治療腰椎間盤突出癥的療效與評價姓名： 年齡： 性別： 病程 地址 聯系電話 就診時間 職業 二腰椎疾患成績評分表評定項目 第一次評定 第二次評定 第三次評定腰痛下肢痛和/或麻木步行能力直腿抬高試驗感覺肌力睡覺翻身站立洗臉彎腰長時間（1小時）坐位持重物或上舉行走1自覺癥狀（最高分9分）（1）腰痛（無，3分；偶有輕度腰痛，2分；常有輕度腰痛，1分；常有重度腰痛，0分）（2）下肢痛和/或麻木（無，3分；偶有輕度，2分；常有輕度，1分；常有重度，0分）（3）步行能力（正常，3分；步行）500m發生疼痛，2分；〈500m，1分；，〈100m，0分）2臨床檢查（最高分6分）（1）直腿抬高試驗（正常，2分；30°?70°，1分；＜30°，0分〉（2） 感覺（正常，2分；輕度感覺障礙，1分；重度，0分）（3） 肌力（5級，2分；4級，1分；0~3分，0分）3日常生活動作（最高分14分）（1）睡覺翻身（容易，2分；困難，1分；非常困難，0分）（2） 站立（容易，2分；困難，1分；非常困難，0分）（3） 洗臉（容易，2分；困難，1分；非常困難，0分）（4） 彎腰（容易，2分；困難，1分；非常困難，0分）長時間（1小時）坐位（容易，2分；困難，1分；非常困難，0分）（5） 持重物或上舉（容易，2分；困難，1分；非常困難，0分）（6）行走（容易，2分；困難，1分；非常困難，0分）評分標準：0分是指病人在任何情況下都不能達到說明的標準。（1） 進食：10分：獨立，可使用必要的器具，在適當的時間進食。5分：需要幫助。（2） 洗澡（包括浴池盆浴或淋浴）：5分：獨立完成。（3） 修飾：5分：獨立洗臉梳頭刷牙刮胡子（如果是電動的，會用插頭）。（4） 穿衣：10分：獨立，系鞋帶，穿戴支具。5分：需要幫助，但在適當時間內至少要做一半。（5）大便控制：10分：能控制，如果需要，能使用灌腸劑或栓劑。5分：偶爾失控，或需要灌腸劑或栓劑幫助。（6）小便控制：10分：能控制，如使用便具，能照護。5分：偶爾失控，或需要借助便具。（7） 使用廁所：10分：獨立使用廁所，或便盆擦穿衣沖洗。5分：需要平衡幫助或幫助穿衣用便紙。（8）床椅轉移：15分：獨立，包括鎖輪椅移腳踏。10分：最小幫助或監護。5分：能坐，但須最大幫助以轉移。（9）平地行走：15分：獨立走45米，可能使用助行器（不包括帶輪子步行器）。10分：在幫助下走45米。5分：如果不能走，用輪椅行45米。（10） 上下樓梯：10分：獨立，可能使用輔助器。5分：需要幫助或監護。Barthel指數評分記錄表評定項目 第一次評定 第二次評定 第三次評定進食床與輪椅轉移修飾使用廁所洗澡平地行走上下樓梯穿衣大便控制小便控制總分

日本骨科學會下腰痛評估表（JOAscore）：主觀癥狀（9分）LBP（3分）無3偶有輕痛2頻發靜止痛或偶發嚴重疼痛1頻發或持續性嚴重疼痛0腰痛或麻痛（3分）無3偶有輕度腿痛2頻發輕度腿痛或偶發重度腿痛1頻發或持續重度腿痛0步行能力（3分）正常3能步行500m以上，可有痛麻肌弱2步行〈500m，因痛麻肌弱1步行〈100m，因痛麻肌弱0體征（6分）直腿抬高（包括腘繩肌緊張）（2分）正常230~701〈300感覺障礙（2分）無2輕度1明顯0運動障礙（MMT）（2分）正常（5級）2稍弱（4級）1明顯弱（0?3級）0ADL受限（14分） 重輕無臥位翻身 012站立 012洗漱 012身體前傾 012坐（1h） 012舉物持物 012膀胱功能（-6分）正常0輕度失控-3嚴重失控-6項目評定 第一次評定第二次評定第三次評定LBP腰痛或麻痛步行能力直腿抬高感覺障礙運動障礙ADL受限膀胱功能總分Katz指數評分標準：（1） A級：完全獨立，即能夠獨立完成進食大小便控制床椅轉移用廁穿衣及洗澡六項日常生活活動。（2） B級：能獨立完成六項中的任何五項活動。（3） C級：除洗澡和另外任何一項不能完成外，均可獨立完成。（4） D級：除洗澡穿衣和另外任何一項不能獨立完成外，均可獨立完成。（5） E級：除洗澡穿衣用廁和另外任何一項不能獨立完成外，均可獨立完成。（6） F級：除洗澡穿衣用廁轉移和另外任何一項不能完成外，均可獨立完成。（7） G級：六項活動均不能獨立完成。