四逆湯的臨床應(yīng)用

四逆湯是中醫(yī)的著名方劑。這是漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中的一個(gè)重要方劑。其組成為附子、干姜、炙甘草3味藥。本方為回陽救逆的重要方劑,主要用于治療陰寒內(nèi)盛、陽氣衰微所引起的四肢厥冷,惡寒倦臥,嘔吐下利,大汗亡陽,脈微欲絕等癥。此方自創(chuàng)制以來多用于治療危急重癥,但也被運(yùn)用于治療臨床常見病及疑難病的治療。現(xiàn)就近10年四逆湯的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用并結(jié)合自己的體會(huì)作一評(píng)述。1關(guān)于藥效研究1.1逆湯治療失血性休克大鼠心肌功能楊蘭等通過對(duì)大白兔心臟進(jìn)行再灌注,觀察了四逆湯水提取物對(duì)心肌細(xì)胞的直接保護(hù)作用。研究顯示四逆湯水提取物可提高缺氧——復(fù)養(yǎng)心肌細(xì)胞的存活量,減少細(xì)胞膜損傷延長(zhǎng)缺氧狀態(tài)下心肌細(xì)胞的搏動(dòng)時(shí)間及減緩收縮力的衰減,表現(xiàn)出對(duì)心肌細(xì)胞直接的保護(hù)作用。楊輝等通過隨機(jī)分組造模,進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定,結(jié)果顯示與心衰組比較,四逆湯組心輸出量明顯上升,而SOD(SuperoxideDismutase)活性顯著增加,MDA含量顯著下降。實(shí)驗(yàn)表明四逆湯具有保護(hù)大鼠心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)的作用,該作用與其增強(qiáng)心肌收縮力、抑制氧化應(yīng)激的效應(yīng)有關(guān)。邵春紅等通過觀察四逆湯對(duì)缺血性休克大鼠的治療作用及α和β受體阻斷劑對(duì)其作用的影響,顯示四逆湯能夠改善失血性休克大鼠左心室收縮壓、左心室等容期壓力最大變化速率和平均動(dòng)脈壓的降低,α和β受體阻斷劑可不同程度地阻斷四逆湯對(duì)失血性休克大鼠的保護(hù)作用。說明四逆湯對(duì)失血性休克大鼠有強(qiáng)心升壓作用,其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腎上腺素α和β受體有關(guān)。1.2逆湯治療ang楊偉學(xué)等選取24只健康雌性大鼠,給建立腎性高血壓的治療組以四逆湯灌胃治療2周,結(jié)果顯示對(duì)照組和治療組大鼠血壓較正常組明顯升高,四逆湯能明顯降低血壓;各組動(dòng)物血漿AngⅡ無明顯變化,治療組CGRP含量較對(duì)照組明顯升高;四逆湯治療明顯減少腎小球凋亡陽性細(xì)胞數(shù),治療明顯降低AngⅡ表達(dá)水平,顯著升高CGRP表達(dá)水平。說明四逆湯可以通過調(diào)節(jié)腎血管性高血壓大鼠血漿和腎組織中血管活性物質(zhì)AngⅡ、CGRP的水平,發(fā)揮其血壓調(diào)節(jié)和保護(hù)高血壓靶器官的作用。1.3量效依賴關(guān)系吳偉康等通過測(cè)定主動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)斑塊面積百分比和脂代謝各指標(biāo)測(cè)定,結(jié)果表明四逆湯可明顯縮小主動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)斑塊面積,降低血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇、載脂蛋白B及血漿ET濃度,提高血清NO及載脂蛋白A含量;四逆湯高劑量組效果為佳,呈一定的量效依賴關(guān)系。結(jié)果顯示四逆湯具有較好的抗AS作用,其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)脂代謝、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等有關(guān)。2臨床研究2.1逆湯治療腦梗死的臨床效果金明華等選取63例以陽虛和寒凝為主要癥候的心絞痛患者。結(jié)果顯示四逆湯在改善冠心病、心絞痛的臨床癥狀、降低心絞痛發(fā)作頻率、減少硝酸甘油用量等方面與消心痛相似,但在降低心肌耗氧量、改善心功能方面,四逆湯較優(yōu)。用四逆湯長(zhǎng)期給藥治療腦梗死不僅可以提高療效,而且可以有效預(yù)防其再發(fā)。李睿明等在維持原有口服西藥的基礎(chǔ)上加服中藥四逆湯治療難治性心衰30例,結(jié)果總有效率達(dá)80%。令亞琴等選取239例腦梗死患者隨機(jī)分為防治組和對(duì)照組。兩組常規(guī)治療相同,防治組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予四逆湯膠囊治療,療程半年以上。