1小兒結核病

（Tuberculosis)2結核病---概述

由結核桿菌引起的慢性感染性疾病全身各個臟器均可受累但以肺結核最常見。3

古老的疾病在全世界范圍卷土重來，形成新的回升高峰。

93年WHO宣布全球結核處于緊急狀態我國結核病在全球屬于高流行區。結核病流行趨勢95年WHO提出新的“WHO結核病控制戰略”：

————控制傳染源直接督導治療＋短程化療97年將3月24日定為世界結核病日(WorldTBDay)4小兒結核病特點

年齡越小，免疫力越差，越易感染以原發型為主以淋巴及血液播散為主，惡化時易引起粟粒性肺結核及全身性結核病卡介苗接種在兒童期有肯定的保護作用5總論病原體流行病學發病機理

診斷治療預防6病原體屬分支桿菌，具抗酸性。耐寒、耐干燥，對紫外線、高熱、各種消毒劑敏感。需氧菌，最好生長環境PH7.4PO2100~140mmHg菌型：人型、牛型、鼠型、鳥型78流行病學傳染源開放性肺結核（openpulmonarytuberculosis）

正規化療2～4周后，痰量↓→傳染性↓傳播途徑

呼吸道肺部病灶（多見）消化道（少數）咽、食道、腸道皮膚或胎盤（少見）塵埃含TB的飛沫食物手9易感人群

生活貧困、居住擁擠、營養不良、社會經濟落后取決條件

結核菌的毒力及數量機體抵抗力的強弱遺傳因素

流行病學10機體感染TB是否發病與細菌的毒力、數量及機體的免疫力有關細菌

機體

強、多強毒力、數量免疫力弱、少

弱

輕或不發病，獲免疫力重或播散意義①卡介苗②醫源性擴散11

1891年Koch發現Koch現象注射TB→全身蔓延→死亡

小劑量感染注射TB→局部紅腫、壞死說明：機體在初次感染TB的過程中，產生變態反應同時獲得免疫力4~8周發病機制痊愈Pathogenesis12結核病的免疫主要為細胞免疫

1

細胞介導的免疫反應

2

遲發型變態反應

Pathogenesis1314AgIL-12IFN-γMOTBCD8+NKTH1CD4+MφTBPathogenesis15遲發型變態反應：

——Ⅳ型超敏反應

T細胞介導的炎癥反應和細胞毒作用表現：①PPD試驗（+）：皮膚紅腫、硬結②原發病灶周圍出現滲出性炎癥③全身變態反應：皰疹性結膜炎、關節炎、結節紅斑Pathogenesis16意義：

是否是結核??？什么類型結核？是否開放，需不需要隔離？定治療方案診斷17病史結核菌素試驗實驗室檢查X線檢查纖維支氣管鏡周圍淋巴結穿刺液涂片檢查

臨床、PPD、X線三者最為重要

Diagnosis18【病史】結核中毒癥狀：嬰兒起病急，可以高熱結核接觸史卡介苗接種史急性傳染病史：麻疹、百日咳結核過敏的表現：結節性紅斑、皰疹性結膜炎19【結核菌素試驗】對診斷有重要意義1、原理

人體遲發型變態反應

2、方法－PPD(proteinpurifiedde’rivative)0.1mlPPD(5U)于左前臂掌側面中下1/3交界處皮內注射直徑6~10mm皮丘如結核反應強烈，用1u3、結果

48~72h看皮膚紅腫硬結反應TB侵入4～8周20214、結果判斷以硬結為準

＜5mm陰性(－)≥5mm陽性(+)10～19mm中度陽性(++)≥20mm強陽性(+++)水泡、破潰、淋巴管炎及雙圈反應

——極強陽性（++++）【PPD】雙圈反應22235、臨床意義（1）陽性反應

無活動性結核：種卡介苗、隱性感染

有活動性結核：嬰幼兒未種卡介苗，PPD（+），新的結核灶強（+++），活動性結核病。近期內（－）→（+）或增幅＞6mm，新近感染?！綪PD】24（2）接種卡介苗(+)與自然感染之區別接種卡介苗自然感染直徑質地顏色邊緣持續時間變化5～9mm10～15mm軟硬淺紅深紅不整清楚2～3天7-10天以上3-5年持續若干年【PPD】25（3）陰性反應

