尤松鵬治療慢性乙型病毒性肝炎經驗

三名國家著名中醫科學家尤松欣的弟子，在幾年的時間里，作者收集了尤松欣教授治療肝膽疾病的數十萬字。據報道，尤老經常將艾蒿清丹湯用于治療黃疸。它對維持濕熱、循環不良的慢性有毒肝炎也很有效。今如實記錄尤老診治慢性病毒性乙型肝炎膽紅素增高的醫案4則,介紹其辨證思路、常用劑量,并隨案分析尤教授用方習慣、常用配伍。小風濕邪案案案例1患者某,男,26歲,2005年9月29日初診。有慢性病毒性乙型肝炎史。曾因體檢見血清總膽紅素(totalbilirubin,TBiL)上升,后血清丙氨酸氨基轉移酶(alanineamiotransferase,ALT)亦高,乃入住南京市立第二醫院,目前已出院,但病情仍見反復。近查TBiL103μmol/L,納可,便日行3、4次(在外院服大黃蟲丸后),尿黃,苔薄黃,舌紅,脈細。證屬少陽濕熱痰濁,熱重于濕。治擬清膽利濕,和胃化痰。茵陳10g,青蒿10g,黃芩10g,枳殼5g,竹茹5g,夏枯草10g,麥芽15g,制半夏10g,陳皮5g,茯苓10g,廣郁金6g,生甘草2g。7劑。二診:加海金沙(包煎)10g。7劑。三診:一診方去半夏、陳皮,加天花粉12g,海金沙(包煎)10g。14劑。四診:感右脅不適,納可,尿黃,苔薄白,脈濡。復查TBiL23.3μmol/L,ALT115U/L,谷草轉氨酶(aspartataminotransferase,AST)64U/L,血清白蛋白、球蛋白比值(A/G)2.49。原方續觀。茵陳10g,青蒿10g,黃芩10g,枳殼5g,竹茹5g,夏枯草10g,麥芽15g,制半夏10g,陳皮5g,茯苓10g,廣郁金6g,海金沙(包煎)10g,生甘草2g。14劑。五診:復查TBiL33μmol/L,血清直接膽紅素(DBiL)8.7μmol/L,ALT142U/L,AST86U/L。苔薄膩,脈細。證屬濕熱痰濁中阻。治擬清化痰濁,利濕退黃。茵陳10g,海金沙(包煎)10g,廣郁金5g,夏枯草10g,黃芩10g,青蒿10g,枳殼5g,茯苓10g,制半夏10g,炒竹茹5g,麥芽12g,碧玉散(包煎)10g。14劑。按:本例患者年輕體壯,中陽偏盛,濕熱交阻,內結不散,黃疸指數不易降,或降而又升,表現了濕邪為病纏綿難愈的特點。治療用蒿芩清膽湯為主方。該方出自《通俗傷寒論》,功效清膽利濕,和胃化痰,主治少陽濕熱痰濁證。尤教授認為,根據慢性病毒性乙型肝炎的臨床表現,歸屬于“類瘧”較為恰當。該病常見癥為寒熱如瘧,寒輕熱重,口苦胸悶,嘔吐酸苦水,胸脅脹痛,小便黃少,舌紅苔膩,脈弦數等,頗合少陽膽經熱盛,濕熱痰濁中阻,三焦氣機不利,胃失和降的病機。故治療以清透少陽膽熱為中心,兼清化中焦痰濁,清利三焦濕熱,即透邪于外,清熱于內,化濁于中,利濕于下,使濕熱之邪分消走泄。君藥組為青蒿、黃芩,既內清濕熱,又透邪外出。臣藥組竹茹、半夏清化痰濁,和胃止嘔。佐使藥分兩組,一組為枳殼、陳皮疏暢氣機以利于濕化痰消;另一組為碧玉散、赤茯苓清熱利濕,引濕熱下行從小便出。尤教授在蒿芩清膽湯的基礎上,加用了利膽化石的雞內金、海金沙,以及利水消腫兼有行氣作用的路路通,務必使濕邪有去路。腹脹、大便欠暢,短期加生大黃。惡心或嘈雜,加左金丸。方中所加連翹,一則內清熱毒,二則透邪外出,或加瀉火清熱燥濕的龍膽草,其意均在加強君藥組的作用。