第五章壓力學說及其在護理中的應用新疆醫科大學護理學院呂琴壓力學說及其在護理中的應用教學目的:通過本章學習，使學生能夠根據病人的具體情況幫助病人緩解及減輕壓力，并能想方設法減輕護士的工作壓力。

壓力學說及其在護理中的應用教學要求:掌握：壓力及壓力源的概念；席爾的壓力與適應學說；壓力的適應；壓力的應對；病人的壓力與護理；護士的工作壓力與應對。熟悉：壓力的意義；壓力、健康及疾病的關系；壓力反應的概念了解：拉扎勒斯的壓力與應對模式；霍姆斯及拉赫的生活事件與疾病關系學說；危機學說。導入問題1．什么才是壓力?2．你有壓力嗎?3．有壓力好嗎？4．壓力在你身上起到了什么作用？5．有了壓力，你會怎么辦？第一節概述一、壓力的概念壓力stress一詞來源于拉丁文“stringere”,緊緊捆扎或用力提取的意思不同的學科對壓力有不同的解釋目前普遍認為，壓力是個體對作用于自身的內外環境刺激做出認知評價后引起的一系列非特異性的生理及心理緊張性反應狀態的過程壓力的概念

動態過程，包括三個環節：刺激：引起心理緊張及不良情緒的因素，→控制影響,減輕反應。認知評價：探討調節刺激物與壓力反應之間的心理中介因素的作用，強調壓力反應的主導作用是認知評價。壓力是人對環境刺激認知評價后的產物。反應：研究在壓力狀態下人的生理、心理等方面的反應。刺激認知評價反應刺激物特點心理中介因素身心反應二、壓力源的概念

壓力源stressor又稱應激源或緊張源，指任何能使個體產生壓力反應的內外環境的刺激

根據性質可分為四類

文化性社會性心理性軀體性壓力源壓力源1.軀體性：個體直接產生刺激作用的各種刺激物理性：冷熱、光線、噪音化學性：藥物、水源污染生物性：病毒、細菌、寄生蟲生理性：妊娠、更年期、饑餓病理性：疾病的改為、外傷、手術壓力源2.心理性：來自大腦中的緊張信息而產生的壓力。3.社會性：因各種社會現象及人際關系而產生的刺激。4.文化性：指文化環境的改變而產生的刺激。壓力源從本質上講沒有絕對的好壞之分，并非每一種壓力源都會對個體造成影響。壓力源是否對個體形成壓力決定于個體本身的感受、現存的或潛在的支持系統、當時所處的情景、壓力源的性質、強度、頻率、數量、持續時間、可預測性等因素以及所采用的應對方式等。三、壓力的意義（一）壓力的積極作用1.適當的刺激是維持正常人體活動的必要條件，如渴、餓2.適當的壓力有利于提高人體的適應能力，如嬌生慣養—適應能力差---易受傷害3.適當的刺激能使機體處于應對刺激的緊張狀態，提高警覺水平---身心健康。三、壓力的意義（二）壓力的消極作用1.突然的心理壓力對健康的影響：如精神創傷----抑郁等心理障礙2.持久而慢性的壓力對健康的影響：身心耗竭----身心疾病。如冠心病、高血壓、潰瘍病等。3.壓力對社會個體功能的影響：無法應對強烈的刺激時，產生一過性的生理紊亂或心理障礙，影響人的心理社會功能。如考試綜合征，面試綜合征。第二節有關壓力的學說拉扎勒斯的壓力與適應模式席爾的壓力與適應學說霍姆斯和拉赫的生活事件與疾病關系學說席爾的壓力與適應學說

席爾HansSelye加拿大生理心理學家1950年出版《壓力》“壓力理論之父”。（一）壓力與適應學說的基本概念

1.壓力源：引起全身系統反應的各種刺激個體對壓力源的認知評價分為兩種積極壓力eustress消極壓力distress認知評價不同則反應不同。2.壓力：機體在受到各種內外環境因素刺激時所出現的緊張、非特異性反應。包括一般適應綜合征及局部適應綜合征。（一）壓力與適應學說的基本概念

3.一般適應綜合征：又稱全身適應經綜合征generaladaptationsyndrome,GAS.全身性、緊張性、非特異性4.局部適應綜合征localadaptationsyndrome,LAS,全身反應的同時，某一器官或區域內的反應。壓力源交感N系統下丘腦垂體ACTH促腎上腺皮質激素

腎上腺髓質腎上腺皮質腎上腺素↑去甲腎上腺素↑糖皮質激素↑鹽皮質激素↑身體相應系統身體相應系統一般適應綜合癥神經內分泌反應示意圖（二）適應反應的過程

主要是神經及內分泌系統的反應其中下丘腦、垂體及腎上腺在反應中起重要作用全身適應綜征的三個階段壓力抵抗水平警告期抵抗期耗竭期正常抵抗水平時間（二）適應反應的過程壓力反應按照一定的階段性進行，分為三期：1.警告期alarmstage:防御階段,以交感-腎上腺髓質系統的興奮為主,伴有腎上腺皮質激素的增多,有利于機體的fightorflight

