張琪治療慢性乙型肝炎學(xué)術(shù)經(jīng)驗

慢性肝炎是張琦教授治療難治性婦科疾病之一。張琪是龍江醫(yī)學(xué)研究院的旗幟。筆者通過3年的隨師臨證,體悟到張老治療慢性乙型肝炎辨證入微、機園法活、用藥精當(dāng)、療效顯著。茲不揣淺陋,對張老治療該病之寶貴經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想,作如下探討。1之疫毒之邪伏完善慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)不一,但就其病理演變過程析之,外因主要責(zé)之疫毒之邪伏戀,內(nèi)因則與正氣不足、肝脾腎失調(diào)、氣血失和密切相關(guān),病之初期在氣分,病延日久入血絡(luò),使病情日漸加甚。只有謹(jǐn)守病機、握機于病象之先,才能對慢性乙型肝炎的治療作到整體性和預(yù)見性。1.1從方證論治“神經(jīng)”—正虛邪戀是慢性乙型肝炎的基本成因任何一種疾病均始終貫穿著邪正消長盛衰規(guī)律,或正勝邪退,或邪盛正衰,或邪正相搏,或正虛邪戀;同樣受外邪侵襲、有者發(fā)病、有者不病、發(fā)病者有呈急性過程而蕕愈者,有轉(zhuǎn)為慢性者,正如《內(nèi)經(jīng)》所云:“勇者氣行則已、弱者則著而為病”,故外邪的進(jìn)退去留主要取決于機體的正氣強弱。張老認(rèn)為,慢性乙型肝炎也同樣循此發(fā)病規(guī)律。疫毒之邪自外侵入肝經(jīng)之里,致肝氣郁而不達(dá),致脾胃升降失常及濕熱內(nèi)蘊諸證,此時病邪雖盛而正氣亦實,若治療及時適當(dāng),肝氣舒達(dá),“氣行則已”,邪除而向愈;若失治誤治,或素體虧虛,則使疫毒留戀不除“著而為病”,則病程遷延轉(zhuǎn)為慢性肝炎。故該病的形成主要取決于疫毒之邪伏戀與正氣虛弱兩端。1.2肝之體用不調(diào)肝為血臟,貯藏有形之血,其體為陰而質(zhì)柔;肝又為風(fēng)木之臟,主疏泄無形之氣,其用為陽而性剛,主動主升,調(diào)暢氣機,喜條達(dá)而惡抑郁,故肝有“體陰而用陽”的特性。《素問·五運行大篇》云肝“在氣為柔,在藏為肝,其性為暄,其德為和,其用為動。”肝體柔和,肝氣條達(dá)二者協(xié)調(diào)平衡是維持肝臟生理功能的基本條件,全身的氣血津液亦有賴其疏達(dá)調(diào)暢。肝氣疏泄功能健全,肝氣條達(dá)則全身血運順通;肝之藏血功能正常則肝血充盈,肝木得養(yǎng),疏泄功能方得沖和,全身氣機才能協(xié)調(diào)。故《素問·五常政大論篇》:“木德周行,陽舒陰布,五化宣平。”若肝之體用失調(diào),陰陽不濟(jì),不僅出現(xiàn)本臟病變,還常累及他臟,或上逆沖心,或中克脾胃,或下耗腎陰,或旁及膽腑,并造成全身氣血失和,故有“肝病賊五臟”之說。張老認(rèn)為,慢性乙型肝炎因疫毒之邪戀伏于肝臟,基本病位在肝,必然造成肝之體用功能異常,從而對臟腑氣血產(chǎn)生廣泛的病理影響。因此,肝之體用不調(diào)是慢性乙型肝炎的基本病理變化。其造成氣血失和的病變主要有三:其一、氣滯血瘀。肝臟受邪,則致其疏泄不及,肝氣郁滯,如朱丹溪云:“氣郁者,即肝郁也,是病在氣而本在肝。”繼而肝之絡(luò)脈滯澀不通,久則成瘀,結(jié)于脅下而為癥積,停于肌表則有珠絲赤縷,若離經(jīng)之血妄行則齒衄或鼻衄,瘀血即成,更加重氣滯。可見該病由氣結(jié)到血瘀、由無形到有形是一個由淺到深,從輕至重的發(fā)展病理過程。其二、肝氣虛餒而氣滯血瘀。人之五臟皆有氣血陰陽,然考之肝臟,論“肝血虛”、“肝陰虛”者多,而言“肝氣虛”“肝陽虛”者少,究其由來,一是受前人如錢乙“肝為相火,有泄無補”,朱丹溪“陽常有余,陰常不足”,萬全“肝常有余”,李中梓“肝不可補”等學(xué)說影響,有些醫(yī)家雖予以糾正,如張景岳云:“故謂‘肝無補法’者,以肝氣之不可補,而非肝血之不可補”,但對肝氣虛可用補法則未予認(rèn)同。二是肝氣易于郁結(jié)而為實證。如《內(nèi)經(jīng)》有五郁之說,先述木郁,丹溪分六郁,然言六郁之變,亦始于氣郁,肝郁易化火,肝火易亢,故現(xiàn)實熱證。三是肝氣虛難辨。如肝氣虛所表現(xiàn)的疲乏無力、眩暈等諸癥很難與脾氣虛證相區(qū)分。