重慶醫科大學附屬第一醫院醫療核心制度一、首診負責制度1.首先接診患者的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。2.首診醫師須及時接診患者，認真問診、親自查體，進行必要的檢查，作出初步診療與解決，并及時書寫病歷。3.急診患者、留觀患者、急救患者都有完整的復合規范的急診病歷，統計急診救治的全過程。4.首診醫師對需要緊急急救的患者，必須先行急救，同時向上級醫師報告，并不得因強調掛號、交費等手續延誤急救時機。果斷杜絕科室間、醫師間推諉患者。5.復合傷或涉及多科室的危重患者急救，在未明確收治科室之前，首診科室必須負責診治，全部的有關科室須執行危重患者急救制度，協同急救，不得推諉，不得私自拜別。6.首診醫師遇重大突發事件或緊急狀況時應及時向本科主任、急診科主任、醫務處或院總值班報告，以利快速調集、協調和指揮各有關科室醫護人員參加救治。7.診療為非本科疾患，需及時轉至對應科室診療。8.被邀請科室的會診醫師應為主治醫師及以上人員，須及時會診、作出判斷并及時統計會診意見且必須向邀請科室醫師當面交待。醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師或科主任，若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責上報醫務處或院總值班協調解決。9.凡在接診、診治、急救患者過程中未執行上述規定，追究當事人和所在科室的責任。二、三級醫師查房制度1.醫療組由組長醫師（高級職稱醫師）、主治醫師（高級或中級職稱醫師，也稱責任醫師或質控醫師，具體負責本組質量與安全管理）和住院醫師（中、初級職稱醫師）構成。實施組長醫師負責制，由組長全方面負責本醫療組的醫療質量及醫療安全。2.組長醫師或主治醫師查房時，應有下級醫師、責任護士和有關人員參加。組長醫師每七天查房2次；主治醫師每日查房1次，主治醫師查房每日1次；住院醫師對所管患者每日最少查房2次（早晚查房）。3.新病人入院后，住院醫師應及時查看病人、詢問病史、開具醫囑并在8小時內完畢初次病程統計；隨時觀察急危重癥患者病情變化并及時解決，必要時可請上級醫師查看患者，并按規定及時書寫查房統計及日常病程統計。4.查房時下級醫師應帶病歷及有關資料，報告重要病史、重要體征、重要檢查成果、初步診療和診療方案。上級醫師應補充詢問病史、復核體征，結合已有的輔助檢查資料進行分析（診療根據和鑒別診療），提出進一步診療計劃，同時對下級醫師的治療方案提出意見及建議。5.主治醫師初次查房應在病人入院后48小時內完畢，查房時應進行初步診療、診療根據和鑒別診療分析。組長醫師應在72小時內查看患者并對患者的診療、治療、解決提出指導意見。急、危重癥患者，入院后應有總住院醫師/主治醫師及以上醫師即時查房，擬定具體診療方案。6.遇疑難、危重或特殊病例時，下級醫師應及時向上級醫師報告。上級醫師應隨時聽取報告，親自查看、檢查患者，決定診療方案，并對下級醫師的診療工作進行指導。7.查房內容：(1)住院醫師查房：規定對所管患者進行系統查房。重點巡視急危重、疑難、診療不明、新入院、手術后的患者，同時巡視普通病員。檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行狀況；予以必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查病員飲食狀況；主動征求患者對醫療、護理等方面的意見。(2)主治醫師查房：規定對新入院、急危重、診療未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳說；檢查病歷書寫狀況，完畢對下級醫師書寫病歷的修改和簽名；理解患者病情變化；核查醫囑執行狀況及治療效果。(3)組長醫師或科主任查房：應重點解決疑難病例；審查新入院、危重患者診療及診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、會診制度1.凡遇疑難、危重病例或患者病情超出本科專業范疇，應當及時申請會診。會診涉及：科間會診、全院會診、院外會診等。2.會診醫師資質：（1）科間會診：本院總住院醫師、主治醫師及以上人員。若遇被邀科室含有會診資格的全部醫師正在手術或急救等特殊狀況不能及時會診時，可由下級醫師先行會診，但隨即會診醫師必須復查患者、承認會診統計并簽名；會診有疑難時應及時請示二線值班、咨詢醫師或科主任。（2）全院會診：本院副主任醫師及以上人員。（3）院外會診：本院副主任醫師及以上人員。3.