藥后熱去濕偏重,大便稀溏,日行二次,改用《溫病條辨》二金湯(雞內金、海金沙、厚樸、通草、大腹皮、豬苓)為主方,再加苦參清熱燥濕。苦參大苦大寒,退熱泄降,蕩滌濕火,其功效與黃芩、黃連、龍膽草相近,亦治濕熱黃疸。肝胰腺組織病理學組案例2患者某,男,25歲,2007年4月10日初診。8年前已診斷為慢性病毒性乙型肝炎。近期復查ALT1178.0U/L,AST717.0U/L,A/G1.0,TBiL53.8μmol/L。自我感覺良好,尿黃,苔黃,脈弦。證屬濕熱交蒸中焦,肝失疏泄,膽汁外溢。治擬清肝利膽,和胃化痰。青蒿10g,黃芩10g,枳殼5g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,陳皮5g,夏枯草10g,雞骨草12g,茵陳10g,海金沙(包煎)10g,碧玉散(包煎)10g。14劑。二診:自覺癥狀少,納佳,尿次頻,苔膩,脈細。上方加車前子(包煎)10g。14劑。三診:尿黃已淡,渾身癢,便日行二次,苔薄膩,脈細。一診方去半夏、枳殼,加天花粉10g,廣郁金5g。14劑。四診:復查ALT32U/L,AST32U/L,A/G1.3,γ-谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyltranspeptidase,GGT)51U/L,TBiL20.60μmol/L,乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)5.7×103copise/L。身癢漸平,苔薄黃,脈細。原制參進。青蒿10g,黃芩10g,枳殼5g,竹茹5g,茯苓10g,陳皮5g,夏枯草10g,雞骨草12g,茵陳10g,海金沙(包煎)10g,碧玉散(包煎)10g,川牛膝10g。14劑。五診:腰脅疼痛,納可,身癢,起紅疹,苔薄白,脈細。證屬風毒濕熱入于營分。治擬疏風透熱,利濕退黃。荊芥10g,防風10g,蟬衣3g,苦參6g,川樸5g,僵蠶10g,地膚子12g,白鮮皮10g,制蒼術5g,川芎5g,醋柴胡3g,羌活3g,薏苡仁10g,生甘草2g。14劑。六診:日來見口瘡,皮膚癢漸平,便日行2次,腰痛亦甚。苔薄白,脈細。證屬心胃浮火上炎。清胃瀉熱,導赤下行。升麻5g,黃連2g,當歸10g,生地黃12g,牡丹皮5g,竹葉10g,生蒲黃(包煎)15g,茵陳10g,生石膏(先煎)15g,朱燈心3g,川柏5g,苦參5g,生甘草2g。14劑。七診:腰痛漸平,略見,口瘡愈,膚癢亦輕,便日行2次,苔薄白,脈細。辨證浮火漸清,陰傷濕稽仍存。治以育陰清利,緩圖病本。黑料豆10g,茵陳10g,澤蘭、澤瀉各10g,海金沙(包煎)10g,懷牛膝10g,楮實子10g,地膚子12g,苦參5g,通草3g,生薏苡仁12g,蟬衣3g,絲瓜絡5g。14劑。按:本例黃疸指數在50μmol/L以上,主方選蒿芩清膽湯。在清化痰熱的基礎上,加夏枯草清瀉肝火;雞骨草清熱利濕,舒肝和脾止痛,主治黃疸;再加海金沙清熱利濕排石,亦治濕熱黃疸。1個月后黃疸即降至正常。該案中所示慢性病毒性乙型肝炎同時見膚癢、牙痛或目赤的治法,頗為輕靈效驗,又不違背慢性病毒性乙型肝炎濕熱中阻主病治法,值得仿效。肝功酶清膽湯組案例3患者某,男,34歲,2005年1月25日初診。經查為慢性乙型肝炎,目前ALT、AST時有波動,常感右脅疼痛,苔薄白,脈細。