反應有效----恢復正常，否則進入下一階段。（二）適應反應的過程2.抵抗期resistancestage：抵抗\適應階段,以腎上腺皮質激素分泌為主,以交感-腎上腺髓質系統興奮為主的反應逐漸消退應盡量縮短,去除應激原若無法克服壓力，進入第三個反應階段（二）適應反應的過程3.耗竭期exhaustionstage腎上腺皮質激素持續升高,機體內環境明顯失衡,可出現應激相關疾病,導致休克\死亡等

抵抗能力達到極限，適應能量耗盡，不能代償，隨之崩潰。一般適應綜合癥階段示意圖緊張期抵抗期耗竭期交感神經興奮副交感神經興奮身心耗竭上述三個階段并不一定都依次出現多數應激只引起第一、第二期的變化只有少數嚴重的應激反應才進入第三期

在警告期，引起壓力的外界刺激因素（stressor）使人體內產生一系列生理和化學反應。如果這種因素持續起作用，則進入第二階段，即抵抗期。這時，人體會動員相應的器官或系統去應付這些因素。這種應付會對人體產生破壞作用。最后，當這些引起壓力的因素長期不斷地持續下去時，人體會進入枯竭階段。這時，第二階段出現的某些器官或系統的適應機制所產生的能量已消耗殆盡。在這種情況下，會出現兩種結果。一種是返回到警告期，再動員其他系統或器官去應付造成壓力的因素；另一種則是導致個體的死亡。雖然席爾的壓力與適應學說對人類健康與疾病的研究有重大的貢獻，由于當時生物醫學模式的局限，過分側重壓力狀態下人的生理反應，忽視了心理及其他方面的反應。二、拉扎勒斯的壓力與應對模式

拉扎勒斯RichardS.Lazarus美國心理學家20世紀60年代提出壓力與應對模式stressandcoping.

（一）壓力的概念

壓力是由于內外需求與機體應對資源的不匹配破壞了個體的內穩態所致即內外環境刺激超過自身的應對能力及應對資源時，就會產生壓力

（二）壓力與應對學說的中心思想

壓力源作用于個體后，能否產生壓力，主要取決于兩個重要的心理學過程，包括認知評價及應對。拉薩勒斯的壓力與應對理論示意圖結果壓力源認知評價有利的無關系的有壓力的解決問題緩解情緒應對生活觀念適應能力身心健康傷害威脅挑戰1.認知評價cognitiveappraisal認知評價:指個體覺察到情境對自身是否有影響的認知過程。包含三種方式：初級評價次級評價重新評價⑴初級評價primaryappraisal初級評價primaryappraisal:確認刺激事件與自己是否有利害關系及這種關系的程度。“我遇到麻煩了嗎？”。初級評價的結果有三種：①與個人無關的②有益的③有壓力的：三種情況：傷害或損失性威脅性挑戰性⑵次級評價secondaryappraisal次級評價secondaryappraisal:判定個人的應對與事件之間的匹配程度?！霸谶@種情況下我該做什么？”，可以改變初級評價的結果。次級評價后會產生相應的情緒反應傷害或損失性評價：憤怒、焦慮、慚愧、嫉妒挑戰性評價：希望、信心、焦慮有益的：嬌傲、滿足、幸福初級評價是個體在某一事件發生時立即通過認知活動判斷其是否與自己有利害關系。一旦得到有關系的判斷，個體立即會對事件的是否可以改變即對個人的能力作出估計，這就是次級評價。伴隨著次級評價，個體會同時進行相應的應對活動：如果次級評價事件是可以改變的，常常應用針對問題的應對；如果次級評價為應激源不可改變，則往往采用針對情緒的應對。⑶重新評價reappraisal重新評價reappraisal:對自己的情緒和行為反應的有效性和適宜性的評價，是一種反饋性行為。重新評價不一定會減輕壓力，也可能會加重壓力?！坝行Щ鈮毫Φ年P鍵在于對壓力的積極評價”。影響認知評價的因素人們產生的認知結論常常與自己的認知特征相關，“仁者見仁，智者見智”、“賽翁失馬”個體的認知模式、情緒狀態、期望、尋求信息方式等均影響個體對客觀事件的客觀評價。