科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意。急診會診應電話告知有關科室，會診醫師接到告知后應在10分鐘內到位。平診會診應在電子會診申請發出后24小時內完畢會診，如需特殊專科（如眼科、耳鼻喉科、婦科等）會診的輕患者，可到專科進行檢查。4.全院會診：病情疑難復雜、危重且需要多科協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科主任提出，報醫務處同意或由醫務處指定并決定會診日期。會診科室應提前將需會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務處。會診時由請會診科室主任主持并總結，經治醫師做好會診統計。5.院外會診：指邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》有關規定執行。（1）外院醫師會診：本院不能診治或診治有困難的疑難、危重或特殊病例，由科主任提出，經醫務處同意，擬定會診時間，發邀請函與有關單位聯系。會診由申請科室主任或醫務到處長主持，主管醫師應報告病史并具體統計會診意見。（2）醫師外出會診：須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》有關規定執行，由醫務處根據其它醫療機構會診需求，結合我院實際工作狀況，安排醫師外出會診。6.門診疑難病例會診：門診病人就診三次仍不能明確診療的，或因病情疑難復雜而不能立刻確診及解決的，就診科室應向門診部辦公室提出會診申請；門診辦公室工作人員在理解病人基本狀況的基礎上，與患者及家眷共同商討擬定參加會診的科室及對應專家，并與擬參加會診的專家預約會診時間；會診地點為特需門診，患者應掛參加會診科室各專家的號，會診掛號費為參加會診各專家的掛號費之和。7.護理睬診：本專科不能解決的護理問題，需他科進行護理睬診的患者，由護士長向護理部提出會診申請，護理部負責會診的組織協調工作，護理睬診時間原則上不超出24小時，緊急會診及時執行。8.會診統計的內容：涉及申請會診統計和會診意見統計。申請會診統計應簡要載明患者病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見統計內容涉及會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。9.會診醫師須親自診查患者并書寫（發表）會診意見，注明會診時間（具體到分鐘）。10.請會診科室主管醫師應按照會診意見及時解決并做好有關統計。四、疑難病例討論制度1.凡遇疑難病例、入院三天內未明確診療、治療效果不佳或病情嚴重病例等均應組織討論。2.討論由科主任或組長醫師主持，召集有關人員參加，由經治醫師報告病史與診療通過，上級醫師補充。3.各級醫師充足發表意見，提出進一步診治方案。4.主持人總結討論要點。5.疑難病例討論應詳實統計于病歷及疑難病例討論統計本。五、危重患者急救制度1.對危重患者應主動進行救治，上班時間由醫療小組負責，非上班時間或特殊狀況（如主管醫師手術、門診或外出等）由值班醫師負責。2.凡遇重大急救事件，各級醫師必須報告科主任，由科主任組織急救并及時向醫務處或院總值班備案；必要時由醫務處或院領導協調人員、設備及設施。3.經治醫師應根據患者病情適時與患者/家眷（或陪伴人員）進行溝通，口頭（急救時）或書面告知患者病情、診療方案，征求意見并簽字。4.急救時，必須嚴格執行急救流程，確保急救工作及時、精確。醫護人員應親密配合，口頭醫囑規定精確、清晰，必須復述后才干執行。5.急救中應邊急救邊統計，統計時間具體屆時、分。未能及時統計的，有關醫務人員應當在急救結束后6小時內據實補記，并加以闡明。六、手術分級管理制度1.手術分級原則：根據外科手術技術操作常規，各臨床科室結合本專業具體狀況，按手術的難易程度、復雜性及風險大小，將手術分為四級：一級手術：是指風險較低、過程簡樸、技術難度低的普通手術；二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度普通、有一定技術難度的手術；三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。2.手術分級管理范疇：涉及各類手術、麻醉、介入診療等有創操作項目。3.手術準入管理（1）手術準入涉及：手術權限目錄、各級醫師授權、定時技能評價及資格變更。（2）手術分類細則：詳見《重慶醫科大學附屬第一醫院手術分級目錄》。（3）各級醫師授權：由醫務人員臨床資格認定（準入）管理委員會根據醫師的技術資質（醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師）及其實際能力水平，擬定該醫師所能實施和承當的對應手術的范疇和類別。每1-2年對醫師進行一次技術能力再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。