肝氣虛所表現(xiàn)的胸脅悶痛、善太息等又很難與肝氣郁證相鑒別。張老認(rèn)為,肝氣虛亦非少見,緣肝之陽氣系肝臟升發(fā)、疏泄和藏血的根本動力,與主筋、華目、舍魂等功能密切相關(guān),且肝為罷極之本,只有肝之陽氣正常,肝之功能才能正常;若肝之陽氣招受戕耗,則會出現(xiàn)所用不及,升發(fā)疏泄無力,使氣自留結(jié),血因之滯澀,阻于脈絡(luò),久成瘀變。張老還常引古籍以證之。如《素問·上古天真論篇》曰:“七八肝氣虛,筋不能動”,《靈樞》曰:“五十歲肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始減,目始不明。”《靈樞·本神篇》云“肝氣虛則恐,實則怒”。《脈經(jīng)》云:“肝氣虛者,魂不安”。《諸病源候論》云:“肝氣不足則病目不明,兩脅拘急,筋攣,不得太息,爪甲枯、面青,善悲恐,如人將捕之,是肝氣之虛也,則宜補之。”《太平圣惠方》云:“夫肝臟虛損,氣血不榮;內(nèi)傷寒冷,致使兩脅脹滿,筋脈拘急,四肢厥冷……不能太息者,是肝氣不足之候也。”其三、肝體肝用皆不足,絡(luò)脈空虛滯澀成瘀。疫毒留戀久伏,使肝之陰血受損,體無所藏而失其濡,氣失所載而無以生,造成陰血敷布不周,肝絡(luò)滯澀,甚則瘀血內(nèi)著。誠如張景岳所言:“凡人之氣血猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛則不滯。”1.3有之以“胃”為中心,運化水濕以養(yǎng)肝張老十分重視脾胃在慢性乙型肝炎發(fā)病中的作用,認(rèn)為脾虛不運是慢性乙型肝炎演變過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。蓋脾胃居中州,主運化,為氣血生化之源,五臟之精華,悉運之脾,又為人體氣機升降之樞紐,疾病上下傳變之路徑。若脾胃虛弱,化源匱乏,必致機體正氣不足,易使疫毒之邪伏戀,恰如《脾胃論》所說:“元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也。”若脾虛不能運化水濕,濕邪蘊久多從陽化熱,若進(jìn)一步熏蒸肝膽則見黃疸,出現(xiàn)本虛標(biāo)實之象;濕熱中阻,壅塞氣機,必致肝失暢達(dá),所謂“土壅木郁”也。脾虛氣血生化不足,筋骨肌肉無營而見疲乏無力之虛勞;不能散精于肝,肝體失養(yǎng),則肝用難以布展而郁滯,所謂“土虛木郁”也。究其脾運不健之根由,一是素體脾胃虛弱,后天不足;二是過用苦寒之品所傷;三是“肝病傳脾”所傷。此又分兩由,肝氣郁滯,疏泄失度,橫克脾胃,此其一也;肝虛無力條達(dá),不能疏泄脾土,使脾失健運,此其二也。1.4肝陰不足,則以腎為中心腎寄真陰真陽,乃機體生命活動的根本,“五臟之陰氣,非此不能滋,五臟之陽氣,非此不能發(fā)。”五臟之真,惟腎為根,五臟之傷,窮必及腎,且肝腎同源,一損俱損。慢性乙型肝炎日久,肝陰不足必下耗腎水,或陰損及陽、亦間見腎陽不足之證。該病又多濕熱內(nèi)蘊、濕熱之邪既易傷陰,亦可損陽,延久常累及腎,損傷腎氣。臨床所見,病程越長,腰酸腰痛膝軟等腎虛癥狀越明顯,因此,腎虛是慢性乙型肝炎中后期常見的癥狀,這與中醫(yī)“久病及腎”的觀點是一致的。1.5熱、瘀血之證張老診治慢性乙型肝炎,既強調(diào)正氣虛弱、肝脾腎失調(diào)、疫毒伏戀在病機演變中的重要作用,又十分重視病理產(chǎn)物對本病的影響,認(rèn)為濕熱,瘀血是慢性乙型肝炎的主要病理產(chǎn)物。張老認(rèn)為濕熱成因主要是由于邪伏肝郁,脾失健運,濕釀蘊久化熱而成,或肝郁日久化火與濕相合亦成濕熱;或素體脾虛有濕與疫毒戀伏相引而成濕熱,如薛雪所言:“太陰內(nèi)傷,濕邪停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱。”濕熱既成一是蘊于脾胃,使清濁相混,形成脾胃濕熱證;二是結(jié)于肝膽而為肝膽濕熱證;三是濕熱蘊久、壅塞肝絡(luò),遂致血行瘀滯;四是濕熱久羈,化生痰濁,痰熱互結(jié),阻滯脈絡(luò),形成痞塊結(jié)于脅下;五是濕熱致虛,濕熱既傷脾胃,又損肝腎,既耗陰血,又傷陽氣,每見氣陰兩虛之證。