真陰性：未種過卡介苗也未感染過結核接觸TB4~8周內假陰性：機體免疫低下或受抑重癥結核感染：干酪性肺炎、結腦急性傳染?。郝檎?、水痘、百日咳體質極度衰弱：重度營養不良先天性免疫缺陷病應用激素等免疫抑制劑

試劑問題或技術誤差

【PPD】26【實驗室檢查】1、結核菌痰液、胃液、胸水、腹水、腦脊液涂片:

找結核菌，陽性率低培養/動物接種:不能快速診斷272.免疫學及分子生物學診斷PCR：

TB的DNA片段+底物無限擴增瓊脂糖擴散技術檢測DNA探針：標記的DNA片段①被標記②與TB某一片段有堿基互補關系ELISA：血清、漿膜液、腦脊液－抗TB抗體快速、敏感、特異但技術要求高聚合酶283、血沉：活動期增快，恢復期下降29【影像學檢查】診斷、鑒別診斷、分型、判斷療效X線：范圍，性質，類型，活動度，進展CT：利于發現隱性病灶，顯示早期粟粒性肺結核，≥4mm的肺門縱隔淋巴結MRI：用于鑒別診斷30【其他輔助檢查】纖支鏡支氣管內膜結核、支氣管淋巴結結核周圍淋巴結穿刺涂片檢查發現特異性結核

肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢特殊疑難病例31原發綜合征：啞鈴狀雙極影32急性粟粒性肺結核33慢性血行播散型肺結核慢性血行播散型肺結核34治療一般治療抗結核治療抗結核藥物化療方案標準療法

兩階段療法

短程療法

35【治療】（一）一般治療1、休息2、營養：高蛋白、維生素、鈣3、陽光、清新空氣36（二）抗結核治療

1、目的：（1）殺滅病灶中的結核菌

（2）防止血行播散

2、原則

①早期②適量③聯合④規律⑤全程⑥分段【治療】373、抗結核藥物

分類（1）殺菌藥：全效殺菌藥：異煙肼（INH）

利福平（RFP）半殺菌藥物：鏈霉素（SM）

吡嗪酰胺（PZA）

（2）抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB）

（3）新型抗結核藥物：RifamateRifaterRifapentine力排肺癆

【治療】38名稱優點副作用劑量mg/kg.dINH效高,可進入細胞內周圍N炎肝損害10（≤300）RFP腦細胞內腦脊液內肝損害10(≤450)SM細胞外生長活躍細菌聽神經損害20-30(≤0.75g)PZA細胞內復發型肝損害關節痛高尿酸血癥20－30(≤0.75g)EMB腦脊液球后視神經炎15～25394、化療方案

（1）標準療法：

適應癥：無明顯自覺癥狀的原發性肺結核

藥物：INF、RFP和（或）EMB9-12個月（2）兩階段療法

適應癥：活動性原發性肺結核，急性粟粒性肺結核，結腦

強化階段3-4種殺菌藥3-4個月

SM＋INH＋RFP＋PZA鞏固階段兩種抗結核藥12-18個月INH＋RFP或EMB404、化療方案（3）短程療法:

直接督導+短程化療目的：快速殺滅機體內處于不同繁殖速度的細胞內外結核菌，使痰菌早期轉陰并持久陰性，且病變吸收消散快，遠期復發少。

方案：2HRZ/4HR2SHRZ/4HR2EHRZ/4HR41

各種化療方案比較方案適應癥藥物時間標準療法無癥狀原發型結核2-3種INH＋RFP/EMB9-12月兩階段療法活動性原發型結核粟粒性肺結核結核性腦膜炎強化階段3-4種鞏固階段2種3-4月12-18月短程療法活動性結核強化階段3-4種鞏固階段2種2月4月42預防1、控制傳染源2、普及卡介苗接種