（4）各級醫師手術權限①住院醫師：逐步開展并純熟掌握一級手術，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。②低年資主治醫師：純熟掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。③高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適宜開展某些四級手術。④低年資副主任醫師：純熟掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。⑤高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際狀況單獨完畢部分四級手術。⑥主任醫師：純熟完畢四級手術。3.特殊手術：須經科內、全院和/或全市會診討論，報醫務處或院總值班審批/備案，科主任負責簽發手術告知單。（1）特殊身份患者：被手術者系外賓、華僑，港澳臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象涉及高級干部、出名專家、學者、出名人士及民主黨派負責人等；（2）多個因素造成毀容或致殘的；（3）重大、疑難病例手術；（4）涉及法律風險，可能引發司法糾紛的；（5）邀請外院醫師參加手術的；（6）衛生部和重慶市衛生局有其它特殊技術準入規定的。七、術前討論制度1.二至四級手術必須進行術前討論。除有嚴重并發癥、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展及特色身份患者手術需提交全科討論外，其它手術均可在病區或醫療組進行，由病區主任或醫療組長主持。2.術前討論由科主任或醫療組長主持，手術醫師及科內有關人員參加，經治醫師必須在討論前完善必要的檢查、作好術前小結及有關準備。3.討論內容涉及：診療及其根據；手術適應證；術前各項準備工作的完畢狀況；手術方式、要點及注意事項、手術風險與利弊；麻醉方式的選擇，手術室的配合規定；手術風險評定、并發癥及其防止方法；抗菌藥品選擇；與否推行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；明確與否需要分次完畢手術；術后解決、注意事項及護理具體規定等。4.對疑難、復雜、新開展的手術，應提前1-2天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充足的術前準備。5.討論狀況應及時記入病程統計，必要時同時記入疑難病例討論統計本。八、手術安全核查制度與手術風險評定制度1.本制度合用于各級各類手術及介入診療操作，其它有創操作可參考執行。2.手術安全核查是由含有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（下列簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查。3.手術風險評定是由負責手術安全核查的三方，分別對手術切口清潔程度、麻醉分級（ASA分級）、手術持續時間，共同對手術風險進行評定的工作。4.實施手術安全核查及手術風險評定的內容及流程（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年紀、住院號）、手術方式、知情同意狀況、手術部位與標記、麻醉安全檢查、皮膚與否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥品皮試成果、術前備血狀況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。按照手術風險評定表由麻醉醫師負責麻醉分級（ASA分級）確實認；（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀、住院號）、手術方式、手術部位與標記，并確認風險預警等內容。手術物品準備狀況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。