Katz日常生活活動能力測定內容及指標內容活動能力需要服侍獨立完成需要幫助進食獨立，無需幫助獨立，自己能吃，但需要幫助不能獨立完成，部分或全部靠喂食或鼻飼穿衣獨立，無需幫助，能獨立拿取衣服，穿上并扣好。獨立，能獨立拿取衣服及穿上，需幫助系鞋帶。不能獨立完成，完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制獨立，自己能夠完全控制獨立，偶爾失控不能自控，失控，需幫助處理大小便用廁獨立，無需幫助，能獨立用廁，便后清洗及整理衣物（可用手杖助步器或輪椅，能處理尿壺便盆）不能獨立完成，需幫助用廁，做便后處理（清潔整理衣褲）及處理尿壺便盆不能獨立完成，不能用廁洗澡獨立，無需幫助，自己能進出浴室，獨立洗澡獨立，只需幫助洗一部分（背部或腿）不能獨立完成，不能洗澡，或大部分需幫助洗床輪椅轉移獨立，無需幫助，自己能上下床，坐上或離開椅凳（可用手杖或助步器）不能獨立完成，需幫助上下床椅不能獨立完成，臥床不起Katz指數評分記錄表評定項目 第一次評定 第二次評定 第三次評定洗澡穿衣用廁床-輪椅轉移大小便控制進食總分疼痛評定簡式疼痛問卷表(一)疼痛分級指數(PRI)無痛輕痛中痛極痛1.Throbbing跳痛01232.Shooting射穿樣痛01233.Stabbing戳穿樣痛01234.Sharp銳痛01235.Cramping箍緊樣痛01236.Gnawing咬痛01237.Hot-burning燒灼痛01238.Aching酸痛01239.Heavy沉重痛0 12310.Tender觸痛0 12311.splitting劈開樣痛0 123以上11項相加，得疼痛感覺方面總分(S)----— 12.tiring-exhausting耗竭樣012313.secking受病困樣0 12314.fearful害怕樣0 12315.punishing-cruel受懲罰樣0123以上4項相加，得疼痛情感方面總分(A)——— 從上兩項相加(S+A)的疼痛總分(T) -(1-11為疼痛的感覺方面；12—15為疼痛的情感方面)B.選詞數NWC:選詞數(NWC): (一)，目測類比疼痛評分法(VAS):長100cm,定某一點得，1—100中的某一分無痛 極痛(三)，現在疼痛狀況(PPI)0nopain無痛 1mild輕痛 2discomforting難受 3distressing苦難4horrible可怕

5excruciating 極痛 從（一）.（二）（三）三項總計分為:S A T VASPPI 和1腰痛病辨計分（A法）第1項：疼痛強度我能忍受疼痛無須止痛藥疼痛較劇但可以控制不用止痛藥服止癇藥可完全止痛，服.止痛藥稍可止痛-服止痛藥難于止痛止痛藥無效我不用它第2項：生活情況（洗撤、穿著等）第1項：疼痛強度我能忍受疼痛無須止痛藥疼痛較劇但可以控制不用止痛藥服止癇藥可完全止痛，服.止痛藥稍可止痛-服止痛藥難于止痛止痛藥無效我不用它第2項：生活情況（洗撤、穿著等）我能正常地自理生活不引起特殊疼痛我能正常地自理生活如引起特殊疼痛自理生活時有疼痛，因而須緩慢、小心生活大部分自理但需要幫忙生活每天都需要幫忙臆于洗漱、衣著、因而需臥床□□□□□□第3項：提物□我可以提重物而不引起'特別疼痛□我可以提重物但引起特別疼痛□疼痛使我不能從地上提起重物，但如放在臺子上我可以移動它□疼痛使我不能提重物，但對輕、中等重物可以移動它□我只能提很輕的物件□我完全不能提舉任何物件私口口口口口口項「行走條痛對行走無妨礙疼痛使我不能走1里以上的路疼痛使我不能走U2里以上的路疼痛使我不能走1/4里以上的路我只能柱杖行走大部分時向臥床只能緩慢移動去上廁所位坐5□□□□□■□第我能長時間舉在任何椅子上我只坐在合適的椅子上，時間不限疼痛使得我坐不上1個小時’疼痛使得我坐不上半個小時窿痛使得我坐不上10分鐘疼痛得簡直不能坐，第6項：站立□需要站多久就能站多久，不引起特殊疼痛□需要站多久就能站多久，但引起特殊疼痛疼痛使我站立不能超過1小時□疼痛使我站立不能超過半小時□疼痛使我站立不能超過1。