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文檔簡介
外科危重病人的腸內營養支持Page
1主要內容
危重病人營養支持:PN
or
EN?
危重病人早期腸內營養可否?
如何避免腸內營養的不足?
如何選擇腸外營養素量與質?
危重病人特例---腹腔開放的營養支持Page
2危重病人營養支持的目的
供給細胞代謝所需要的能量與營養底物,
維持組織器官結構與功能
可減少凈蛋白的分解及增加合成,改善潛
在和已發生的營養不良狀態,防治其并發
癥
通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂,調
節免疫功能,增強機體抗病能力,從而影
響疾病的發展與轉歸?
。Page
3
腸外營養
腸內營養臨床營養支持途徑
經胃腸道外輸入靜脈、肌肉、腹腔……經胃腸道輸入Page
4腸外營養不足之處
與導管有關的并發癥(膿毒癥、靜脈栓塞、氣栓….)
代謝并發癥(瘀膽、髙糖、髙氮...)
肝功能損害
營養不夠全面
曠置了腸道、腸粘膜屏障失功
配制操作較繁Page
5短腸:小腸10cm
TPN
4m
膽紅素>200
轉氮酶>600TPN導致肝損害Page
6腸內營養的優點
營養因子(trophic
factors)經門靜脈進入肝臟
營養素較全面
促進腸蠕動
增進門靜脈系統的血流
促進釋放胃腸道激素
改進腸粘膜屏障功能,減少腸道細菌易位
能自控營養的吸收?Page
7早期EN作用GI
維持腸道完整性
減少炎癥的腸肺軸
增加腸道運動/收縮功能
提高吸收功能
維持腸道相關淋巴體積
支持與維持腸道共生細菌
減少內源性致病菌毒力
促進sIgA產生
促進腸粘膜細胞營養作用Page
8早期EN作用---免疫功能
調節Treg細胞,增加免疫功能
促進Th-2為主的抗炎細胞超過Th-1為主的促炎細
胞
影響腸道(十二指腸、迷走神經、結腸丁酸鹽)
抗炎營養素受體
維持粘膜(肺、肝、淚腺、泌尿生殖道)相關性
淋巴組織
減弱粘附分子對巨噬細胞和中性粒細胞跨內皮移
行功能Page
9PN
is
goodEN
is
betterEarly
EN
is
best早期EN作用---代謝功能
通過刺激腸促胰素增加胰島素敏感性
減低高血糖、骨骼肌和組織糖基化減弱應
激代謝以增生理燃料利用率
促進蛋白合成、維持廋肉體積
維持細胞及亞細胞功能Page
10主要內容
危重病人營養支持:PN
or
EN?
危重病人早期腸內營養可否?
如何避免腸內營養的不足?
如何選擇腸外營養素量與質?
危重病人特例---腹腔開放的營養支持Page
11危重病人早期腸內營養可否?
ASPEN/Society
of
Critical
Care
Medicine
Canadian
Clinical
Practice
Guidelines
進入ICU24-48h內EN
ESPEN進入ICU72h內ENPage
12危重病人何時可以EEN
血液動力學不穩定是否可以EN?
血液動力學不穩患者不能EN的二個理由:
GI缺血,EN時GI需要更多的血供內臟血供增加,心輸出量不增加Page
13危重病人應該早期EN
first-line
nutrition
therapy指南?2003年
加拿大機械通氣重癥病人,病人得到適當的復蘇,血流動力學穩
定后才推薦EN(C)2006年
ESPENEEN應該在病人血流動力學狀態穩定時給予(C)2008年
AUS
&
NEW
Z未給出相關問題的具體推薦意見2009年
美國SCCM
&
ASPEN完全復蘇或者血流動力學穩定后才能給予EN,需大劑量兒
茶酚胺提供支持,血流動力學不穩定情況下則不能給予
EEN,小劑量使用兒茶酚胺時可以謹慎地給予EN(E)Page
14危重病人早期EN問題
1.可行否?Eur
J
Trauma
Emerg
Surg,2014,JunePage
15Page
16創傷危重病人早期EN問題2.中斷及其常見結果:26%危重病人EN中斷,underfeeding危險增加3倍,ICU滯留時間
增加30%,住院時間增加50%。結論:危重病人EN中斷為常見,大部分不可避免,與病人預后密切相關Page
17目標值:NPC:25–30
kcal/kg/d,
蛋白:1.5–2.0
g/kg/dPage
18Yeh
DD,
et
al.