濕熱在其生成轉(zhuǎn)化過程中,疫毒之邪常附著于濕、并為濕困,從而使疫毒之邪更具濕熱之性質(zhì),因而更膠痼難除,纏綿不愈。因此,清熱利濕是張老常用治法。瘀血作為慢性乙型肝炎的重要病理產(chǎn)物,亦是加重病情的主要因素。其形成途徑十分復(fù)雜,張老認(rèn)為除與肝體用失調(diào)、氣血失和有關(guān)外,亦與濕熱痰濁、陰陽虛損、病之久暫有密切關(guān)系。(1)肝郁氣滯,郁久成瘀;(2)毒蘊熱郁,煎熬津血,毒熱與血膠結(jié)成瘀血;(3)濕熱灼傷血絡(luò),離經(jīng)之血,結(jié)為瘀血;(4)痰濁阻絡(luò),痰瘀互結(jié);(5)氣虛運血無力而血留成瘀;(6)陰血虧澀,結(jié)而成瘀。瘀血既成,預(yù)示著疾病將向更嚴(yán)重的方向發(fā)展。1.6因邪致虛,證象不明虛實是慢性乙型肝炎邪正盛衰的外在反應(yīng)。《素問·通評虛實論篇》云:“邪氣盛則實,精氣奪則虛”。然而在疾病發(fā)生發(fā)展過程中,虛和實都是相對的,由實轉(zhuǎn)虛或因虛致實的虛實變化常常是疾病發(fā)展過程中的必然趨勢。如《本事方》所云:“邪之所湊,其氣必虛,‘留而不去,其病則實’”。慢性乙型肝炎由于疫毒伏戀,損傷臟腑氣血陰陽,正氣愈虛,此為因邪致虛;正氣既虛,驅(qū)邪外出復(fù)難,疫毒長期伏留,是為因虛致邪。同時由于肝脾腎失調(diào)致生濕熱、瘀血而表現(xiàn)濕熱蘊結(jié)、瘀血內(nèi)阻證,此乃因虛致實,后者又進(jìn)一步損傷前者,這樣就決定了慢性乙型肝炎病變過程中,必然是虛實交互并存,互為因果;或以邪實為主,或以正虛為主,或虛實并重。慢性乙型肝炎這種病理特征決定了慢性乙型肝炎病勢纏綿,證候多變,頗難速已;提示我們辨證時須分清正邪虛實的輕重主次緩急。治療時切忌一味扶正,或僅顧祛邪,以免犯虛虛實實之戒。2證型的多樣性慢性乙型肝炎的病機復(fù)雜性,病變廣泛性,病程持久性,虛實互見性,從而造成其臨床表現(xiàn)多樣性和易變性。因此,其臨床分型甚多,據(jù)有人統(tǒng)計多達(dá)46型。但證型分得過多則繁冗,分得過少又不能概括全貌。張老根據(jù)慢性乙型肝炎病機涉及的主要范圍及轉(zhuǎn)歸的階段性規(guī)律,分為5個基本證型,并根據(jù)每個證型的病理變化特點靈活辨治,充分體現(xiàn)其辨證論治的思想。2.1和胃尚和,涉及肝、肝不胸脅脹滿疼痛或走竄不定,或脘腹脹滿,噯氣頻作,飲食減少,腸鳴矢氣,精神抑郁,舌淡紅苔薄,脈弦。此型多見于慢性乙型肝炎之初期輕證,是謂邪在氣分。因肝郁氣滯,每易橫逆克脾犯胃,致脾胃氣機升降失常,故此證不僅見肝之分野諸癥,還多見脾胃不和之證,故治療除疏肝理氣外,尚需佐以和胃之品。張老常以四逆散加減(柴胡、白芍、枳殼、甘草、香附、陳皮、白術(shù)等)。對谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者,可加板藍(lán)根、虎杖等;若脘腹脹滿明顯,酌加厚樸、木香、檳榔;脅痛明顯者加延胡索、川楝子,重用白芍;食納不佳,加麥芽、山楂、神曲等。肝郁日久,每易化火,出現(xiàn)氣壅熱郁諸證,可見頭昏、目干澀糊,五心煩熱,煩躁易怒,面赤口苦,溲黃,苔微黃,脈弦滑或弦數(shù)。若化熱傷血而外溢,還可見鼻衄、齒衄、婦女月經(jīng)不調(diào)等。可用丹梔逍遙散清解肝膽郁熱。2.2疏肝健脾,通胃茯苓脅肋脹滿,脘腹?jié)M悶,納呆,口淡乏味,乏力,大便溏薄,面色萎黃,舌淡,苔白,脈弦緩。肝郁脾虛系慢性乙型肝炎之重要病機,亦是常見證候。該證在慢性乙型肝炎一是持續(xù)時間較長,二是發(fā)生廣泛,幾乎所有乙肝患者皆出現(xiàn)或貫穿病程始終,該證對疾病的轉(zhuǎn)歸影響至關(guān)重要。張老對此證治以疏肝健脾法,方用柴術(shù)湯(柴胡、黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、枳殼、甘草、麥芽等)。若脾虛證明顯,大便溏瀉者,可加山藥、扁豆、薏苡仁等。若肝郁不甚,表現(xiàn)以脾虛氣滯為主,如脅肋脹痛不顯,而胃脘脹悶者,以香砂六君子湯治之。若脾虛濕阻,證見顏面虛浮,舌體胖大邊有齒痕,苔滑潤或白厚者,可用柴術(shù)湯合胃苓湯治之。