按照手術風險評定表由手術醫師負責手術切口清潔程度、手術類別確實認、術后隨訪切口愈合的統計；（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年紀、住院號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。按照手術風險評定表由巡回護士負責手術持續時間確實認。（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。5.手術安全核查及手術風險評定必須按照上述環節依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。6.住院患者《手術安全核查表》《手術風險評定表》應歸入病歷中保管，非住院患者由手術室負責保存一年。九、值班與交接班制度（一）醫師值班、交接班制度1.醫院實施三級醫師值班制度。2.值班人員資格的基本規定：一線值班醫師應由執業醫師擔任；二線值班醫師應由最少6年以上臨床工作經驗且已完畢總住院醫師培訓的本院醫師擔任；咨詢班醫師應由最少以上臨床工作經驗的本院醫師擔任。不得因執行總住院醫師制度而取消二線值班，特殊狀況下如需總住院醫師替代二線值班必須報醫務處經分管院長審批同意。3.值班紀律：值班醫師在每日下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。病區均實施24小時值班制。一、二線值班人員值班期間均須在醫院醫療區域以內，夜間必須在指定的值班室內休息。因院內醫療工作需要（如科間會診等），離開時須留確切行蹤及聯系方式；二線值班人員到院外急會診期間，由咨詢值班醫師到病房替代其值班。4.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者病情變化的解決；對急診入院病員及時檢查并書寫病歷，予以必要的醫療處置；出現危急狀況時，應當及時請上級醫師到場解決，必要時告知經治醫師。5.值班人員不得“一崗雙責”，如既值班又安排門診、手術等（急診手術除外）；在護士呼喊時應當立刻前往檢查，不得未檢視患者而下口頭醫囑。6.經治醫師下班前對需要觀察或解決的重點病人（如危重、當天新入院及手術患者等）病情和解決事項等醫療工作進行書面交班，必要時床旁交班。7.值班醫師接班后閱讀重點患者病歷，應與總住院醫師一起巡視病房、檢查患者以理解病情；如住院患者出現危急狀況時，應立刻進行應急處置，根據狀況及時請總住院醫師、二線值班或咨詢醫師到場解決，必要時告知經治醫師到院解決，并在病程統計中反映接班后的醫療工作；8.值班醫師在每日晨交班上，重點報告當班危重患者狀況、入院新患者狀況以及尚待解決的工作。9.書面交接班規定：交接班時間應具體到年、月、日、時；交接班內容突出重點，不能流于形式；如實習生書寫，須帶教老師或值班醫師簽字確認。10．二線值班醫師負責院外急會診。（二）護理值班、交接班制度1.各級護理值班人員必須堅守崗位，推行職責，確保各項治療護理工作精確、及時地進行。2.各級護理人員，各個班次必須按醫院規定的時間進行交、接班。3.交班者應完畢本班職責，并給下一班做好準備。如急救用物、呼吸機、吸引器、氧氣等。4.交接班形式：涉及口頭、書面及床旁交接班。交接雙方應對新入院、危重、手術、產后等特殊患者進行床旁交、接班。5.交班的內容及規定：（1）概況：住院患者總數、出入院、轉科、轉院、手術、生產、病危、病重、死亡人數。（2）重點：新入院、手術、分娩、危重、特殊檢查等患者的病情，涉及生命體征、治療及護理要點、護理方法貫徹狀況（如輸液、皮膚、多個引流管、標本留送、特殊治療及專科護理需求等）、心理狀態等。（3）物資：接班者應提前清點慣用物資、麻醉/精神藥品、急救藥品及物品和其它醫療器械，并做好統計。（4）環境：交、接班者共同巡視，檢查病房清潔、整潔、安靜、安全等狀況。（5）“五不”交接：儀表不整潔不交接；工作未完畢不交接；危重患者護理不周不交接；用物、藥品不清（不全）不交接；工作環境不潔不交接。6.手術及轉科患者交班：雙方首先核對腕帶信息確認患者身份，認真交接患者病情、輸液/輸血及特殊治療狀況、病歷資料、重要財物等，并在手術或轉科患者交接單上簽名。十、死亡病例討論制度1.死亡病例討論應于患者死亡7天內完畢，特殊狀況應及時討論（如可能引發醫療糾紛的死亡病例），尸檢病例待病理報告返回后7天內完畢。2.由科主任或組長醫師主持，本科醫護人員參加，對可能為嚴重差錯或醫療事故、家眷對死亡有爭議的病例，應告知醫務處派人參加；涉及多學科問題的，需請有關科室醫師參加。3.由經治醫師報告病情、診治及急救通過、死亡因素初步分析及死亡初步診療等，上級醫師補充闡明。4.討論內容：涉及診療、治療通過、死亡因素、死亡診療以及經驗教訓。