外科危重病人的腸內營養支持Page

1主要內容

危重病人營養支持：PN

or

EN？

危重病人早期腸內營養可否？

如何避免腸內營養的不足？

如何選擇腸外營養素量與質？

危重病人特例---腹腔開放的營養支持Page

2危重病人營養支持的目的

供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，

維持組織器官結構與功能

可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛

在和已發生的營養不良狀態，防治其并發

癥

通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調

節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影

響疾病的發展與轉歸?

。Page

3

腸外營養

腸內營養臨床營養支持途徑

經胃腸道外輸入靜脈、肌肉、腹腔……經胃腸道輸入Page

4腸外營養不足之處

與導管有關的并發癥（膿毒癥、靜脈栓塞、氣栓….）

代謝并發癥（瘀膽、髙糖、髙氮...）

肝功能損害

營養不夠全面

曠置了腸道、腸粘膜屏障失功

配制操作較繁Page

5短腸：小腸10cm

TPN

4m

膽紅素>200

轉氮酶>600TPN導致肝損害Page

6腸內營養的優點

營養因子（trophic

factors）經門靜脈進入肝臟

營養素較全面

促進腸蠕動

增進門靜脈系統的血流

促進釋放胃腸道激素

改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位

能自控營養的吸收?Page

7早期EN作用GI

維持腸道完整性

減少炎癥的腸肺軸

增加腸道運動/收縮功能

提高吸收功能

維持腸道相關淋巴體積

支持與維持腸道共生細菌

減少內源性致病菌毒力

促進sIgA產生

促進腸粘膜細胞營養作用Page

8早期EN作用---免疫功能

調節Treg細胞，增加免疫功能

促進Th-2為主的抗炎細胞超過Th-1為主的促炎細

胞

影響腸道（十二指腸、迷走神經、結腸丁酸鹽）

抗炎營養素受體

維持粘膜（肺、肝、淚腺、泌尿生殖道）相關性

淋巴組織

減弱粘附分子對巨噬細胞和中性粒細胞跨內皮移

行功能Page

9PN

is

goodEN

is

betterEarly

EN

is

best早期EN作用---代謝功能

通過刺激腸促胰素增加胰島素敏感性

減低高血糖、骨骼肌和組織糖基化減弱應

激代謝以增生理燃料利用率

促進蛋白合成、維持廋肉體積

維持細胞及亞細胞功能Page

10主要內容

危重病人營養支持：PN

or

EN？

危重病人早期腸內營養可否？

如何避免腸內營養的不足？

如何選擇腸外營養素量與質？

危重病人特例---腹腔開放的營養支持Page

11危重病人早期腸內營養可否？

ASPEN/Society

of

Critical

Care

Medicine

Canadian

Clinical

Practice

Guidelines

進入ICU24-48h內EN

ESPEN進入ICU72h內ENPage

12危重病人何時可以EEN

血液動力學不穩定是否可以EN?

血液動力學不穩患者不能EN的二個理由：

GI缺血，EN時GI需要更多的血供內臟血供增加，心輸出量不增加Page

13危重病人應該早期EN

first-line

nutrition

therapy指南？2003年

加拿大機械通氣重癥病人，病人得到適當的復蘇，血流動力學穩

定后才推薦EN（C）2006年

ESPENEEN應該在病人血流動力學狀態穩定時給予（C）2008年

AUS

&

NEW

Z未給出相關問題的具體推薦意見2009年

美國SCCM

&

ASPEN完全復蘇或者血流動力學穩定后才能給予EN，需大劑量兒

茶酚胺提供支持，血流動力學不穩定情況下則不能給予

EEN，小劑量使用兒茶酚胺時可以謹慎地給予EN（E）Page

14危重病人早期EN問題

1.可行否？Eur

J

Trauma

Emerg

Surg,2014,JunePage

15Page

16創傷危重病人早期EN問題2.中斷及其常見結果：26%危重病人EN中斷，underfeeding危險增加3倍，ICU滯留時間

增加30%，住院時間增加50%。結論：危重病人EN中斷為常見，大部分不可避免，與病人預后密切相關Page

17目標值：NPC:25–30

kcal/kg/d,

蛋白：1.5–2.0

g/kg/dPage

18Yeh

DD,

et

al.