若兼濕郁化熱之象,見溲黃,惡心,苔黃膩者,可用柴術(shù)湯去黨參,加茵陳、焦梔子、蘆根、敗醬草等。2.3治有麻黃之證脅肋脹痛,脘腹痞悶,惡心嘔吐,納呆,厭油膩,口苦口黏,溲黃,大便黏膩不爽,肢體困倦或身目發(fā)黃,舌苔黃膩,脈弦滑數(shù)。本型多為慢性乙型肝炎急性發(fā)作之表現(xiàn),為本虛標(biāo)實,濕、熱、虛交織之證。由于濕熱蘊結(jié)的部位不同又分脾胃濕熱證和肝膽濕熱證。其鑒別要點為,后者有黃疸,口苦嘔吐明顯,且脅肋脹痛時突出,前者脅肋脹痛不甚,不熱,無黃疸,嘔吐也輕。由于肝膽濕熱證因于脾胃濕熱熏蒸而成,故肝膽濕熱證程度不同地均具有脾胃濕熱證的表現(xiàn)。張老對此證在清熱利濕大法基礎(chǔ)上,常根據(jù)黃疸的有無,濕熱之輕重而分證治之。對黃疸濕熱并重者,癥見惡心嘔吐,厭油膩,納呆,倦怠,大便溏,胃脘脹滿不適,溲黃,苔白膩,脈緩,治以芳香宣化法,方用甘露消毒丹。對黃疸之濕重于熱者,證見黃色不鮮明,頭昏頭重身困,胸脘痞滿,食納呆頓,惡心,尿少色黃,大便溏垢,苔厚膩微黃,脈弦緩或濡緩,治以苦溫化濕法,方用茵陳五苓湯。對黃疸之熱重于濕者,證見黃色鮮明,發(fā)熱口渴,小便黃少,煩躁,腹?jié)M,右季肋痛,大便秘結(jié),苔黃厚而干,脈弦數(shù),治宜清化濕熱法,用茵陳蒿湯加味(茵陳、梔子、大黃、板藍(lán)根、金銀花等)。對無黃疸者,癥見疲倦、厭食惡心、腹脹、多矢氣、大便不爽、小便色黃、肝區(qū)不適、隱痛、面色晦黯、脈濡緩。治宜芳香化濁,輔以清熱利濕,用一加減正氣散(藿香梗、厚樸、杏仁、茯苓、陳皮、神曲、麥芽、茵陳、大毛等)。若見低熱者用解毒正氣湯(茵陳、大青葉、板藍(lán)根、藿香、川黃連、龍膽草、金銀花、蒼術(shù)、白花蛇舌草等)。一般而言,黃疸多屬“太過”,為邪有余,無黃疸者多屬“不及”,為正不足。據(jù)有人統(tǒng)計,慢性乙型肝炎的黃疸出現(xiàn)率僅為1%,故對該病雖見濕熱蘊結(jié)之標(biāo)實證,苦寒清利之品亦不應(yīng)用之太過,宜中病即止,以免傷正。2.4陰血養(yǎng)血湯,陰血利血面色晦黯,脅肋刺痛,肝脾腫大,或見赤縷紅斑,肝掌,婦人經(jīng)水色暗有塊,經(jīng)行腹病,舌質(zhì)紫黯或有瘀斑,脈弦澀或細(xì)澀。慢性乙型肝炎延久入絡(luò),出現(xiàn)瘀血征象,活血化瘀是其常法,但由于造成瘀血的病機復(fù)雜,張老每每通常達(dá)變,隨證治之。若氣滯血瘀,證見脅肋脘腹脹痛走竄,局部刺痛拒按,舌質(zhì)紫黯或有瘀斑,脈沉澀。法宜理氣活血化瘀,方用疏肝理血湯(當(dāng)歸、赤芍、丹參、郁金、桃仁、延胡索、麥芽、柴胡、三七、川楝子、虎杖等)。若血瘀血熱,證見兩脅頂脹熱痛,心煩易怒,掌心熱而赤紫,口燥目干,視物不清,面色黧黑,蜘蛛痣,時齒衄鼻衄,或有瘀點瘀斑,脈弦數(shù)而澀,肝脾腫大。治宜活血化瘀,清熱涼血,方用清化瘀熱湯(當(dāng)歸、赤芍、生地、丹參、丹皮、桃仁、柴胡、茜草、紫草、甘草等)。若氣血虧虛而瘀者,證見形體瘦弱,呼吸氣短,體衰乏力,食納欠佳,目視目巟目巟,眩暈耳鳴,脘腹脹滿,噯氣,便溏,脅肋隱痛,悠悠不休,遇勞則甚,面色萎黃,舌淡紫苔白,脈弦細(xì)無力,或脈虛數(shù)。治宜益氣補血,疏肝理脾,寓消于補,方用參芪補肝湯(人參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、枳殼、郁金、丹參、山楂、甘草等)。若為瘀血內(nèi)阻,氣陰兩虛,證見兩脅脹痛、腹脹、頭昏、氣短、疲倦、面色無華、肝掌、蜘蛛痣、或見鼻衄、齒衄、便血,舌紫無苔而干,脈弦數(shù)無力,脾臟腫大,治宜益氣活血,育陰軟堅,方用消脾軟肝湯(鱉甲、白芍、當(dāng)歸、郁金、太子參、丹皮、生地、丹參、黃芪、川厚樸等)。2.5養(yǎng)肝陰虧之理脅痛隱隱,頭脹,眩暈,目干澀,顏面烘熱,五心煩熱,咽干口燥,失眠多夢,腰膝酸軟,足跟痛,舌紅少津,脈弦細(xì)數(shù)。慢性乙型肝炎日久,病程稽延,邪熱久羈,灼傷陰津,而致肝陰不足,進(jìn)而下耗腎水,加入病久入絡(luò),往往形成肝腎陰虧,血瘀絡(luò)阻氣機,因肝腎同居下焦,肝腎陰虛一般出現(xiàn)較晚,病位較深,病情亦較重,張老對此擬滋補肝腎,活血通絡(luò)之法,方用滋腎補肝湯(枸杞子、菟絲子、熟地、丹皮、山藥、茯苓、山萸肉、澤瀉、女貞子、墨旱蓮、丹參、當(dāng)歸、鱉甲等)。