5.討論統計：應具體統計在死亡討論專用統計本中，并將討論形成的結論性意見摘要記入病歷中。十一、病歷書寫基本規范與管理制度1.醫師應嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》及《電子病歷基本規范》的規定，必須親自查看病人并在規定時限內書寫電子病歷，書寫時應力求語句通過、標點對的，內容應客觀、真實、精確、及時、完整。嚴禁拷貝粘貼、偽造病史。2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等能夠例外。診療名稱、手術操作名稱應當按照國際疾病分類ICD-10和手術操作分類ICD-9-CM-3的名稱填寫。3.醫師應當使用本人工號登錄電子病歷系統書寫電子病歷、開具醫囑，嚴禁使用別人工號登錄。4.實習與試用期醫務人員及未獲得執業醫師資格的進修生、碩士、規培生書寫的醫療文書，必須經本院帶教老師或指導醫師審視、修改、簽名。5.醫師應為每位住院患者建立電子病歷，內容涉及入院統計、初次病程統計、日常病程統計、上級醫師查房統計、會診統計、病例討論統計（涉及疑難病例、死亡病例、術前討論）、術前小結、階段小結、轉科統計、出院或死亡統計、病案首頁等。6.新病人書寫入院統計，再次入院患者應書寫再次入院統計。7.患者入院不到24小時出院或死亡的應當書寫24小時內入出院統計或24小時內入院死亡統計。8.住院醫師書寫的病歷，主治醫師應當審查修改并簽名。9.實施多個臨床診療技術操作后、開具或變更用藥時均須有對應的病程統計，內容涉及病情分析及選擇的理由，上級醫師的分析、評定與討論意見，應用效果（如病情轉歸、不良反映、意外狀況等）。10.重要檢查檢查項目，應統計選擇的目的、成果及意義，異常成果的分析與解決意見。11.手術計劃審批書必須由本院醫師書寫，由科主任或組長醫師審批；手術統計由主刀醫師書寫，特殊狀況下可由一助書寫，但必須有主刀醫師審視、簽名。12.出院統計和死亡統計應在出院或死亡當天完畢，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。13.患者住院期間住院病歷由病人所在科室（或病區）統一管理，任何人不得將住院病歷私自交給病人帶離科室（或病區）。科室（或病區）應建立病歷安全管理制度，避免病歷丟失或被盜。14.患者出院后，各級醫師應及時完畢電子病歷紙質版簽名，并在2個工作日內送病案統計科歸檔（死亡病歷允許在患者死亡后7個工作日內歸檔）。15.病案統計科負責全院病案的回收、保管、調閱和復制工作。十二、分級護理指導原則擬定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為根據，并根據患者的狀況變化進行動態調節。護理級別由醫師以醫囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。(一)特級護理含有下列狀況之一的患者，能夠擬定為特級護理：1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行急救的患者；2.重癥監護患者；3.多個復雜或者大手術后的患者；4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6.實施持續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7.其它有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理規定：1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2.根據醫囑，對的實施治療、給藥方法；3.根據醫囑，精確測量出入量；4.根據患者病情，對的實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全方法；5.保持患者的舒適和功效體位；6.實施床旁交接班。（二）一級護理含有下列狀況之一的患者，能夠擬定為一級護理：1.病情趨向穩定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理規定：1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，對的實施治療、給藥方法；4.根據患者病情，對的實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全方法；5.提供護理有關的健康指導。