。/professionals/physician_gls/腫瘤患者獨特的臨床特點TJMUCHLOGO感染的診斷較一般患者難度增加。

由于腫瘤患者自身的特點以及各種治療的 影響，僅依賴體溫、血白細胞計數及分類往往不能診斷和排除是否存在感染。腫瘤患者尤其是伴粒細胞缺乏其發生感染往往較為隱匿，且缺乏典型臨床表現。腫瘤患者獨特的臨床特點TJMUCHLOGO細菌感染抗生素TJMUCHLOGO存在感染的患者應當機立斷及時應用強力抗生素迅速控制感染；一旦感染控制，適時停用抗生素，減少抗生素的附加損害和對

患者及病區的微生態環境的破壞。TJMUCHLOGO臨床應用抗生素心得5W原則WhetherWhereWhatWhichWhenTJMUCHLOGOWhether：患者是否存在感染全面仔細分析腫瘤患者病情，掌握其基礎疾病，

既往病史，發病誘因以及近期腫瘤治療干預手段；仔細系統的臨床查體和客觀性檢查，如超聲、影像學檢查等；必要的實驗室檢查：外周血白細胞計數，血液標本、引流液、漿膜腔積液培養；CRP 、PCT

，G試驗，GM試驗等CPIS評分系統。TJMUCHLOGOLOGOWhere：感染的可能部位口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻竇胸腔、肺腹腔、胃腸道、肝臟、膽道等中心靜脈插管傷口，局部蜂窩織炎等中樞神經系統泌尿道對于有相關臨床癥狀體征的部位進行針對性檢查，影像學、超聲等，并力爭在第一時間獲取相關部位標本進行涂片、培養，甚至組織學檢查或者相應免疫學檢查，以明確感染部位。TJMUCHLOGOWhat：導致感染的致病菌參照感染的部位呼吸道、胸腔：G+球菌：葡萄球菌G-桿菌：肺炎克雷伯菌、綠膿桿菌、不動桿菌以及陰溝腸桿菌等真菌：曲霉菌腹腔、盆腔:G-桿菌(腸桿菌屬)、腸球菌、厭氧菌等皮膚、導管相關性：G+球菌(葡萄球菌)、真菌(念珠菌)強調不同時間、不同地域、不同病區的流行病學。TJMUCHLOGORelative

Distribution

of

BacteriaFrom

Superficial

to

Deep

InfectionsStaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliSuperficialinfectionDeepinfection

AnaerobesNichols

RL,

et

al.

Clin

Infect

Dis.

2001;33(suppl

2):S84-S93.TJMUCHLOGOMake

empiricaltherapy

moreeffectivePatient

?Etiology

?Resistance?LOGOWhich：臨床選用何種抗生素治療2005年美國胸科學會(ATS)/美國感染病學會

(IDSA)對適當(Adequate)抗生素治療做出了新定義。適當治療應包括以下４個方面１．

選擇正確抗生素，即病原菌敏感的抗生素；２．

使用最佳的抗生素劑量和方式；３． 給藥途徑正確，確保藥物滲透感染部位；４． 必要時聯合用藥。只有同時滿足上述４個條件，抗生素治療才是適當的治療。TJMUCHLOGO什么是充分治療（Adequate

Therapy)充分治療（adequate

therapy，AT）定義為在臨床診斷重癥感染時即刻給予的抗生素且能夠覆蓋全部檢出的病原菌，同時還考慮給藥頻次等因素。不充分治療(Inadequate

therapy)不僅包括不恰當治療(Inappropriate

therapy，IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當治療延誤(delayedinitiation

of

appropriate

therapy，DIAT)，定義為在臨床診斷重癥感染24小時內給予AT，而開始治療前患者存在重癥感染已至少24小時。目標：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率充分治療=恰當治療+正確的治療時機不充分治療=(不)恰當治療或/和起始恰當治療的延誤TJMUCHLOGO恰當Right

time的時機Right

patientRight

antibiotics合適的患者正確的抗菌3R原則對藥患物者：控制感染，提高治愈率對環境：降低細菌耐藥的發生率對社會：減輕患者負擔，節省社會資源TJMUCHLOGO合理應用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對患者機體生理﹑病理﹑免疫狀態的了解知己、知彼、知器TJMUCHLOGO衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知2008年3月24日LOGO不合理、不恰當運用抗生素在非細菌/真菌感染的情況下使用抗生素/抗真菌藥物；使用病原微生物不敏感的藥物；治療延遲；使用途徑、劑量錯誤；療程不恰當。TJMUCHLOGOWhich：臨床選用何種抗生素治療發揮抗生素的最優化的臨床效應,依據抗菌素抗菌作用與其藥物濃度或時間的相關性，將抗菌素分為：濃度依賴性抗菌藥物和時間依賴性抗菌藥物。選擇靶組織濃度高的抗生素。TJMUCHLOGOWhen：使用抗生素時機LOGOWhen：停用抗生素時機美國胸科學會(ATS) 2005年修訂的HAP處理指南明確指出:恰當的初始經驗治療應當努力將療程從傳統的14 -21天縮短至7～10天，只要證明病原體不是多重耐藥的銅綠假單胞菌及不動桿菌，而且對初始治療有良好反應。我國衛生部等頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》對于抗感染療程的敘述是:療程因感染不同而異。一般是體溫正常，癥狀消失后72--

96 h；對于特殊的疾病，療程要延長。經治療后臨床療效評價顯效以上，細菌學培養顯示病原菌被清除，呼吸道感染細菌學檢查病原菌被清除或經臨床討論認定為定植菌。TJMUCHLOGOWhen：停用抗生素時機（腫瘤患者）能否停用抗生素取決于患者自身的免疫狀態、感染