病例報告1一般情況姓名：陳×性別：女年齡：23歲職業：大學在校生婚姻：未婚主訴：間斷咳嗽、咯痰4年，加重伴乏力納差2周。2現病史患者于入院前4年余，主因“咳嗽、咯痰、發熱”,于我院診斷“肺結核”，給予HRZE抗結核治療5個月，自行停用抗結核治療。于2014-05-06至2014-05-15，主因“左側自發性氣胸、肺結核”就診于我院胸外科，行胸腔閉式引流術，并給予HRZE聯合抗結核治療，好轉后轉至“天津市結核病防治所”繼續抗結核治療。3現病史

自述4個月前發現“SH耐藥”，調整抗結核治療方案為“利福平、吡嗪酰胺、1321、莫西沙星克拉霉素”治療。2015.5.30-6.10因“咳嗽咳痰伴發熱”第二次入院，查痰抗酸桿菌（+），鮑曼不動桿菌，予以替卡西林克拉維酸鉀抗感染治療，繼續抗結核治療并營養支持治療后癥狀好轉出院?；颊叱鲈汉罄^續抗結核治療（不規律），自覺乏力、納差等癥狀逐漸加重，并伴發熱39.5℃，伴明顯活動后氣短，進行性加重，再次入院。4既往史既往史：否認糖尿病、高血壓、冠心病、免疫系統疾病史個人史：無吸煙、飲酒史家族史：其父患耐多藥肺結核（SHR耐藥），目前我院門診治療中5體格檢查T36.9℃P92bpmR22bpmBP100/60mmHg發育正常，惡液質，貧血貌，神志清楚，輪椅推入病房，查體合作。全身淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，咽無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，雙肺叩診清音，可聞及少許濕啰音。心界不大，心率92次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝、脾臟肋下未觸及。脊柱、四肢無畸形。肌力正常，肱二、三頭肌腱反射及跟、膝腱反射正常引出，雙巴氏征，布氏征、克氏征陰性。雙下肢不腫。6化驗檢查（2015.6.24）血氣分析：酸堿度7.537↑二氧化碳分壓33.3mmHg↓氧分壓54.9mmHg↓↓血氧飽和度89.7%↓。白細胞30.04×109/L↑↑

中性粒細胞比率0.87↑

血紅蛋白105g/L↓纖維蛋白原4.36g/L↑D-二聚體3774ng/ml↑血小板653×109/L↑

肌酐24umol/L↓尿素0.8mmol/L↓尿酸148umol/L↓鉀3.9mmol/L鈉126mmol/L↓氯85mmol/L↓↓葡萄糖6.3mmol/L↑白蛋白28.2g/L↓谷丙轉氨酶12U/L谷草轉氨酶75U/L↑總膽紅素17.8umol/L

痰抗酸桿菌（++++）7胸CT（2015.6.24）8入院診斷繼發性肺結核雙側涂（+）培（）復治肺炎低蛋白血癥電解質紊亂貧血9治療耐藥肺結核治療：利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、莫西沙星、克拉霉素抗感染治療：亞胺培南/西司他汀1givdripQ8h抗感染治療平喘、化痰、營養支持治療

10病情變化（2015.6.26）患者仍持續高熱，最高39.5℃，且咳嗽咳痰癥狀無明顯緩解考慮患者為耐藥肺結核，為加強抗結核治療，加用PAS

10givdripQD11復查化驗（2015.6.30）血氣分析：酸堿度7.427二氧化碳分壓47.1mmHg↑氧分壓85.0mmHg血氧飽和度96.4%白細胞28.64×109/L↑

中性粒細胞比率0.846↑

血紅蛋白95g/L↓血小板718×109/L↑

肌酐14umol/L↓尿素氮2.1mmol/L↓尿酸103umol/L↓白蛋白22.9g/L↓谷丙轉氨酶3U/L↓谷草轉氨酶15U/L直接膽紅素6.8umol/L↑氯93mmol/L↓鈉135mmol/l↓葡萄糖4.6mmol/L痰TB培養（+）：SHR耐藥，EMB敏感停用RFP，加用丙硫異煙氨抗結核治療12復查化驗（2015.7.8）白細胞44.89×109/L↑↑

