醫療糾紛仲裁協議書范例2篇(醫療糾紛協議書范本)甲方(醫療機構)：_________

乙方(患者方)：_________性別：______年齡：______

身份證號碼：_________住址：_________聯系電話：_________

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：________)于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商全都，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、治療經過：________________

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的全部合法途徑，如：共同托付本地醫學會進展醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____________元

4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由(包括后續治療、并發癥等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金貳拾萬元。

9.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份(為乙方與患者的授權關系文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：________(蓋章)乙方：________(簽字)(患者本人)

甲方代表：________(簽字)患者家屬：____________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

醫療糾紛仲裁協議書范例2

甲方：_________醫院地址：_________聯系電話：_________郵政編碼：_________

乙方：_________性別：___年齡：____身份證號碼：__________住址：_________聯系電話：_________與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□托付代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必需附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必需為死者的合法第一挨次繼承人或其托付代理人，并出具相關身份證明材料或托付授權文件。)

甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼：_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的”醫療爭議，經雙方友好協商全都，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1.(簡述治療經過)______________________________。

2.(患者的現狀)___________________________________

3.(是否需要連續治療以及如何治療)______________________________。

4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的全部合法途徑，如：共同托付本地醫學會進展醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。

7.乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。

9.本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：________(蓋章)

乙方：________(簽字)(患者本人)

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