影響認知評價的因素個體的人格特征、價值觀、宗教信仰、健康狀態和既往經歷均會影響對應激源的評價。社會支持一定程度上可以改變個體的認知過程生活事件本身的屬性與認知評價關系密切。影響認知評價的因素個體對客觀事物的認知評價并非一成不變某一事件可能被某人認為是應激性的，而對別人并非如此同一個體可能在某時認為某事件是應激性的，而在另一時候卻不這樣認為。拉扎勒斯的三級認知評價初級評價有無利害關系的評價次級評價對個人應對方式、應對能力及應對資源的評價重新評價對自己的情緒和行為反應的有效性和適宜性的評價無壓力刺激事件有關的無關的有益的傷害性威脅性挑戰性不能成功調適壓力成功調適壓力情緒和行為反應行為無效行為有效無壓力無壓力2.應對coping應對coping:應用行為或認知的方法努力處理環境與人內部之間的需求，解決二者之間的沖突。包括評價壓力的意義、控制或改變壓力的環境、解決或消除問題、緩解由于壓力而出現的情緒反應。2.應對coping應對方式：積極行動、回避、任其自然、尋求信息及幫助、應用心理防御機制。應對資源：健康及良好的機能狀態、個人的生活態度、解決問題的能力及判斷能力、信仰及價值觀、社會支持系統及物質財富。應對的功能：解決問題、緩解情緒。應對的結果影響個人的生活態度及觀念、各種社會能力及身心健康等。三、霍姆斯和拉赫的生活事件

與疾病關系學說美國精神病學家霍姆斯ThomasHolmes和拉赫RichardRahe,將生活中對人的情緒產生不同影響的事件稱為生活事件。如果個體在短期內經歷較多的生活事件，引起了機體的劇烈變化，機體本身就會因過度消耗而容易出現疾病。

三、霍姆斯和拉赫的生活事件

與疾病關系學說將人類的主要生活事件歸納為43種，用生活變化單位LifeChangeUnit,LCU事件對人影響的嚴重程度，編制了社會再適應評分量表(P72)SocialReadjustmentRatingScale,SRRSLCU＜150，下一年基本健康LCU在150～300，下一年50%可能患病LCU＞300，下一年70%可能患病三、霍姆斯和拉赫的生活事件

與疾病關系學說SRRS主要用于收集個體在近一年內的生活事件數目，用量化方式評估其生活變化的程度，以推斷個體罹病的幾率。與生活事件明顯相關的疾病有心肌梗死、猝死、中風、運動損傷、結核病、工傷事故、白血病、糖尿病

三、霍姆斯和拉赫的生活事件

與疾病關系學說強調使用此表時要注意事件發生與起病相距的時間以及事件對人的影響的性質。有期望的、不期望的。此兩位的研究忽視了個體差異的影響，不同的人對同一生活事件有不同的認知評價。四、危機學說壓力是生活中各個方面都能感受到的一種身心反應危機是生活中的偶發事件。四、危機學說(一)危機的概念危機crisis,是人體的平衡狀態突然遭到破壞后的反應（二）危機的原因及特征1.危機的原因：由重大的生活變化或生活事件而引起的，按照危機的起源可以將危機的原因分為兩類：①發展性危機developmentalcrisis:是成長階段所面臨的困難或危機，一般是可預測的②情境性危機situationalcrisis:不可預測的突發事件。2.危機的特征

①普遍性：生活危機一定有主觀能感受到的誘發事件存在。②時限性：一般持續4-6周，然后解決或惡性循環。③循環性：具有惡生循環的特征，會引發一系列的危機事件。④綜合性：出現身心綜合性反應，如恐慌、顫抖、出汗。（三）危機的過程

主要包括以下階段1.嚴重威脅內在平衡時，采取方法解決。焦慮、緊張。2.不能成功解決危機，出現混亂，不平衡狀態，焦慮增加。3.當緊張焦慮增加時，動員內外資源，努力恢復自我平衡，各種角度考慮，可能會改變目標。4.不能解決，不能逃避，心理壓力更高，焦慮增加，生活秩序破壞，身心障礙，個體的崩潰及瓦解。（四）危機對人的影響

危機---危險，預示機會或轉機。處理得當：轉危為安，更中成熟，適應能力更強。處理不當：惡性循環，人格障礙，絕望，輕生。危機對人產生什么樣的結果，取決于個人的應對及處理危機的能力及技巧、周圍的影響因素、處理危機的資源等因素。第三節個體對壓力的反應、適應及應對一、壓力反應的概念