（三）二級護理含有下列狀況之一的患者，能夠擬定為二級護理:1.病情穩定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。護理規定：1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，對的實施治療、給藥方法；4.根據患者病情，對的實施護理方法和安全方法；5提供護理有關的健康指導。（四）含有下列狀況之一的患者，能夠擬定為三級護理：1.生活完全自理且病情穩定的患者；2.生活完全自理且處在康復期的患者。護理規定：1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，對的實施治療、給藥方法；4.提供護理有關的健康指導。十三、核對制度（一）臨床科室開醫囑、處方或進行治療時，雙方嚴格以唱讀形式執行“核對制度”，最少同時使用姓名、年紀兩項核對患者身份，并進行“三查八對”（操作前、操作中、操作后查；對床號、住院號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及使用方法），確保對對的患者實施對的操作。同時，激勵患者參加和監督核對制度的執行，即實施“雙向”核對。1.醫囑執行核對制度：（1）醫囑經核對后方可執行，醫囑不明時要問清后方可執行。（2）全部手寫的檢查、輸血及治療單據必須與電子醫囑核對無誤后方可執行。（3）電子醫囑必須每班進行核對。（4）急救過程中執行口頭醫囑，護士應復述一遍，與醫生雙人核查，確認無誤后方可執行。安瓶保存至急救結束，以備統計。急救結束6小時內督促醫生據實補齊醫囑并簽字。（5）使用急救藥品及毒麻藥品須經兩名醫務人員核對并簽名。（6）“五不執行”：口頭醫囑不執行（急救除外）、醫囑不全不執行、醫囑不清不執行、用藥時間、劑量不準不執行、自備藥無醫囑不執行。2.護理操作核對制度：（1）任何治療操作前都須二人核對。（2）清點藥品和使用藥品前，須檢查質量、標簽、批號、使用期，發現安瓿有裂縫或瓶口松動，不得使用。（3）護理操作時應攜帶有關醫囑單據，詢問患者姓名并核對其它信息（如：性別、年紀、診療、住院號等），確認患者身份；對于意識不清、病情危重的患者，使用腕帶識別方式，精確核對身份。（4）給藥前詢問患者有無過敏史，給多個藥品時要注意有無配伍禁忌。（5）無菌技術操作時，須核對無菌物品的使用期及質量，并做好開包統計。3.輸血核對制度：（1）備血：根據醫囑攜病歷牌、輸血申請單、采血管至床旁，核對腕帶，確認患者身份，精確抽取患者血標本。（2）送血：須經二人核對輸血申請單和標本無誤后，送輸血科作血型鑒定和交叉配血實驗。（3）取血：根據醫囑及領血單，與輸血科人員共同做好“三查八對”。三查：血制品使用期、質量及輸血裝置與否完好；八對：患者姓名、住院號、病室床號、血型、血袋號、血制品種類和劑量、交叉配血實驗成果。（4）輸血：輸血前和輸血時，須經兩位醫務人員，攜病歷牌、執行“三查八對”，并通過腕帶信息再次確認患者身份。（5）輸血結束后，再次確認患者身份，并將血袋低溫保存24小時后方可解決。(二）手術室核對制度：1.接患者時，核對科室、床號、住院號、姓名、性別、年紀、診療、手術名稱及部位、術前用藥、配血報告等，并與手腕帶上的患者信息進行核對。2.在麻醉實施前、手術開始前及患者離開手術室前,由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士共同對患者身份和手術部位等內容實施安全核查，并在《手術安全核查表》中簽字。3.于手術開始前、關閉體腔前后及手術結束縫合后，由巡回護士和器械護士共同清點核對術中敷料、器械等用物，確認無誤后告知手術醫生并統計簽字。術中添加的用物應及時統計。4.手術應用的一切無菌物品，須對滅菌日期及滅菌效果批示帶進行核對，證明已達成無菌效果方可使用。5.手術切除的組織標本，應由手術室護士與手術者共同核對，按標本管理方法執行。6.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據需要下達醫囑并做好對應統計，由手術室護士與麻醉醫師按輸血核對制度的規定精確核查。（三）藥學部調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年紀；查藥品，對藥品、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、使用方法用量；查用藥合理性，對臨床診療。（四）輸血科1.血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要"雙查雙簽"，一人工作時要重做一次。