長期持續(xù)改進計劃分步實施方案長期持續(xù)改進計劃分步實施方案及完成情況第一部分質(zhì)量管理政策一、定義目標和目的，使用質(zhì)量工具收集的實際生產(chǎn)數(shù)據(jù)，以驗證結(jié)果1、確定各個產(chǎn)品的質(zhì)量目標：產(chǎn)品一次檢驗合格率，具體各個產(chǎn)品的一次檢驗合格率目標是多少，根據(jù)各產(chǎn)品加工工藝及現(xiàn)有的質(zhì)量保證水平，原則上要比現(xiàn)有質(zhì)量水平高一些，要經(jīng)過努力才能實現(xiàn)。責任人：計劃完成時間：2011.4.30實際完成情況:檢查人/檢查時間:2、確定質(zhì)量目標：產(chǎn)品一次檢驗合格率統(tǒng)計方法，對于全檢的，產(chǎn)品一次檢驗合格率=一次提交檢驗合格的產(chǎn)品數(shù)/提交檢驗產(chǎn)品的總數(shù)；對于抽檢，產(chǎn)品一次檢驗合格率=一次檢驗合格的批次/提交檢驗的總批次，統(tǒng)計頻次：可以一個月一次，也可以半個月一次責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間:3、按確定的統(tǒng)計頻次實施統(tǒng)計，并將結(jié)果與目標對比，如未達到目標，則應進行原因分析、實施糾正措施責任人：計劃完成時間：2011.7.30實際完成情況:檢查人/檢查時間:二、建立客戶滿意系統(tǒng)，以明確改善行動1、確定顧客滿意率：責任人：計劃完成時間：2011.4.30實際完成情況:檢查人/檢查時間:2、確定顧客滿意率測量方法，包括測量項目、打分標準、統(tǒng)計方法責任人：計劃完成時間：2011.5.10實際完成情況:檢查人/檢查時間3、按上述方法實施顧客滿意調(diào)查，統(tǒng)計責任人：計劃完成時間：2011.7.20實際完成情況:檢查人/檢查時間4、根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果與目標對照，如未達到目標，則應進行原因分析、實施糾正措施；如達到目標，則可以考慮制定下一階段的目標。責任人：計劃完成時間：2011.7.30實際完成情況:檢查人/檢查時間三、建立內(nèi)部審計程序和檢查實際審計結(jié)果。特別是對審計發(fā)現(xiàn)的問題期間，以檢查糾正措施是正確有效的1、委派2名內(nèi)審員外出培訓，使其掌握內(nèi)審程序，并有能力實施內(nèi)審責任人：計劃完成時間：2011.7.30實際完成情況:檢查人/檢查時間2、制定內(nèi)審計劃、編制檢查表、實施內(nèi)審責任人：計劃完成時間：2011.8.20實際完成情況:檢查人/檢查時間四、組織持續(xù)改進，每兩個月檢討會議建立質(zhì)量例會制度，每月召開一次質(zhì)量例會，參加人員為質(zhì)檢、生產(chǎn)骨干、技術(shù)人員，要求各人平時應注意收集質(zhì)量信息，包括質(zhì)量問題、好的加工方法、好的檢驗方法等，每月質(zhì)量例會時進行討論、評價，實施改進。責任人：計劃完成時間：2011.7.30實際完成情況:檢查人/檢查時間五、組織員工和管理者質(zhì)量和技能培訓，計劃及培訓內(nèi)容須事先完成制定員工和管理者質(zhì)量和技能培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、參培對象等責任人：計劃完成時間：2011.7.30實際完成情況:檢查人/檢查時間六：質(zhì)量成本管理：做后半年的預算質(zhì)量成本管理；確定質(zhì)量成本項目，并對后半年質(zhì)量成本進行預算責任人：計劃完成時間：2011.7.30實際完成情況:檢查人/檢查時間第二部份：生產(chǎn)質(zhì)量控制一、失效模式：建立FMEA的過程，使用它是一個基本文件來定義控制計劃，過程流程圖和工作指導1、對技術(shù)人員、工藝人員、關(guān)鍵崗位生產(chǎn)人員、檢驗員進行失效模式分析知識培訓責任人：計劃完成時間：2011.5.5實際完成情況:檢查人/檢查時間2、結(jié)合質(zhì)量例會，利用頭腦風暴法，對產(chǎn)品加工過程進行失效模式分析責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間二、控制計劃和過程流程圖：檢查控制的計劃是正確有效地根據(jù)實際生產(chǎn)1、針對每一個關(guān)鍵過程制訂過程流程圖2、設定檢查點（控制對象、指標、測量方法、評定準則）3、定義異常，警示征兆4、應對措施，落實責任責任人：計劃完成時間：2011.5.30實際完成情況:檢查人/檢查時間三、工作指令必須詳細，便于操作者明白對生產(chǎn)計劃單相關(guān)內(nèi)容進行修改，使工作指令更詳細責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間四、建立生產(chǎn)檢查記錄：首檢、巡檢和終檢責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間五、數(shù)據(jù)分析：悼念關(guān)鍵數(shù)據(jù)進行CP，CPK值分析，以確認是否生產(chǎn)質(zhì)量穩(wěn)定1、選取關(guān)鍵過程2、收集數(shù)據(jù)3、CP，CPK值分析，確認生產(chǎn)質(zhì)量是否穩(wěn)定責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間六、在線質(zhì)量控制文件必須修改。