兼濕熱羈留者,可加焦梔子等;若陰虛日久損及陽,證見神疲,氣怯,蜷縮畏寒,小便不利者,可酌加仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等。3張老對病情機的立法處方鑒于慢性乙型肝炎病機的復(fù)雜性和演變的階段性及所表現(xiàn)的證候多樣性,因此,張老對此病機的立法處方用藥,既有原則性,又有靈活性,現(xiàn)擷其概要而言之。3.1治中以使中藥中以通運為主,兼顧健脾、養(yǎng)肝以及養(yǎng)肝肝脾腎失調(diào)既是正氣虧虛,疫毒戀伏所造成的結(jié)果,亦是正虛邪戀的重要因素。因此,張老強調(diào)治療慢性乙型肝炎,扶正宜重視肝脾腎,疏肝、扶肝、益腎是恢復(fù)正氣祛除邪氣的基本治療原則。其中又應(yīng)以調(diào)理脾胃為關(guān)鍵,主張治脾不嫌其早,分析張老首重調(diào)理脾胃的原因,除脾胃在慢性乙型肝炎發(fā)病和演變所處的關(guān)鍵位置外,還有以下5點:一是脾胃證候持續(xù)時間長,其中以倦怠乏力、納少等癥為主的脾胃虛弱證,幾乎貫穿于慢性乙型肝炎病程的始終。二是在慢性乙型肝炎病程中,脾胃證候居多,如脾胃虛弱、脾虛濕阻、脾胃濕熱等,與脾胃相關(guān)的證候如肝郁脾虛、肝膽濕熱、脾腎陽虛、氣陰兩虛等。三是調(diào)理脾胃療效好。如慢性乙型肝炎的某些腹脹用它法不效,屬濕熱者用中滿分清飲,屬寒濕者用中滿分消湯,即疏肝不應(yīng),需調(diào)理脾胃氣機,可獲佳效。再如白蛋白低者,用健脾益氣法每可收功。四是其它治法配合健脾益氣藥可提高療效,如疏肝健脾法、健脾祛濕法、健脾活血法、健脾益腎法、健脾養(yǎng)肝法、較單純疏肝、益腎、除濕、活血等療效為佳。這一方面與脾胃健運則方藥能受,藥力能行有關(guān),另一方面又與健脾能解除某些病理環(huán)節(jié)有關(guān)。五是脾旺則可預(yù)防和阻止疾病由淺入深的傳變,截斷疾病的轉(zhuǎn)歸,對此,張老常先證而治,即使未見明顯的脾虛證候,也每于方中加白術(shù)、茯苓等健脾藥,以先安未受邪之地,正合所謂“治肝不治脾、非其治也”的觀點。對于如何調(diào)理脾胃,張老認(rèn)為,脾胃之功能宜動不宜靜,動則機靈,靜則呆滯,故調(diào)理脾胃的要點在于助其納運,復(fù)其升降。為此,調(diào)理脾胃之道,不僅僅在于培補脾胃之一端,而應(yīng)注意通運,處處順應(yīng)脾胃之性。(1)培土益氣法,以四君子湯為主方,常有黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、薏苡仁等藥,適用于脾胃虛弱證。(2)消食和胃法,常用炒麥芽、雞內(nèi)金、山楂、萊菔子、神曲等,適用于食積不化證。(3)燥濕運脾法,常用蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、草果、半夏、砂仁等,適用脾濕證。(4)辛開苦降法,常用黃連、黃芩、干姜、半夏等,適用于濕熱中阻證。(5)理氣法,常用枳殼、枳實、川樸、佛手、木香等,適用脾胃氣滯證。張老扶正不僅重視治脾,亦重視治肝,蓋肝為陰盡陽生之臟,寄相火,體陰而用陽,宜達(dá)不宜郁,宜柔不宜伐。慢性乙型肝炎由于疫毒留滯肝內(nèi),導(dǎo)致肝氣郁而不伸,成為該病的發(fā)病條件和基本病機。若病程延久,或因濕熱,或因肝郁化火,或因過用苦寒辛燥之品,或脾虛氣血生化乏源等因素,而成肝虛之證,或陰虛、或氣虛、或陽虛。張老論治慢性乙型肝炎十分注意順應(yīng)肝之體用之性,常言治肝之法,無非治體治用。治用宜疏達(dá),常用柴胡、麥芽、香附、川楝子、香櫞、桔葉等。若肝虛無力疏泄,屬肝氣虛者,則用黃芪、人參等。屬肝陽虛者,則用杜仲、肉蓯蓉、淫羊藿等。治體宜柔潤,養(yǎng)肝血常用當(dāng)歸、白芍、熟地、何首烏、龍眼肉等。益肝陰則常用枸杞子、桑椹、女貞子、墨旱蓮、鱉甲等。在選方上,張老重視用升降相宜,剛?cè)嵯酀?jì),協(xié)調(diào)體用之經(jīng)方四逆散,稱其為治肝基礎(chǔ)方。