JPEN
2015Page
19Page
2015各國家59PICUPage
21不足:<20%達標:>60%
15各國家59PICU
1-18歲
呼吸機支持時間>=48h
1245例
目標值
NPC:69+/-28kcal/kg/d
蛋白:1.9+/-0.7g/kg/dPage
22EN蛋白不足同樣影響危重病人預后Aehta
NH,
et
al.
Am
J
Clin
Nutr
2015Page
23Page
24主要內容
危重病人營養支持:PN
or
EN?
危重病人早期腸內營養可否?
如何避免腸內營養的不足?
危重病人特例---腹腔開放的營養支持Page
25如何克服腸內營養的缺點?腸外與腸內營養支持聯合腸內營養的不足
早期腸功能恢復不全
輸入的營養量常感不足
早期病人不容易耐受
初期的管理較繁Page
26主要內容
危重病人營養支持:PN
or
EN?
危重病人早期腸內營養可否?
如何避免腸內營養的不足?
危重病人特例---腹腔開放的營養支持Page
27何為腹腔開放?Page
28腹腔開放的病因學
腹內高壓與腹腔間室綜合征
腹損傷控制性剖腹
嚴重腹腔感染
腹壁缺損
需要再次剖腹探查確定缺血腸道活力(“second
look”
)
腹壁壞死性感染Page
29IAP組織
淋巴引流受影響
組織愈合緩慢腎臟
腎組織消腫
腎小管受擠壓
腎血流量下降
GRF下降水鈉潴留內臟ACS肺上皮細胞鈉交換下降
肺水腫
氣體交換下降
肺順應性下降腦細胞炎癥
血管通透性增加
腦水腫腹腔開放GI吸收功能下降
腸麻痹心臟
心肌水腫以
及收縮紊亂
氧輸送影響肝臟肝臟淤血膽汁淤積肝臟合成功能下降IAP對器官功能的影響Page
3029-100%Page
311-32%暫時性關腹腹腔開放的諸多不利問題
早期
腹腔內液體、電解質、蛋白質的大量丟失
污染、管理困難
再灌注綜合征后期
腹壁巨大缺損:69%
腸管損傷,瘺形成:5%-25%
需要長期的營養支持(費用
)
腹腔感染Page
32確定性關腹腹壁巨大缺損,如何修復?
直接關閉?
人工材料?
其他?Page
33受傷醫院控制出血
預防低溫/酸中毒DCS確定性手術復蘇輸血止血藥物腹腔填塞腹腔開放營養支持
早期EN康復營養支持PN
EN營養支持EN/膳食多次腹腔填
塞/開放腹腔開放提高了危重病人救成功率,改
變了治療模式,延長治療時間Page
34內容
為什么要腹腔開放?
腹腔開放營養支持腹腔開放營養支持的必要性Page
35腹腔開放對機體營養代謝的影響
1.攝入不足
腹腔開放前,ACS導致病人禁食,經口攝入不足
暫時性腹腔開放后,機械通氣或氣管切開后無法經口提供營養Page
36腹腔開放對機體營養代謝的影響2.消耗增加膈肌抬高
胸腔順應性
肺血管阻力
下肺萎縮、肺不張
V/Q失調氣道峰壓升高呼吸作功增加
氧耗增加REE增加1.5-2.0倍Page
37高分解代謝
肌肉蛋白質大量分解免疫炎性介質
TNF
IL-1、IL-6神經介質兒茶酚胺內分泌介質糖皮質激素、胰高血
糖素、腎上腺
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