而且他們還必須定期審查和調(diào)整。在此之后，有關(guān)修訂必須更新對現(xiàn)場質(zhì)量控制文件進行全面審查，凡不符合實際的均進行調(diào)整或修改，并標明修改狀態(tài)，將最新有效版本發(fā)放至生產(chǎn)現(xiàn)場。責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間七、建立訂單和生產(chǎn)計劃記錄責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間第三部份變更控制一、建立有效程序來進行所有變化的控制責任人：計劃完成時間：2011.8.20實際完成情況:檢查人/檢查時間二、建立適當程序來進行所有設計記錄和文件責任人：計劃完成時間：2011.8.20實際完成情況:檢查人/檢查時間第四部份物料流量控制一來料：劃分區(qū)域和標簽分離良好物料和問題材料，使用電腦來記錄來料信息。要保存每批材料檢驗報告1、來料劃區(qū)并標識合格品、不合格品責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間2、運用電腦進行庫存管理責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間3、保存每批材料的檢驗報告責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間二、建立單獨的標簽以區(qū)分線上好的部分和問題部分。建立預生產(chǎn)件流動標簽。建立在不合格品存放區(qū)域。線上不合格品存放于紅色標記物料箱內(nèi)，標注狀態(tài)。責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間三、倉庫管理應確保先進先出責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間第五部份檢驗設備和生產(chǎn)設備維護一、建立設備管理清單責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間二、建立設備工裝檢查制度，并實施責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間三、建立自制量具的校驗程序，并實施責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間四、初始過程能力研究1、確定新產(chǎn)品的某個關(guān)鍵過程2、收集數(shù)據(jù)，運用統(tǒng)計方法，進行過程能力研究責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間3、建立模具檔案責任人：計劃完成時間：2011.5.20實際完成情況:檢查人/檢查時間第六部份員工管理制定年度培訓計劃見第一部分第5條失效是指:在規(guī)定條件下,(環(huán)境、操作、時間)不能完成既定功能。?在規(guī)定條件下,產(chǎn)品參數(shù)值不能維持在規(guī)定的上下限之間。?產(chǎn)品在工作范圍內(nèi),導致零組件的破裂、斷裂、卡死、損壞現(xiàn)象?過程功能/要求填入要被分析的過程或作業(yè)簡單的敘述(如車、鉆、焊接、攻絲、裝配等)。敘述盡可能與被分析的過程或作業(yè)目的一致,當過程包含多種作業(yè)(如:組裝),而有不同的潛在失效模式時,要將不同的作業(yè)視為不同過程處理。??潛在失效模式為過程可能不符合過程要求或設計意圖。敘述規(guī)定作業(yè)的不合格事項。它是一個原因成為下工程的潛在失效模式或被上工程所影響潛在失效模式。無論如何,在準備fmea中,必須假設進料的零組件或原物料是好的。?列出每一個特殊作業(yè)零件、分系統(tǒng)、系統(tǒng)或制程特性,所引起的潛在失效模式。制程工程師或小組要提出和回答下列問題:過程或零組件為何不符合規(guī)范??不考慮工程規(guī)范,甚么是客戶(最終使用者、下工程或服務)所不滿意的??一般的失效模式包含下列各項:彎曲、粘合、毛刺、轉(zhuǎn)運損壞、斷裂、變形、臟污、安裝調(diào)試不當、接地、開路、短路、工具磨損等。??潛在失效后果被定義為對客戶的功能失效模式?？蛻糁傅氖?下個作業(yè)、下工程或地點、經(jīng)銷商、或車輛所有者。每一個潛在失效功能都必須被考慮。?對于最終使用者,失效的后果經(jīng)常被指為:雜音、不規(guī)律的動作、不能操作的、不穩(wěn)定的、通風不良、外觀不良、粗糙不平的、過度的費力要求,令人不舒服的氣味、操作性減弱、車輛控制受損等。?對于下工程而言,失效的后果經(jīng)常被指為:不能焊牢、不能上膠、不能塑封、排向困難、引直困難、影響產(chǎn)品性能。??嚴重度（S）:?分級?潛在失效起因/機理在盡可能的范圍理,列出所有能想象得到的失效起因:?不當?shù)拟o力——過大、過小。?不適當?shù)暮附印娏鳌r間、壓力不正確。?不精確的量具。?不當?shù)臒崽幚怼獣r間、溫度有誤。?不適當?shù)纳夏z。?缺少組件或裝錯。??頻度（0）?現(xiàn)行過程控制現(xiàn)行過程控制是敘述制成方法,用來預防可能擴大的失效模式和探測出失效模式的發(fā)生。