加減龍膽瀉肝湯治療多囊卵巢綜合征的臨床研究

多囊卵巢綜合征（pco）是發(fā)育期女性最常見的內(nèi)戰(zhàn)疾病之一，在無排卵性妊娠中發(fā)揮著重要作用。此類患者的臨床癥狀及內(nèi)分泌多表現(xiàn)高雄激素血癥的特點,以疏肝瀉火為治療原則治療PCOS有明顯療效。達英-35為目前治療PCOS高雄激素血癥的常用藥物,但達英-35具有一定的副作用,不能作為長期服用的治療藥物。故筆者采用加減龍膽瀉肝湯治療肝經(jīng)郁火型PCOS患者,觀察其臨床療效,并探討其作用機理,現(xiàn)報道如下。臨床數(shù)據(jù)1中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)所有病例均來源于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診就診的患者,共48例,分為中藥組和達英組。中藥組25例,其中16～19歲4例,20歲以上21例;病程1～11年;月經(jīng)異常者25例,痤瘡21例,多毛6例,BBT單相25例,不孕患者7例。達英組23例,其中16～19歲3例,20歲以上20例;病程1～14年;月經(jīng)異常者23例,痤瘡20例,多毛7例,BBT單相23例,不孕患者10例。兩組年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,差異無顯著性(P>0.05)。兩組治療前生殖內(nèi)分泌激素水平比較,差異無顯著性(P>0.05)。根據(jù)歐洲人類生殖協(xié)會(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(ASRM)于2003年在鹿特丹聯(lián)合發(fā)起的PCOS研討會制定的標(biāo)準(zhǔn)。參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、《中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)的臨床研究指導(dǎo)原則》有關(guān)內(nèi)容,制定肝火證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)周期延后,經(jīng)量少或閉經(jīng),或周期紊亂,婚久不孕;(2)面部痤瘡,兩脅脹滿不舒、灼熱,或煩躁易怒,或口苦口干;(3)經(jīng)前乳房脹痛;(4)舌紅苔黃;(5)脈弦或弦數(shù)。以上各證(1)必須具備,兼見其余各項中的3項,即可診斷。符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。(1)辨證不符合肝經(jīng)郁火者;(2)具有其他內(nèi)分泌疾病者;(3)肥胖者[體重指數(shù)(BMI)>25];(4)近個月內(nèi)用過激素類藥物者過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^敏者。符合納入標(biāo)準(zhǔn),未按規(guī)定用藥,無法判斷療效或資料不全無法進行療效評價者。治療和給藥時間中藥組予口服加減龍膽瀉肝湯(龍膽草15g黃芩10g山梔子15g澤瀉15g車前子15g當(dāng)歸10g生地15g柴胡10g丹皮15g夏枯草20g等組成)治療。水煎,分早晚2次服,每日1劑,治療3個月經(jīng)周期。加減:經(jīng)間期選加丹參15g、穿破石30g、浙貝母15g、路路通20g;經(jīng)期去龍膽草、山梔子,加益母草30g、枳殼15g、香附10g。達英組予以Diane-35(德國ScheringGmbHUndCo.ProduktionsKG生產(chǎn),廣州先靈藥業(yè)有限公司包裝,2mg/片)口服,服藥方法:從月經(jīng)或撤藥性出血第1天開始,每天服Diane-35,每日l片,連續(xù)21天,停藥后月經(jīng)來潮第1天重復(fù)給藥,如停藥后未來月經(jīng),于停藥后第7天重復(fù)給藥,共3個月經(jīng)周期。兩組停藥后觀察1個月。2年生時基礎(chǔ)體溫檢測2.1記錄兩組患者治療前的月經(jīng)情況、痤瘡、多毛(F-G>6分為多毛)等,以及治療3個月經(jīng)周期結(jié)束后上述癥狀的改善情況;中藥組于治療期間和治療后第1個月經(jīng)周期、達英組于停藥后第1個月經(jīng)周期測基礎(chǔ)體溫(BBT);不孕患者同時觀察受孕情況。2.2兩組于治療前、停藥后第1個月經(jīng)周期的第3～5天分別取血測定促黃體激素(LH)、促卵泡激素(FSH)、泌乳素(PRL)(用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法,采用ELECSYS2010激素檢測儀,試劑盒為羅氏診斷產(chǎn)品),游離睪酮(FT)、雄烯二酮(A,用酶聯(lián)免疫法,試劑盒為美國DSL公司產(chǎn)品),閉經(jīng)患者在B超提示雙側(cè)卵巢均無優(yōu)勢卵泡(無>1cm的卵泡)時取血測定上述指標(biāo)。2.3第1～3個月經(jīng)周期每周觀察兩組患者陰道出血、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。3統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)用SPSS11.0forWindows統(tǒng)計分析軟件處理,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用2檢驗妊娠合并妊娠見表1。