證屬膽經濕熱內蘊。治擬清膽利濕,和胃化痰。青蒿10g,黃芩10g,枳殼5g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,夏枯草10g,連翹10g,制半夏10g,地膚子10g,六一散(包煎)10g,茵陳10g。28劑。二診:慢性乙型肝炎,經多方治療,目前仍為乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)、乙型肝炎e抗原(hepatitisBeantigen,HBeAg)、乙型肝炎核心抗體(hepatitisBcoreantibody,HBcAb)陽性,查ALT319U/L,AST169U/L,GGT94U/L,A/G1.3。谷納尚可,肝區時疼痛,苔薄黃,脈沉細。證屬濕熱蘊于肝膽。治守清利肝膽濕熱。青蒿10g,茵陳10g,黃芩10g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,陳皮5g,夏枯草10g,海金沙(包煎)10g,麥芽12g,廣郁金5g,生甘草2g。30劑。三診:慢性乙型肝炎,目前ALT131U/L,AST86U/L,GGT53U/L,余尚安。納可,尿略黃,舌紅,苔薄白,脈細。證屬膽經濕熱留連。治以清膽利濕,和胃化痰。青蒿10g,黃芩10g,枳殼5g,竹茹10g,茯神、茯苓各10g,陳皮5g,制半夏10g,麥芽12g,連翹10g,海金沙(包煎)10g,六一散(包煎)10g,夏枯草10g。28劑。四診:復查肝功正常,余可。右脅時不適,苔薄白,脈細。上方加茵陳10g。28劑。五診:再查肝功正常,余均可,苔薄白,脈細。四診方加桑白皮10g。28劑。六診:經查肝功正常,乙肝病毒血清標志物檢查已有兩次HBeAg轉為陰性,納可,苔薄白,脈細。四診方加麥芽12g。28劑。七診:復查HBeAg陰性,TBiL28.2μmol/L,DBiL8.3μmol/L,余均正常。自我感覺良好,苔薄白,脈細。四診方去連翹,加茵陳10g。28劑。八診:復查乙肝病毒血清標志物已第3次為HBeAg陰性,肝功正常,谷納可,右脅偶痛,苔薄少,脈細。證屬少陽膽經濕熱。治以清膽利濕。茵陳10g,青蒿10g,黃芩10g,枳殼5g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,陳皮5g,六一散(包煎)10g,麥芽12g,廣郁金5g,炙桑皮10g。28劑。按:本例為慢性活動性乙型肝炎,肝功酶譜常升高,右脅痛?；颊哒登鄩涯?外形高大結實,屬陽熱偏盛之體,并擔任部門領導,公務繁忙操勞?！饵S帝內經》曰:“陽氣者,煩勞則張”,心火鴟張,從實證論治。尤老常規主方選蒿芩清膽湯,加夏枯草清肝熱,連翹清心火,“實則瀉其子”;茵陳、地膚子清熱利濕退黃;缺碧玉散時,以六一散代替。二診肝區仍痛,舌苔黃,ALT、AST明顯升高。證屬濕熱并重,原方去連翹,加海金沙清熱利濕,廣郁金行氣活血止痛,麥芽消食化積。三診肝功酶譜明顯下降,示膽經濕熱續有去路,四診肝功已降至正常。五診、六診兩次發現HBeAg轉為陰性,證情續有改善。七診見TBiL輕度升高,但自我感覺良好。尤教授認為,肝功能檢查指標中,血清膽紅素的升高,是肝膽濕熱留連的金標準,即使ALT、AST正常,也不能掉以輕心,一定要使膽紅素降至正常,方才放心。