這些控制方法可能包括冶具的防誤或spc或后過程評估。?有三種過程可以考慮:預防失效起因/機理或失效模式/后果的發(fā)生或降低發(fā)生比率。?查出失效起因/機理,并提出糾正措施。?查出失效模式。?可能的話,最好使用第1種控制方法;其次才使用第2種控制方法;最后,才使用第3種控制方法。??不易探測度（D）不易探測度是指在零部件離開制造工序或裝配工位之前，列于第16欄中的第二種現(xiàn)行過程控制方法找出失效起因/機理過程缺陷的可能性的評價指標；或者用第三種過程控制方法找出后序發(fā)生的失效模式的可能性的評價指標。?評價指標分“1”到“10”級。?一定要評價過程控制方法找出不易發(fā)生的失效模式的能力或阻止它們的進一步蔓延。??風險順序(RPN)風險順序數(shù)是嚴重度數(shù)(s)、頻度數(shù)(o)、和不易探測度(d)的乘積。?rpn=(s)×(o)×(d)是一項過程風險的指針。當rpn較高時,功能小組應提出糾正措施來降低rpn值。一般實務上,會特別注意嚴重度(S)較高之失效模式,而不理會rpn之數(shù)值。?建議措施當失效模式依rpn數(shù)排列其風險順序時,針對最高等級的影響和關(guān)鍵項目提出糾正措施。任何措施的目的是要減少任何頻度、嚴重度、或不易探測度?？煽紤]下列采行措施,但并不限于此。?為了降低發(fā)生機率,需要修改過程和/或設計。?只有設計或制程變更可以降低嚴重度數(shù)。?為了增加探測(失效)的可能性,需要修改過程和/或設計。通常改進偵查管制方法,對質(zhì)量改善是浪費和無效的。增加質(zhì)量管制檢驗頻率不是良好的糾正措施。永久性的糾正措施才是必需的。??責任(對建議措施)填入建議措施的負責單位或個人,和預定完成日期。??采取的措施完成一項糾正措施后,填入簡短執(zhí)行作業(yè)和生效日期。??糾正后的RPN糾正措施實施后,填入簡短執(zhí)行作業(yè)和生效日期。頻度、嚴重度和不易探測度的等級結(jié)果填入,進一步的措施指要重復(19)～(21)項之步驟即可?第二篇：院感持續(xù)改進方案13900字中醫(yī)醫(yī)院20xx年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預防與控制的意識不強，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個部門的事情。讓觀念變?yōu)樾袆樱岣咦杂X性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動下，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控落到實處。從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂20xx年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案。一、醫(yī)院感染管理方針以病人為中心，以質(zhì)量為保證。二、醫(yī)院感染管理目標保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進考核各項評分大于90分。三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標準1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標準醫(yī)院感染漏報率≤15%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級愈合率≥97%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；抗菌藥物使用率＜60%；傳染病報告率100%；醫(yī)護人員參加院感知識培訓率≤95%；手衛(wèi)生依從性≤80%；治療室空氣≤500cfu/cm3,物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評分表(見附件)四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測和報告制度。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應中心等。（5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。（6）加強手衛(wèi)生規(guī)范的落實，科室要加強對手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。（7）按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴格外來器械管理。（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測等。（9）落實院感知識、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓。（10）加強醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護工作。減少職業(yè)暴露。（12）加強消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。