中性粒細胞比率0.907↑

血紅蛋白95g/L↓血小板1010×109/L↑↑

尿素氮2.5mmol/L↓肌酐23umol/L↓尿酸137umol/L↓白蛋白26.7g/L↓谷丙轉氨酶3U/L↓谷草轉氨酶26U/L直接膽紅素7.0umol/L↑繼續“EMB、Mfx、PZA、Pas、1321、克拉霉素”抗結核治療亞胺培南/西司他汀抗感染治療13病情變化（2015.7.10）但患者仍高熱，白細胞44.89×109/L↑↑，但目前抗結核、抗感染治療力度均較強。且患者咳嗽、咳痰癥狀較前無明顯加重，體溫仍以午后為著，考慮：類白血病反應？處理：積極治療原發疾?。ǚ谓Y核），在“EMB、Mfx、PZA、Pas、1321、克拉霉素”抗結核治療基礎上加用利奈唑胺抗結核治療14復查化驗（2015.7.13）白細胞50.14×109/L↑↑

中性粒細胞比率0.866↑

血紅蛋白95g/L↓血小板計數800×109/L↑↑肌酐19umol/L↓尿素氮1.9mmol/L↓尿酸85umol/L↓白蛋白27.7g/L↓谷丙轉氨酶3U/L↓直接膽紅素6.8umol/L↑鈉131mmol/l↓氯86mmol/L↓↓鉀3.6mmol/L葡萄糖3.5mmol/L血氣分析：酸堿度7.476↑二氧化碳分壓49.8mmHg↑氧分壓47.6mmHg↓↓血氧飽和度82.0%↓痰培養：嗜麥芽寡氧單胞菌對“復方新諾明、左氧氟沙星、頭孢他啶”敏感，余均耐藥予以復方新諾明+莫西沙星抗感染治療痰培養：白色念珠菌予以氟康唑200mgivdripQD（首劑加倍）（體重32Kg）15治療目前“EMB、Pas、1321、Mfx、PZA、克拉霉素、利奈唑胺”抗結核治療“氟康唑、SMZCo、（Mfx）”抗感染治療16轉歸患者2015.7.17與其母爭吵后，喘息突發加重，咳嗽、痰粘不能自行咳出，隨后意識喪失，家屬拒絕搶救后死亡17思考類白血病反應：是指患者在某些情況下出現外周血白細胞顯著增高(＞50×109/L)和(或)存在有異常未成熟白細胞，與某些白血病相類似，但隨后病程或尸檢證實沒有白血病。類白血病反應是正常骨髓對某些刺激信號作出的一種反應。類白血病反應的發生常與各種感染、中毒、惡性腫瘤、變態反應性疾病，甚至急性失血、溶血性貧血、組織損傷等有關。而感染是最常見的原因。本病以兒童及青少年較多見，男女發病率無差別。18類白血病反應是繼發于其他疾病，因此無本身特定的臨床表現。其癥狀、體征因原發病不同而異。常見病原體有細菌、螺旋體、原蟲、病毒等。最常見的并發癥為繼發感染、發熱、肝脾、淋巴結腫大、貧血、溶血性貧血。類白血病反應預后一般較好，去除或治療原發病后類白血病反應可消失，預后主要由原發性疾病決定。19檢查1.血象：紅細胞、血紅蛋白可正常（除外急性溶血、大量失血及白血病），血小板計數正常。白細胞數明顯增高>25×109/L，最高可達200×109/L，根據對機體刺激因素不同而有不同類型的類白血病反應，可呈粒細胞、單核細胞、淋巴細胞或嗜酸粒細胞比例增高。分類可見幼稚細胞，中性粒細胞胞漿中常出現中毒性顆粒和空泡。2.骨髓象：增生活躍或明顯活躍，原始細胞多無明顯增高，且無白血病的細胞形態學異常。紅系、巨核細胞系正常。3.

細胞化學染色：中性粒細胞堿性磷酸酶積分明顯增高。4.

遺傳學檢查：無Ph1染色體。20有相關文獻報道，惡性腫瘤合并類白血病反應的病人