2.初次輸血（血型未知）者，需床旁血型復核，再次核對患者信息及復查血型。3.發血時，要與取血人共同共同做好“三查八對”。三查：血制品使用期、質量及輸血裝置與否完好；八對：患者姓名、住院號、病室床號、血型、血袋號、血制品種類和劑量、交叉配血實驗成果。（五）檢查科1.采用標本時，要核對科別、床號、姓名、檢查項目。2.收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。3.檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標本與否相符。4.檢查后，核對項目、成果。5.發報告時，核對科別、病房。（六）病理科1.收集標本時，核對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。2.制片時，核對編號、標本種類、切片數量和質量。3.診療時，核對編號、標本種類、臨床診療、既往病理診療。4.發報告時，核對單位。（七）放射科1.檢查時，核對科別、病房、姓名、年紀、片號、部位、目的。2.治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3.發報告時，核對科別、病房。（八）理療科及針灸室1.多個治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2.低頻治療時，并核對極性、電流量、次數。3.高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4.針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。（九）供應室核對制度：1.準備器械包時，要核對物品名稱、數量、質量及清潔度。2.收器械包時要核對名稱、數量、質量、有無破損及清潔解決狀況。3.發器械包時，要核對名稱、數量、滅菌批示帶及使用期，切忌發出濕包或過期包。4.滅菌時查溫度、壓力、時間,滅菌后查滅菌效果批示帶及有無濕包狀況，達成規定后方可進入寄存間。（十）特殊科室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1.檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2.診療時，核對姓名、編號、臨床診療、檢查成果。3.發報告時核對科別、病房。其它科室亦應根據上述規定，制訂本科室工作的核對制度。十四、臨床用血審批制度（一）嚴格按照衛生部《臨床輸血技術規范》有關輸血適應癥規定，掌握好各類輸血指征，合理、科學地輸用多個成分血和全血。對的應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，涉及成分輸血和自體輸血等。（二）輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其它科學、合理用血方法的執行。（三）用血計劃上報：全院臨床科室應結合本科既往及現期用血量狀況，制訂科室月、年用血計劃，經科主任或者護士長簽字后定時報輸血科（急診用血除外）。實際用血狀況由輸血科和醫務處進行核算及監管。（四）如因病情需要，預計輸全血或紅細胞懸液量一次超出毫升時必須推行報批手續，由經治醫師填寫《臨床輸血審批單》，并經本科主任同意簽名后，報醫務處同意，審批單由輸血科負責保存。如遇緊急狀況需大量輸血，可先行輸血并電話報告醫務處或院總值班，但之后應立刻補填《臨床用血審批單》。十五、轉科轉院制度（一）住院患者因病情需要轉往他科治療時，必須先請他科會診(詳見會診制度)，經會診同意后方可轉科；科室對與否轉科有爭議時，需請雙方上級醫師查看患者后再做決定。（二）轉科患者應有完整的請會診統計和會診統計。（三）轉科前，由轉出科室經管醫師開具轉科醫囑，完畢轉科統計，護士執行醫囑、做好轉科準備（整頓好患者多個資料、做好患者轉科宣傳教育、填寫好患者轉科交接表等）、告知轉入科室，按聯系時間協助患者轉科。（四）轉出科室根據患者病情，派出醫務人員（病情危重、特一級護理患者，必須由有資質的醫師和護士共同護送轉科）護送患者至轉入科室，并與轉入科室當班醫護人員一起，根據《重醫一院轉科患者交接統計表》各項內容，做好床旁交接工作。（五）患者轉科前，醫師做好病情評定，如轉科過程中有造成生命危險者，應待患者病情穩定后再行轉科。（六）轉入科室醫護人員應熱情接待轉科患者，優先安排病床，值班醫師或經管醫師應及時查看患者，評定病情并開具醫囑，準時完畢接受統計。（七）未經會