臨證中,張老還善用補腎之法,其意義之一是慢性乙型肝炎中后期經(jīng)常出現(xiàn)腎虛證,如腎陰虧虛,間或有命門火衰的表現(xiàn),如腰痛腿軟、形寒肢冷等。腎虛不復(fù)則肝病難已,治法當(dāng)隨證補之。之二是肝腎相關(guān)。一方面肝藏血,腎藏精,精可化為血,故肝腎乙癸同源,慢性乙型肝炎患者常見肝陰血不足之象,而補益腎精能充養(yǎng)肝體,水涵則木榮,亦即“虛則補其母”。另一方面肝腎同寄相火,相火之源在命門,腎寄此火,可輸布一身之火,以奉生身之本,肝有此火,可升發(fā)疏泄,敷布春生陽和之氣,故肝氣的調(diào)達(dá)疏泄功能有賴腎陽之溫煦,若肝失溫煦則可致肝郁不升。可見,腎陰足則水潤木昌,肝體自柔,腎陽足則調(diào)達(dá)升發(fā),肝用自旺,補腎即是補肝。之三是慢性乙型肝炎可見有脾陽虛寒濕中生之證,溫補命門火正所以實脾,寒濕可除,此乃“補火生土”之義也。之四是現(xiàn)代藥理研究表明補腎可提高療效。張老治療慢性乙型肝炎常用的補腎陰藥物有山萸肉、黃精、玉竹、天冬、女貞子、墨旱蓮、龜板、肉蓯蓉、紫河車、菟絲子、冬蟲夏草、沙苑子等。并根據(jù)陰中求陽,陽中求陰之理,補陰藥中少佐助陽之品,以滋而不膩;助陽方中少佐滋陰之品,以溫而不燥。3.2理氣陰血證慢性乙型肝炎可出現(xiàn)多種失調(diào)性變化,如臟腑失調(diào)、陰陽失調(diào)、氣血失調(diào)。張老認(rèn)為,氣血失調(diào)尤為重要。蓋人之一身,不離乎氣血,“氣血不和,則百病變化而生”。慢性乙型肝炎早期邪伏肝臟,使肝郁不達(dá)而肝氣郁滯,并影響脾胃氣機升降,出現(xiàn)中焦氣滯,此階段失調(diào)主要表現(xiàn)在氣分。然而由于“氣非血不和,血非氣不運”,氣不運血則氣滯血亦凝,繼氣滯后則出現(xiàn)氣郁血滯證,此時患者脅痛由間歇竄痛轉(zhuǎn)為持續(xù)疼痛且部位趨于固定,舌由紅轉(zhuǎn)為黯紅,肝脾腫大,一般此期持續(xù)時間較長,若遷延日久,失治誤治則可使病情進(jìn)展而為血瘀,臨床可見肝脾腫大質(zhì)地變硬、肝掌、蜘蛛痣更明顯、舌質(zhì)紫或現(xiàn)瘀點瘀斑,瘀成更加重氣滯。設(shè)若病延瘀更甚,“血不利則為水”,則轉(zhuǎn)成臌脹(腹水)之重疾。故初病在氣,久延于血,由氣結(jié)致血瘀是慢性乙型肝炎的發(fā)展規(guī)律。另因病久氣虛而導(dǎo)致瘀血則為氣虛血瘀,其與氣滯血瘀同中有異。故治肝應(yīng)重視調(diào)理氣血。慢性乙型肝炎經(jīng)由氣滯→血滯→血瘀是一個階段性病理演化過程,張老主張應(yīng)根據(jù)病情的輕重、部位、深淺、動態(tài)變化隨證治之。對氣滯于肝之輕者選用柴胡、麥芽、香附等,重者擇用青皮、延胡索、郁金等。對氣滯于脾胃之輕者,常用枳殼、陳皮、砂仁等,重者常用枳實、川樸、木香、檳榔、大毛等。血滯為氣滯到血瘀的過渡階段,治法可于行氣藥中擇加理血之品。如丹參、赤芍、桃仁等,或選用理氣兼活血藥如郁金、延胡索之類。盡管經(jīng)云:“肝欲散,急食辛以散之”,但由于肝臟體本陰柔,而行氣藥多為辛散之品,張老盡量不用或少用伐肝破氣之品,并在疏肝理氣藥中酌加白芍等護(hù)肝柔肝藥,以疏肝不劫陰,亦合“疏之更甚者,當(dāng)養(yǎng)陰柔肝”之古訓(xùn),也體現(xiàn)了張老剛?cè)嵯酀?jì),動靜結(jié)合的制方用藥特點。由于慢性乙型肝炎之瘀血證屬漸積而成,大都屬虛實夾雜之候,張老對此常用消補兼施法,反對單事活血和使用三棱、文術(shù)峻猛破血之品,即使須用水蛭、虻蟲、澤蘭、穿山甲等亦宜入丸劑,緩緩圖之,主張活血忌猛宜和,宿邪宜緩攻。常用藥有:丹參、桃仁、赤芍、丹皮、山楂、當(dāng)歸等去瘀生新之品。肝脾腫大相當(dāng)于中醫(yī)的“積聚”,俞昌曾言:“積聚乃臌脹之根”,對此,張老十分重視,在具體治法上主張不宜刻意攻伐,應(yīng)消補兼施,“補而不滯,消而不傷”,化瘀不傷正,養(yǎng)正積自除,常用軟堅消痞藥有:炙鱉甲、雞內(nèi)金、牡蠣、海藻等。對于氣虛而致血瘀者,多為肝氣弱,氣自留結(jié)而致血行郁滯,張老認(rèn)為,治療關(guān)鍵是以補氣為主稍佐行氣,常選用黃芪、人參并酌加枳殼、陳皮等,使益氣而不滯氣,理氣而不傷正。對于有出血傾向者,張老常用三七、茜草等止血不留瘀之品。