分鐘□疼痛使我簡直不能站立第7項：睡眠□疼痛毫不影響睡眠□患藥才能睡好即使服藥也睡不到E小時即使服藥也睡不到4小時即使服藥也睡不到￡小時□疼痛得完全不能睡眠第8項：性生活□性生活正常不引起特殊痙痛□性生活正常但引起特殊疼痛□性生活近乎正常，但引起明顯疼痛□疼痛使性生活嚴重受限□疼痛使性生活近乎中止□疼痛使性生活中斷第9項：社交生活□社交生活正常,不產生特殊疼痛口社交生活正常但增加一定程度疼痛社交生活近乎正常但不能作更有力的活動,如跳舞等.疼痛限制了杜交生活.，不能經常外出疼痛隈制了社交生活，不能外出由于疼痛無社交活動項"出游 、可以到姓旅游而羌特殊疼痛可以到處旅游但有特殊疼痛疼痛，但我能控制作2小時以上的出游疼痛限制我疚能作1小時內的出游疼痛限制我也能布i/2小時內的出游除了到醫院看醫生外簡直不能外出□□□□10□□□□□□第，H2度掉間童突由隹的休抵計辱評定法）、 直腿抬高南度— 脊柱側凸前度腰前屈度拇恥背伸肌力患側□90。以上［0分）口如°以上3分）□0*（0#）□9。°以上（Ci分）□S級3分）□81—90"（1分）□81?90,Q分）口1~站Q分）-□81—90°門分）口井級（1分）□71—80"◎分）□71-80°（2分）□3~r（2分）□71—80°C2分）□4級性分）□61?70。《3分）□61—70*（3分）□5—6*。分）□61—70*（3分）□4-級（3分）□51?60°E分）□51-60*E分）□7-8-以分）□51?80。（4分）□3級＜4分）□41-50*指分）041-50*拓分）.□9-10*（5分）□41—50°《S分）□3-紙僉分）口31~如"5分）O31~40°<6#）□11-12*<6分）□31?40"槌分）□2級〔6分）□21—30fr（7分）□21?3。"<7分）□13—14*"分〉□21~30*（7分）口晾級”分）□11—20"（8分）□11-20"（8^）□15?16*（8分）□11—20°（8分）□1級（8分）□1?10"〈9分）□1—10'3分）□17~18*（9分）□1—10*（9分）□1■'級3分）□" 《10分）口/⑴分）□19—20*（10分）□0°《1。分）口。級（1D分）H2度堆間查變由隹的休征計分評定（B法）' 直腿抬高角度— 脊柱廁凸超度腰前屈度拇恥背伸肌力患側岫□9（r以上1。分）口如°以上（。分）口頃3分）□9（T以上3分）口5級3分）□81—90°（1.分）□81?90。Q分）□1~26Q分）-□81—90°〔1分）口并級（1分）□71?"皿分）□71-80°（2分）口3~4,（2分）□71?80。（￡分）□4級也分）□61~70°（3分）□61?7鏟（3分）□5-6*（3分）□61?70"（3分）□4-級（3分）□51?WU分〉□51-60*E分）口7?驢以分）□51—60°（4分）□3級（4分）□41-50°括分）口41?50。（5分）.□9-10,（5分）□41?50。《5分〉口3-級（5分）□31—40fr（6分）O31~40°《6分）□11-12*<6分）□31?40,槌分〉口2級〔6分）□21—30"（7分）□21?30’<7分〉□13—14*"分）□21—30*<7分）口『級”分）□11~2（T（8分）□11-20"《8分）015-16*（8分）□11—20°（8分）□1級〔8分）□1?<9分）□1—10'〈9分）-□17~18*（9分）□1?10"（9分）口1■'級3分）口尸H。分）口。?⑴分）□19-20*（1。分）口0°“Q分）口。級＜10^）表2腰堆間童究由隹嶺體抵計辱評定（B法）*直腿抬高筒度患側姓側— 脊柱廁凸超度腰前屈度拇恥背伸肌力□9（r以上10分）口9薩以上3分）□頃3分）□90°以上3分）□5級3分）口81—90"C1分）口81?90。Q分）□1-2"（1分）-□81—90°門分）□5一級（1分）口71?資3分）□71-80°<2分）□3?4,（2分）□71—80°（2分）□4紙性分）□61—704（3分）□61—70*（3分）□5—6,（3分）□61—70*（3分）□4-級＜3分）口51?60°E分）□51-60*E分）口7~驢以分）口成?80。（4分）口3級（4分）□41-50*《5分）O41~50°《5分）.□9-10*（5分）□41-50