結(jié)果表明,防治組治療1個(gè)月的顯效率和總有效率明顯高于對(duì)照組;1年內(nèi)的再發(fā)率明顯低于對(duì)照組。楊興俊等選取100例冠心病患者用四逆湯加減治療,結(jié)果顯示四逆湯可以明顯改善冠心病心絞痛患者的生活質(zhì)量。2.2逆湯治療慢性嘴唇兩張方案莫懷山運(yùn)用四逆湯為主方加減治療60例年齡在6~24個(gè)月的腹瀉患兒,中醫(yī)辨證均屬虛寒證,給予四逆湯加藿香、陳皮、五倍子、石榴皮等治療。結(jié)果治愈40例,有效16例,無效4例,總有效率93.33%。張永剛運(yùn)用四逆湯隨證加味治療慢性胃炎證屬脾(胃)腎虛寒者取得良好效果。鄒世光等運(yùn)用四逆湯加減治療重度潰瘍性結(jié)腸炎取得滿意的療效。2.3逆湯治療合并療效李愛峰選取30例辨證屬陽虛的精神分裂癥患者,以四逆湯為主方加味治療。結(jié)果30例中,治愈15例,顯效9例,好轉(zhuǎn)3例,無效3例,有效率達(dá)90%。李永健用四逆湯為主方加入化痰息風(fēng)之品治愈癲癇病患者1例。潘小峰等選取96例單純性暈厥患者運(yùn)用四逆湯隨證加味治療,治療1個(gè)月并隨訪半年進(jìn)行觀察療效。結(jié)果顯示,顯效64例,有效28例,無效4例,總有效率95.8%。2.4逆湯治療了臨床療效史健輝等選取85例痛經(jīng)患者,臨床表現(xiàn)為痛經(jīng),并伴有陽虛癥狀。給予四逆湯加味治療,3個(gè)月為1個(gè)療程。治療結(jié)果,總有效率為95.3%。王尚均運(yùn)用四逆湯加味治療陽虛寒盛型頭痛34例取得良好的療效,92%的患者頭痛消失,只有3例無效。鄒世光等運(yùn)用四逆湯治療癌性腹痛取得很好療效。另外四逆湯還可以用來治療糖尿病足潰瘍、骨質(zhì)疏松癥、雷諾氏綜合征、術(shù)后顛倒綜合征、痹癥、厥癥、脫證等疾病。3逆湯運(yùn)用體系的研究中發(fā)現(xiàn)的問題從上述文獻(xiàn)我們可以看到,在過去10年中,四逆湯的實(shí)驗(yàn)研究大多集中在強(qiáng)心、抗休克、調(diào)節(jié)血壓方面,四逆湯的臨床運(yùn)用也大多集中在治療心臟病及抗休克方面。這也充分證明了《傷寒雜病論》中用來救急溫里,治療少陰心腎陽虛證的科學(xué)性。急性心肌缺血合并休克對(duì)人體危害巨大,發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在這方面取得了很大的成果,但是病死率仍然居高不下,復(fù)發(fā)率也非常高,尤其在減少疾病的復(fù)發(fā)率和提高病人的生活質(zhì)量,降低長(zhǎng)期服用藥物的毒副作用方面還有一定的不足。四逆湯對(duì)保護(hù)心肌細(xì)胞,增加心肌收縮力,減少冠心病再發(fā)率有很明顯的效果,因此有必要對(duì)四逆湯進(jìn)行進(jìn)一步的開發(fā)利用,建立完整的四逆湯運(yùn)用體系重點(diǎn)在以下幾點(diǎn)。首先,四逆湯在臨床運(yùn)用大多為湯劑,對(duì)于急救來說非常不便,而且煎藥需要一定的時(shí)間,這會(huì)使搶救錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī),所以對(duì)于急救來說要找出一種方便快捷有效的新劑型如針劑、注射液、口服液等。其次,最近中藥安全性受到廣泛的關(guān)注,龍膽瀉肝丸等含有有毒成分的藥物受到廣泛的質(zhì)疑,本方中的附子在《本經(jīng)》中就記載有大毒,因此降低附子的毒副作用就成了推廣運(yùn)用本方的關(guān)鍵性問題。原方中使用的是生附子,為了減輕其毒副作用,擴(kuò)大其應(yīng)用范圍,后世醫(yī)家在運(yùn)用本方時(shí)一般選用炮制過的附子。附子的毒性成分主要為烏頭堿,其可通過加熱水解法減毒,要運(yùn)用控溫、控壓、水解提取法完成烏頭堿的水解穩(wěn)定過程,實(shí)驗(yàn)證明此工藝不僅達(dá)到附片的原有療效而且達(dá)到安全、穩(wěn)定、可控增效的目的。還要找出本方的最佳劑量及配比關(guān)系,從而達(dá)到安全高效的目的。最后,本方組成過于簡(jiǎn)單,對(duì)于疾病的治療和預(yù)防方面有一定的局限性,為了更加貼近臨床,應(yīng)遵仲景之法,根據(jù)中醫(yī)辨證論治的理論和患者體質(zhì),總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)本方進(jìn)行適當(dāng)加味,這樣既可以擴(kuò)大本方的運(yùn)用范圍,又能提高臨床療效,經(jīng)過加味的四逆湯更適合在臨床上推廣使用。4逆湯治療冠心病的作用四逆湯經(jīng)過2000多年的臨床運(yùn)用,通過大量的臨床案例及實(shí)驗(yàn)研究證明其有確切的療效。心臟病是臨床高發(fā)疾病,發(fā)