對象：新生兒、PPD陰性兒童、青少年

禁忌：免疫缺陷、傳染病的恢復期、PPD陽性、皮膚病3、預防性化療

目的：預防兒童活動性肺結核，肺外結核病，青春期結核病適應癥（下頁）方法：INF10mg/kg/d6-9個月INF10mg/kg/d+RFP10mg/kg/d3月43預防性化療的適應癥密切接觸家庭內開放性肺結核者3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒結核菌素試驗陽性小兒需長期使用糖皮質激素或其他免疫抑制劑者預防44結核性腦膜炎

（Tuberculousmeningitis）

概述發病機制病理臨床表現診斷鑒別診斷并發癥治療45目的要求1.掌握結核性腦膜炎的臨床表現、診斷；2.掌握該病的治療；3.熟悉該病的并發癥、鑒別診斷3.了解該病的發病機制、病理46概述結核桿菌侵入腦膜，致非化膿性腦膜炎，是小兒結核病中最嚴重的病型;常在結核原發感染后1年內發生，尤其初染結核3～6個月；多見于1-5歲，以3歲以內嬰幼兒；冬春季多見，接種BCG后，發病率明顯下降47發病機制腦膜非化膿性炎癥充血腦膜刺激征血行播散（主要）直接蔓延（偶見）腦部病灶（次要）蛛網膜下腔腦脊液48病理腦膜病變彌漫充血、水腫、炎性滲出、結核結節

滲出物聚集于腦底諸池顱神經損害腦血管病變急性動脈炎—栓塞性動脈內膜炎

—腦組織梗死、缺血、軟化腦實質腦積水及室管炎脊髓病變腫脹、充血、水腫、粘連49臨床表現典型表現：3期1、結腦早期（前驅期）：約1-2周

性格行為改變：少言、懶動、煩躁易怒結核中毒癥狀：發熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐頭痛：年長兒，

嬰兒表現為蹙眉皺額或凝視、嗜睡或發育遲滯502、結腦中期（腦膜刺激期）：約1-2周兩顱：顱內壓增高、顱神經受累

兩腦：腦膜刺激征、腦實質受累

一脊髓：脊髓受累顱神經受累:面神經Ⅶ－動眼神經Ⅲ－外展神經Ⅵ腦炎體征：定向障礙；運動、語言障礙Manifestation

513、結腦晚期（昏迷期）：約1-3周昏迷、無反應驚厥、角弓反張去大腦強直極度消瘦、舟狀腹水、電解質紊亂中樞衰竭、死亡

Manifestation5253不典型結腦表現：1、嬰幼兒起病急，可突然發熱、抽搐起病2、早期出現腦實質損害者，可表現為舞蹈癥和精神障礙。3、早期出現腦血管損害者，可表現為肢體癱瘓。4、并腦結核瘤者似顱內腫瘤表現。5、腦外結核病變極重時，腦膜炎癥狀可被掩蓋。6、在抗結核治療過程中發生結腦時，表現為頓挫型。Manifestation54臨床表現病理分型：漿液型腦底腦膜炎型腦膜腦炎型脊髓型早期多屬中期較遷延、惡化病程長、預后不良551、漿液型早期，輕

漿液滲出物－顱底腦膜剌激征、顱神經障礙不明顯腦脊液改變輕微2、腦底腦膜炎型：最為常見，中期，重滲出物彌漫，以顱底為主明顯的腦膜剌激征、顱高壓、顱神經障礙無腦實質局灶性癥狀，腦脊液呈典型的結核性腦膜炎改變。病理分型563、腦膜腦炎型：腦膜腦實質均受累可引起局灶性癥狀顱內高壓、腦積水癥狀嚴重病程長，預后差4、結核性脊髓軟硬腦膜炎型（脊髓型）：