對血分有瘀熱者,則涼血與活血并舉,常用丹皮、赤芍、丹參、紫草等。氣滯除易致血瘀外,還易致濕困、痰阻、食積等病理產(chǎn)物形成,故張老治濕、治痰、治食積還常輔以理氣之品。慢性乙型肝炎還可見氣血兩虛之證,張老常用黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、熟地、刺五加等品,為加強補氣養(yǎng)血之療效,張老還常伍用女貞子、枸杞子、菟絲子等補腎藥,并酌加山楂、麥芽、神曲等消導(dǎo)助運之品。補氣養(yǎng)血藥大多偏溫,“氣有余便是火”,張老強調(diào)在運用溫補藥時應(yīng)注意熱象的出現(xiàn),可適當(dāng)加丹參、丹皮等,太子參、西洋參易黨參、人參。3.3抗乙肝病毒的監(jiān)獄以甘寒、小其藥為主應(yīng)使用的藥物如前所述,正氣虧虛,肝脾腎異常,氣血失調(diào)是慢性乙型肝炎的病變基礎(chǔ),濕熱、瘀血是其病理產(chǎn)物,而這些病理變化均與疫毒戀伏直接相關(guān),疫毒留之愈久,且每與濕熱相合,二者同氣相求,則使病機與臨床表現(xiàn)更錯綜復(fù)雜,虛損性和失調(diào)性變化就日趨嚴(yán)重。此外,還有些患者雖肝功異常,乙肝病毒指標(biāo)陽性,但無明顯癥狀,即“無癥可辨”,可謂中醫(yī)辨證診斷的盲點和漏區(qū)。因此,張老臨床上既重辨證,常于細(xì)微之處察到“獨處所藏之奸”,亦不忽視辨病,重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀檢查,治療上既強調(diào)扶正和調(diào)理,亦重視清熱解毒驅(qū)邪藥的使用。將抗乙肝病毒的清熱解毒藥按性味主要分為兩大類:一類是苦寒之品,如苦參、大青葉、板藍(lán)根、虎仗、黃芩、連翹、敗醬草、山豆根、半枝蓮等。一類為甘寒之品,如蒲公英、白花蛇舌草、土茯苓、金銀花、半邊蓮、垂盆草、田基黃等。由于清熱解毒均屬寒涼之劑,用之不當(dāng)易敗傷脾胃,耗損陰精,戕伐陽氣,對此張老確立使用清熱解毒藥應(yīng)以寒而勿滯,涼而勿凝,苦而不燥為原則。具體方法為:第一,喜用甘寒類藥物,認(rèn)為此類藥甘可益脾陰,寒可清熱,不似苦寒藥易損傷脾胃和陰陽之氣。第二,根據(jù)病證、體質(zhì)與它法配合使用。如以濕熱內(nèi)蘊為主者,則依其緩急輕重,濕與熱之孰多孰少,相機選用利濕、化濕、燥濕之品與清熱解毒藥配伍用之,使?jié)癯裏峤狻駸嶙鳛槁砸倚透窝椎闹饕±懋a(chǎn)物之一還常兼雜于它證中,張老每每用清熱解毒藥與茵陳等清熱利濕之品合用,給邪以出路,使?jié)駸岷鸵叨緩男”愣狻３Ｓ脹鲅钛缱喜荨⒌てぁ⒚└⒌ⅰ⒊嗌值取Ｈ粢婈幪澱?則選用甘寒清熱解毒藥與白芍、五味子、山萸肉、石斛、麥冬等相伍,可達(dá)酸甘化陰之目的,能顧護(hù)營陰。腎陽虛者,可與淫羊藿、巴戟天等相伍,解毒而不傷正。脾胃氣虛者,可與黃芪、黨參、白術(shù)等配伍,使毒解而不傷氣分,黃芪還可托毒外出。同時,由于邪有輕重之別,張老用清熱解毒還常分層次,并遵劉河間法,“小熱之氣,涼以和之,大熱之氣,寒以取之”,對慢性乙型肝炎虛象明顯者投以甘寒,量宜輕,對急性發(fā)作之標(biāo)實突出者,酌投苦寒,量相對宜重。張老對慢性乙型肝炎還十分重視體質(zhì)用藥,如對陽虛之人,慎用清熱解毒或小其劑,對陰虛之體,常用甘寒,避用苦寒。從上可見,張老對清熱解毒法的活用巧用,一方面可防止苦寒?dāng)≈?化燥傷陰,阻遏陽氣,一方面可發(fā)揮清熱解毒之長,使治療更有針對性,從而提高療效。3.4主要癥狀與病機及療效慢性乙型肝炎患者由于體制、宿疾、情志、感邪輕重、年齡等因素的差異,造成了該病臨床癥狀的多樣性,張老認(rèn)為,如何抓住主要癥狀并辨明病性,不僅在確定診斷上有重要意義,而且對提高慢性乙型肝炎患者的生命質(zhì)量及療效有重要意義。特別是對病程較長、肝功損害較重的患者,在解除主要癥狀后,往往正氣來復(fù),肝功亦隨之改善。現(xiàn)僅舉張老對慢性乙型肝炎幾個常見癥狀的辨治,以示端倪。3.4.1毒副反應(yīng)及法治脅痛乃肝經(jīng)病變之主癥,“足厥陰肝經(jīng)之脈布兩脅”,故有“脅乃肝之分野”之稱,若“邪在肝,則兩脅中痛”。張老認(rèn)為,對脅痛當(dāng)辨寒熱虛實,切忌專事疏達(dá)。