治療以原方加茵陳利濕退黃再進。八診復查HBeAg已第3次轉為陰性,膽紅素降至正常,證情緩解,基本放心。尤教授經驗提示:青壯年HBeAg陽性患者在治療過程中,有時表現為ALT、AST突然明顯升高,但自我感覺無不適,此時應該堅持清利膽經濕熱,在有些患者中可以看到HBeAg血清轉換的良好效果。肝神不和則不案例4患者某,男,36歲,2006年1月5日初診。經查為HBsAg、HBcAb陽性,肝功正常,TBiL22.5μmol/L。谷納尚可,右脅疼痛,寐差,尿黃,苔薄白,脈細。證屬膽經痰熱內擾,心神不安。治擬清膽利濕,化痰安神。茵陳10g,青蒿10g,制竹茹10g,制半夏10g,枳殼5g,茯苓、茯神各10g,炙甘草2g,夏枯草10g,麥芽12g,棗仁10g,廣玉金5g。14劑。二診:藥后尚安,谷納尚可,大便偏溏,并日行,苔薄白,脈細。上方去棗仁,加炒薏苡仁10g,炙雞內金6g,黃芩10g。21劑。三診:右脅疼痛仍顯,納可,尿黃,苔薄白,脈細。證屬濕熱蘊結肝膽。治擬清熱化濕,理氣通絡。茵陳10g,青蒿10g,黃芩10g,夏枯草10g,炒川楝子5g,枳殼5g,青皮5g,橘葉15g,制延胡索10g,麥芽12g,焦山楂10g,生甘草2g。14劑。四診:肝區時有疼痛,谷納尚可,大便日行1次,尿略黃,苔薄白,脈細。上方去川楝子、制延胡索,加廣郁金5g,制半夏10g,竹茹5g。14劑。五診:胃脘時痛,復查肝功TBiL34.5μmol/L,余均正常。谷納尚可,大便溏,尿黃;右腰痛。苔膩,脈細弦。證屬濕阻氣滯,膽胃不和。治以實脾利濕,化痰和胃。茵陳10g,制蒼術5g,川樸5g,陳皮5g,豬苓、茯苓各10g,澤瀉10g,炙甘草2g,海金沙(包煎)10g,炙雞內金5g,制半夏10g,生薏苡仁10g,大腹皮10g。14劑。六診:脅痛漸平,納可,尿黃,寐差,苔薄白,脈細。膽經痰熱,心神不安。治擬清膽利濕,化痰安神。茵陳10g,青蒿10g,枳殼5g,竹茹5g,制半夏10g,生薏苡仁10g,炙遠志5g,廣郁金5g,海金沙(包煎)10g,茯苓、茯神各10g,生甘草2g,朱燈心3g。14劑。按:本例乙肝“小三陽”,脅痛,寐差,膽紅素略高,常規選蒿芩清膽湯為主方,加酸棗仁、茯神養心安神。二診見大便溏而不暢,去酸棗仁之潤腸,加炒薏苡仁配半夏成半夏秫米湯和胃安神,雞內金消食化積,黃芩清熱燥濕,轉從實證論治便溏。三診脅痛仍顯,從濕熱脅痛論治,只選蒿芩清膽湯之君藥青蒿、黃芩,配夏枯草內清肝膽濕熱;加金鈴子散、青皮、橘葉、川楝子疏理肝氣之品,通絡止痛;麥芽、焦山楂消食助運。四診肝區痛時見,但已不顯,去金鈴子散,添廣郁金行氣利膽,加蒿芩清膽湯之臣藥組半夏、竹茹和胃化痰,全方方意回歸清膽化痰之宗旨。五診胃脘及右腰疼痛,血清總膽紅素升高,大便溏,苔膩,辨證脾濕內阻,轉從實脾利濕論治,方選胃苓湯合二金湯、半夏秫米湯。六診脅痛平,但寐差又顯,還予清膽利濕,和胃化痰,蒿芩清膽湯主方,加朱燈心清心除煩,遠志、薏苡仁、茯神化痰和胃安神,方中雖然安神藥味較多,但不違清膽利濕退黃宗旨?？寡着c療效論尤松鑫教授早年師承于江蘇省中醫院名老中醫鄒良材教授,整理出版了《鄒良材肝病診療經驗》,并對急、慢性病毒性肝炎的治療積累了多年的臨床經驗。尤教授對于中醫界長期爭論的慢性肝炎病因病位