脊髓膜及脊髓腦和腦膜癥狀＋脊髓、神經根的損害。年長兒，病程長、恢復慢，后遺癥。57診斷1.病史2.臨床表現3.腦積液檢查4.其他檢查5.影像學檢查58病史結核病人接觸史；卡介苗接種史：

既往結核史傳染病史：麻疹、百日咳診斷59

臨床表現出現不明顯原因的性情改變、頭痛、不明原因的嘔吐、嗜睡與煩躁不安相交替及頑固性便秘，持續發熱經一般抗感染無效者。

診斷60壓力：增高

外觀：無色透明或呈毛玻璃樣，蛛網膜下腔阻塞時，可呈黃色，蜘蛛網狀薄膜生化：白細胞：50~500×106/L，分類以淋巴細胞

糖和氯化物均降低為結腦的典型改變。蛋白量↑，1.0-3.0g/L，椎管阻塞時可高達40-50g/L。沉淀物涂片抗酸染色鏡陽性率可達30%腦脊液檢查診斷61更正壓力：0.69~1.96，清亮透明，細胞數0~10蛋白：0.2~0.4g/L；糖：2.8~4.5mmol/L；氯化物117~127mmol/L。621、結核菌抗原檢查ELESA雙抗夾心法2、抗結核抗體IgM病后2-4天↑，2周達高峰，8周↓—正常

IgG病后2周↑，6周達高峰，12周↓—正常3、腺苷脫氨酶發病后1個月↑，治療3個月↓4、PPD試驗（50%陰性率）5、腦脊液結核菌檢查可靠依據6、PCR其他檢查診斷63影像學檢查X線2/3肺部有TB病變，其中90%為活動性病變，呈粟粒性肺結核占48%

腦CT正?！坠濌幱霸鰪姟X底池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴大、腦水腫或早期局灶性梗塞癥MRI診斷64鑒別診斷1、化腦2、病腦①起病急①起病急▲②伴感染、敗血癥②意識障礙③顱N肢體癱瘓少③肢體顱N癱▲④CSF白細胞升高④CSF大致正常3、隱球菌腦膜炎①顱內壓高顯著②CSF:蛋白細胞分離,找到隱球菌6566并發癥及后遺癥腦積水腦實質損害腦出血顱神經障礙67治療一般治療（1）護理（2）營養

(3)休息抗結核治療降顱壓治療糖皮質激素對癥治療68抗結核治療

選擇通過血腦屏障的殺菌藥物,分階段治療（1）強化治療（3～4個月）

INH15-25mg/kg/d半量口服、半量靜滴SM15-20mg/kg/d(≤450mg/d)RFP10-15mg/kg/d(≤750mg/d)PZA20-30mg/kg/d

(≤750mg/d)（2）鞏固治療

INH1年-18個月RFP或EMB9-12個月或腦脊液正常后6個月69降顱壓治療脫水劑：20%甘露醇

0.5-1.0/kg（腦疝2.0/kg）4-6小時

2-3日后減量，7-10日停用利尿劑：乙酰唑胺停用甘露醇前1-2天20-40mg/kgpo.側腦室引流適于急性腦積水而其它降顱壓措施無效或疑有腦疝

50-200ml/日1-3周70降顱壓治療腰穿或鞘注適應證：①顱內壓較高，應用激素及甘露醇效果不明顯，但不急需作側腦室引流或沒有作側腦室引流的條件者；

②腦膜炎控制不好以致顱內壓難于控制者；

③腦脊液蛋白量＞3.0g/L

方法：適量放出腦脊液注入INH20-50mg及Dex2mg，qd—qod2-4周/療程71降顱壓治療分流手術

適應證：梗阻性腦積水經側腦室引流等難以奏效，腦脊液檢查恢復正常側腦室小腦延髓池分流術72激素是抗結核藥物有效的輔助療法目的：降低顱內壓，減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀，利于腦脊液循環，減少粘連，減輕或防止腦積水的發生用法：

(1)地塞米松0.2～0.5mg/k