月經(jīng)異常、痤瘡、BBT單相兩組治療后比治療前明顯改善(P<0.05);各項癥狀兩組治療后比較差異無顯著性(P>0.05)。中藥組治療后7例不孕患者中2例妊娠。見表2。血清LH、LH/FSH、PRL、FT、A值中藥組治療后較治療前明顯降低(P<0.05);血清FSH值中藥組治療前后差異無顯著性(P>0.05)。血清LH、LH/FSH、FT、A值達英組治療后較治療前明顯降低(P<0.05);血清FSH、PRL值達英組治療前后差異無顯著性(P>0.05)。血清LH、FSH、LH/FSH、FT、A值兩組治療后比較差異無顯著性(P>0.05);而血清PRL值中藥組治療后顯著低于達英組治療后(P<0.05)。3副作用達英組不規(guī)則陰道出血3例,惡心嘔吐5例。中藥組未見不良反應(yīng)。討論1pcos中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的關(guān)系在中醫(yī)學(xué)對PCOS的病機認識中,很多學(xué)者提出“痰濕”,《丹溪心法》中有肥人痰濕致閉經(jīng)、不孕的論述,而臨床中相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為肥胖、不孕、閉經(jīng)。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn):閉經(jīng)、不孕是多數(shù)PCOS的共有癥狀,而患者的伴隨證候特征卻常可分為差異很大的兩類,一類患者表現(xiàn)為肥胖、肢體沉重、或胸悶、或痰多;另一類患者多表現(xiàn)面部痤瘡、多毛、形體偏瘦、舌質(zhì)偏紅,伴隨煩躁易怒、胸脅脹痛等,中醫(yī)辨證此類臨床特點為肝經(jīng)郁火型。我們在同期進行的PCOS中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn),肝經(jīng)郁火型PCOS患者的臨床和生化指標(biāo)均以高雄激素血癥、高黃體生成素血癥為主要特征,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、痤瘡、多毛;部分患者伴有胰島素抵抗、高胰島素血癥。同期的實驗研究顯示A、17羥孕酮在肝經(jīng)郁火型PCOS患者的卵泡膜細胞中的含量明顯高于正常人群。2治療后的效果加減龍膽瀉肝湯是在龍膽瀉肝湯的基礎(chǔ)上去木通、甘草,加丹皮、夏枯草、皂角刺而成。該方藥物大體可分為4類,苦寒瀉火藥、滲濕泄熱藥、滋陰補肝藥、疏肝解郁藥。4組藥配伍,諸藥相合,既能瀉火利濕,祛邪以治其標(biāo),又可滋陰疏肝,扶正以治其本,則肝火得清、肝氣得疏、肝體得補、肝氣暢達,由此血脈流通,經(jīng)調(diào)子嗣。月經(jīng)期去山梔子、龍膽草等寒涼之物以防寒涼凝血,不利經(jīng)血暢行,加用益母草、枳殼、香附以行氣活血通經(jīng);經(jīng)間期則選加丹參、穿破石、浙貝母、路路通達活血、軟堅、通絡(luò)促排卵之效。中醫(yī)的治療原則強調(diào)“辨證審因論治”,“法隨證立”。既然肝經(jīng)郁火是PCOS的重要病因病機,那么疏肝瀉火法在PCOS治療中的作用就顯得尤為重要。鄭愷對40例患者用龍膽瀉肝湯加減治療3～11個月,結(jié)果月經(jīng)恢復(fù)率為74.7%,BBT雙相占35.5%。達英-35為長效雌激素和孕激素合成物,其中醋酸環(huán)丙孕酮具有強孕激素活性和較強抗雄激素作用,可抑制雄激素對相應(yīng)靶器官的作用,促進T的代謝,提高其廓清率及對垂體LH分泌的負反饋,抑制LH分泌,逐漸使LH/FSH值恢復(fù)正常,減少卵巢源性雄激素分泌,打破高LH與高雄激素之間的惡性循環(huán)。同時還有助于增加肝性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)合成,減少T的作用。本研究顯示達英-35可有效降低血清LH、LH/FSH、PRL、T、A水平,與文獻報道一致。但達英-35為避孕藥,存在惡心、嘔吐、陰道不規(guī)則出血等副作用,使得其在臨床的長期應(yīng)用中受限。本研究結(jié)果顯示:月經(jīng)異常、痤瘡、BBT單相情況兩組治療后均明顯改善(P<0.05),多毛癥狀兩組治療后改變不明顯(P>0.05);月經(jīng)異常、痤瘡、多毛癥狀、BBT單相情況兩組治療后比較差異無顯著性(P>0.05)。表明加減龍膽瀉肝湯可有效地改善肝經(jīng)郁火證PCOS患者的臨床癥狀,其治療效果與達英-35相近。另外,中藥組的7例不孕患者中,經(jīng)治療2例患者妊娠。我們認為“腎主生殖”的功能以腎中的陰陽平衡為前提,肝經(jīng)郁火型多囊卵巢綜合征患者,因肝氣郁結(jié),肝失疏泄,影響沖任的通盛,同時氣郁化火,灼傷腎陰,也使腎中陰陽失衡,致使難以受孕;經(jīng)疏肝瀉火治療,肝氣得疏,肝火得清,使邪去正安,陰平陽秘,因而受孕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也認為,疏肝瀉火法可通過促進輸卵管撿拾功能、促進排卵和促進黃體發(fā)育等途徑治療不孕癥。研究結(jié)果還顯示:LH、LH/FSH、FT、A值中藥組治療后較治療前顯著降低(P<0.05);與達英組治療后比較差異無顯著性(P>0.05)。提示加減龍膽瀉肝湯可有效地改善患者的生殖內(nèi)分泌激素水平,有較強抗雄激素作用,可抑制雄激素的產(chǎn)生,抑制LH分泌,逐漸使LH/FSH值恢復(fù)正常,打破高LH與高雄激素之間的惡性循環(huán),在