大凡脅脹痛屬氣,刺痛屬血;暴痛在經(jīng),久痛在絡(luò);拒按屬實,隱痛喜按屬虛;脹痛時作時止走竄在氣分,痛無休止在血分;痛處不移或日輕夜重為血瘀,疼痛走竄為氣滯;隱痛、痛勢悠悠多為肝之氣血不足,灼痛屬肝經(jīng)郁熱。張老常用以下七法治之:(1)疏肝解郁法。方用柴胡疏肝散合金鈴子散加減治之,適用于肝郁氣滯之脅痛,疼痛的特點為兩脅竄痛無定處,時痛時止,多隨情志喜怒而變化。(2)活血通絡(luò)法。方用血府逐瘀湯合手拈散加減,適用于瘀血阻絡(luò)之脅痛,疼痛的特點為痛有定處,且為刺痛,夜甚,按之痛甚或有痞塊腫硬。(3)益氣養(yǎng)血通絡(luò)法。方用參芪補肝湯,適用氣血兩虛絡(luò)脈不暢之脅痛,疼痛的特點為隱痛,悠悠不休,喜按,遇勞則甚。(4)清肝疏郁法。方用丹梔逍遙散加味,適用于肝經(jīng)郁熱證,疼痛特點為肝區(qū)熱痛而脹,煩躁易怒。(5)化瘀涼血法。方用清化瘀熱湯,使用于血瘀血熱之脅痛,疼痛的特點為頂脹熱痛夜甚,舌質(zhì)紫黯。(6)清熱利濕法。方用茵陳黃芩湯,適用肝膽濕熱之脅痛,疼痛的特點以脹痛為主,觸痛明顯,嘔惡,厭油膩。(7)養(yǎng)正軟堅法。方用消痞軟肝湯加減,適用于正氣已虛,痰瘀互阻,絡(luò)脈凝塞之脅痛,疼痛特點為脅痛固定,入夜為甚,拒按,脅下有塊。3.4.2張老對國家經(jīng)濟(jì)政策的適用脘腹為脾胃之居處,但與肝關(guān)系密切。如少食少脹,多食多脹病多在脾胃;如不食亦脹,矢氣頻仍,病多在肝,時輕時重而喜溫喜按者為虛,持續(xù)不已而拒按者為實;腹?jié)M脹痛,噯腐吞酸,多屬飲食積滯;腹?jié)M食后甚,不欲食,便溏乏力者,屬脾胃虛弱,腹?jié)M而脹,心煩嘔惡,多屬濕熱中阻;腹?jié)M脹連及兩脅,抑郁易怒者,為肝郁氣滯。張老常用治法如下:(1)和胃降逆,消食理氣法。方用保和消脹湯,適用食停胃脘,胃失和降之腹脹。腹脹的特點為上腹脹明顯,食后腹脹加重,噯氣惡腐。(2)解郁消脹法。方用柴佛湯,適用于肝郁氣滯,橫逆犯胃之腹脹,腹脹的特點為時脹時止,遇怒則脹甚,得失氣則脹減。(3)健脾益氣法。方用香砂六君子湯,適用于脾胃氣虛之腹脹,腹脹特點為午后及夜間脹甚,每因勞累加重。(4)清熱利濕和中法。方用中滿分消飲,適用于濕熱中阻之腹?jié)M證,腹?jié)M特點為腹部膨滿,嘔惡口黏,溲黃,苔黃膩。(5)溫中散寒除濕法。方用中滿分消湯適用于寒濕中阻之腹?jié)M,腹?jié)M特點為腹部膨滿,形寒肢冷,舌淡嫩苔滑潤,脈沉遲等。3.4.3權(quán)宜以熱濕法此證不僅見于虛證,實證亦不少見,張老臨證不執(zhí)其虛,隨證治之,如見倦怠乏力而口苦口黏,嘔惡,溲黃,苔黃膩之證,治以清熱利濕法,方用甘露消毒丹。若見神疲倦怠,周身乏力,煩躁抑郁,食少便溏,脅肋脹痛之肝郁脾虛證,則治以疏肝健脾法,方用柴術(shù)湯,若見精神倦怠,肢軟乏力,面色無華,少氣懶言之氣血兩虛證,又治以氣血雙補法,方用八珍湯。若見肢體沉重乏力,脘腹脹痛,畏寒肢冷之寒濕困脾證,則治以溫化寒濕法,方用茵陳術(shù)附湯。3.4.4濕阻中焦—納少亦有虛有實,屬胃有食積者,則用焦三仙、雞內(nèi)金等消導(dǎo)之;屬濕阻中焦,則以草豆蔻、砂仁、厚樸之屬芳香開胃醒脾;若屬濕郁化熱,則以黃連苦寒燥濕,健胃開食;若屬脾虛不運則宜香砂六君子湯健運之;若屬胃陰不足則以石斛、沙參、麥冬等養(yǎng)陰以開胃。3.5復(fù)合兼夾聯(lián)合治療慢性乙型型肝炎隨著病情延久,病機日趨復(fù)雜交病,往往既有肝郁脾虛,又有肝腎陰虛;既有氣滯血瘀,又有氣虛血熱;既有疫毒伏戀,又有濕熱蘊結(jié),或陰損及陽,出現(xiàn)陰陽兩虛,寒熱錯雜之證。各證型之間錯綜互見,致使慢性乙型肝炎證候呈現(xiàn)復(fù)合性、兼夾性、交叉性和背逆性。絕非單一的證候所能賅進(jìn),更非某一治法所能勝任。張老根據(jù)慢性乙型肝炎病癥的復(fù)合兼夾情況,采用聯(lián)合治療,多環(huán)節(jié)調(diào)整,一方之中常常健脾與養(yǎng)肝并進(jìn),益氣與理氣并舉,養(yǎng)血與活血同入,養(yǎng)陰與利濕同投,陰陽調(diào)和標(biāo)本兼施。張老認(rèn)為,復(fù)雜證候宜以復(fù)合治法,對那些外在證候不甚明顯或不太復(fù)