JPEN

2015Page

19Page

2015各國家59PICUPage

21不足：<20%達標：>60%

15各國家59PICU

1-18歲

呼吸機支持時間>=48h

1245例

目標值

NPC：69+/-28kcal/kg/d

蛋白：1.9+/-0.7g/kg/dPage

22EN蛋白不足同樣影響危重病人預后Aehta

NH,

et

al.

Am

J

Clin

Nutr

2015Page

23Page

24主要內容

危重病人營養支持：PN

or

EN？

危重病人早期腸內營養可否？

如何避免腸內營養的不足？

危重病人特例---腹腔開放的營養支持Page

25如何克服腸內營養的缺點？腸外與腸內營養支持聯合腸內營養的不足

早期腸功能恢復不全

輸入的營養量常感不足

早期病人不容易耐受

初期的管理較繁Page

26主要內容

危重病人營養支持：PN

or

EN？

危重病人早期腸內營養可否？

如何避免腸內營養的不足？

危重病人特例---腹腔開放的營養支持Page

27何為腹腔開放？Page

28腹腔開放的病因學

腹內高壓與腹腔間室綜合征

腹損傷控制性剖腹

嚴重腹腔感染

腹壁缺損

需要再次剖腹探查確定缺血腸道活力（“second

look”

）

腹壁壞死性感染Page

29IAP組織

淋巴引流受影響

組織愈合緩慢腎臟

腎組織消腫

腎小管受擠壓

腎血流量下降

GRF下降水鈉潴留內臟ACS肺上皮細胞鈉交換下降

肺水腫

氣體交換下降

肺順應性下降腦細胞炎癥

血管通透性增加

腦水腫腹腔開放GI吸收功能下降

腸麻痹心臟

心肌水腫以

及收縮紊亂

氧輸送影響肝臟肝臟淤血膽汁淤積肝臟合成功能下降IAP對器官功能的影響Page

3029-100%Page

311-32%暫時性關腹腹腔開放的諸多不利問題

早期

腹腔內液體、電解質、蛋白質的大量丟失

污染、管理困難

再灌注綜合征后期

腹壁巨大缺損：69%

腸管損傷，瘺形成：5%-25%

需要長期的營養支持(費用

)

腹腔感染Page

32確定性關腹腹壁巨大缺損，如何修復？

直接關閉？

人工材料？

其他？Page

33受傷醫院控制出血

預防低溫/酸中毒DCS確定性手術復蘇輸血止血藥物腹腔填塞腹腔開放營養支持

早期EN康復營養支持PN

EN營養支持EN/膳食多次腹腔填

塞/開放腹腔開放提高了危重病人救成功率，改

變了治療模式，延長治療時間Page

34內容

為什么要腹腔開放？

腹腔開放營養支持腹腔開放營養支持的必要性Page

35腹腔開放對機體營養代謝的影響

1.攝入不足

腹腔開放前，ACS導致病人禁食，經口攝入不足

暫時性腹腔開放后，機械通氣或氣管切開后無法經口提供營養Page

36腹腔開放對機體營養代謝的影響2.消耗增加膈肌抬高

胸腔順應性

肺血管阻力

下肺萎縮、肺不張

V/Q失調氣道峰壓升高呼吸作功增加

氧耗增加REE增加1.5-2.0倍Page

37高分解代謝

肌肉蛋白質大量分解免疫炎性介質

TNF

IL-1、IL-6神經介質兒茶酚胺內分泌介質糖皮質激素、胰高血

糖素、腎上腺