壓力反應stressresponse:個體對壓力源所產生的一系列身心反應。一、壓力反應的概念（一）生理反應：循環系統、神經系統、內分泌系統、免疫系統，內環境的平衡受影響（二）心理反應：包括認知反應、情緒反應、行為反應認知反應情緒反應行為反應認知反應1.認知反應cognitivereaction:內穩態破壞---認知能力改變。積極和消極兩種:積極：解決問題能力提高消極：認知能力降低，表現為：①感知混亂②判斷失誤③思維遲鈍麻木④非現實性想象⑤行為失控⑥自我評價喪失：病態的自負、自信。情緒反應2.情緒反應emotionalreaction:①焦慮anxiety:期待、緊張、驚恐②恐懼fear：恐懼的壓力源一般為真實的人或事。③抑郁depression：情緒低落、悲觀失望④憤怒anger：沖動性、攻擊性⑤敵意hostility：公開性或隱蔽性⑥自憐self-pity：對自身焦慮、憤怒兩種成分，悲哀、嘆息、抱怨。行為反應3.行為反應behavioralreaction:改變環境,情緒調節,尋求支持無目的性，隱退、回避，拖延，睡眠,飲食抽煙、喝酒，自殺。二、壓力的適應（一）適應adaptation的概念是一個動態的過程是區別有生命機體和無生命物質的一個特征是機體維持內穩態、保證自己能應對壓力源以及健康生存的基礎。（二）適應的層次生理層次心理層次社會文化層次技術層次（二）適應的層次1.生理層次physiologicallevel:刺激---內穩態，個體以代償性的生理變化來應對的過程。體溫、血壓、食欲、睡眠等。（二）適應的層次2.心理層次psychologicallevel:心理壓力---調整態度去認識和處理情況。主要是應用心理防御機制。心理防御機制⑴心理防御機制psychologicaldefensemechanisms的概念:弗洛伊德提出，指人們在面對壓力源時，采取自我保護的心理策略，以減輕焦慮、緊張和痛苦。是無意識的、被動的。心理防御機制是自我的一種防衛功能很多時候，超我與本我之間，原我與現實之間，經常會有矛盾和沖突，這時人就會感到痛苦和焦慮這時自我可以在不知不覺之中，以某種方式，調整沖突雙方的關系，使超我的監察可以實現，同時原我的欲望又可以得到某種形式的滿足，從而緩和焦慮，消除痛苦人類在正常和病態情況下都在不自覺地運用運用得當，可減輕痛苦，幫助度過心理難關，防止精神崩潰運用過度就會表現出焦慮抑郁等病態心理癥狀。⑵心理防御機制的類型及內容(1)否定denial：拒絕(2)合理化rationalization:酸葡萄、難題效應(3)轉移replacement：情緒轉移(4)投射projection：歸咎于他人(5)認同identification：偶像(6)退化regression：幼稚行為思想(7)幻想fantasy：白日夢⑵心理防御機制的類型及內容(8)反向形成reactionformation：反向行為來掩蓋真實意愿(9)潛抑repression：潛意識(10)抑制suppression：主動(11)補償compensation：彌補(12)升華subliamtion：用符合社會要求的方式滿足欲望(13)幽默humor：(14)選擇性忽視selectiveivattention：煩惱的事⑶心理防御機制的特點和意義①正常人的心理活動，維護自尊及自我價值的方法得當減輕壓力過度心理彈性受損---病態人格。②不都行之有效多數是消極、被動的，只能暫時緩解③依人格特點常用幾種固定的心理防御機制④應用多樣性、交叉性及共同性⑤隨情景而定，受動機及條件的制約。3.社會文化層次包括社會適應和文化適應社會適應：調節自己，適應社會法規、習俗及道德觀念的要求。文化適應：調節自己，符合某一特殊文化環境的要求。

兩者有積極和消積之分：積極：多接觸，良好人際關系，尋求社會支持，改自己觀念，提高適應能力。消極：脫離，喪失興趣，關系淡漠，放棄責任，不改變自己，降低適應能力。4.技術層次人類對現代化的先進科學技術所造成的新的壓力源的適應。（三）適應的特點1.所有的適應反應，都力圖最大限度地維持機體的內穩態。2.適應是一種主動的反應過程3.個體在適應過程中會保持自己的特征4.適應能力因人而異5.適應是有限度的6.適應能力有個體差異三、壓力的應對（一）應對的概念是指人們在面對壓力源時，采取有意識的、主動的自我保護措施和家庭社會參與的應對策略。（二）壓力的預防及應對

壓力的重點在于預防壓力的產生及減輕壓力對健康的影響。壓力的預防及應對有四大原則：（二）壓力的預防及應對1.減少壓力的刺激⑴改善人際關系：靈活，寬容，幽默，擇友，適當社交⑵學會管理時間：計劃，焦點，果斷，拒絕，擱置2.正確認識評價壓力：正確的社會觀、價值觀（二）壓力的預防及應對3.減輕壓力的反應，常用方法有：⑴規律運動，循序漸進⑵飲食營養，適當休息⑶應用各種放松技巧：音樂、想象、呼吸、暗示⑷有效調節心理平衡：自我肯定，不苛求，現實性選擇，尋求幫助⑸積極應對方式：積極、主動、問題定向，適當發泄如傾訴4.尋求專業幫助：心理醫生、專業咨詢師，醫護人員。控制壓力的四種途徑

1）去除環境中不必要的壓力源；換換環境

2）