五、醫(yī)院感染預防與控制質(zhì)量管理組織院長為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責任人，科主任負責科室醫(yī)院感染管理；院感科負責全面實施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。2、院感科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質(zhì)量管理通報。3、院感科每月按質(zhì)量考核表進行考核評分，考核結(jié)果與科室和個人績效相結(jié)合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數(shù)1%。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項獎懲制度執(zhí)行。4、醫(yī)院感染委員會定期對醫(yī)院感染管理科的工作進行客觀評估；醫(yī)院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫(yī)院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續(xù)質(zhì)量改進。七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應中心、手術(shù)部、檢驗科、放射科、功能科，自20xx年1月1日開始實施。醫(yī)院感染管理委員會二〇一一年十二月二十九日20xx年院感管理委員會工作計劃在20xx年的工作中，院感管理委員會根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)等級評審標準、四川省綜合醫(yī)院等級評審標準、醫(yī)院管理年活動的有關(guān)標準》，認真履行業(yè)務指導及管理職能，提高我院院感管理工作、促進醫(yī)療安全。加強醫(yī)院感染管理工作的目標化、制度化、操作規(guī)程化、設施規(guī)范化。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強醫(yī)院感染有效預防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實際情況，特制訂以下工作計劃：一、醫(yī)院感染管理目標1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%；2、醫(yī)院感染漏報率≤15%；3、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；4、清潔手術(shù)切開甲級愈合率≥97%。5、抗生素應用率<60%；6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗率>30%；7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報告時間≤24h；9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內(nèi)同種同源3例）病例報告時間≤12h；10、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用原則時限≤72h；11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；12、醫(yī)療廢物處置率100%；13、傳染病報告率100%；32214、治療室空氣≤500cfu/cm物表≤10cfu/cm，醫(yī)務人員手≤10cfu/cm；15、手術(shù)室空氣≤200cfu/cm2,物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務人員手≤5cfu/cm2；16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。二、具體措施（一）加強領(lǐng)導，進一步健全各項院感各項規(guī)章制度。1、進一步完善院感管理各項規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。2、進一步完善醫(yī)院感染相關(guān)職責，并對其履行情況進行監(jiān)督。3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組的作用，配合院感質(zhì)量委員會做好各科醫(yī)院感染管理工作。4、完善院感管理各科室的考核標準，加強院感工作的監(jiān)管力度。5、制定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考評。6、加大考核力度，將院感管理的各項考核納入科室、科室負責人的績效考核中。7、每年召開院感委員會會議二次，感控小組會議四次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。（二）加大醫(yī)院感染管理知識、法律法規(guī)的培訓，提高職工對院感工作的重視程度。1、加強對各類、各級人員醫(yī)院感染管理知識的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識、法規(guī)培訓，并進行知識、技能考試考核,培訓率>80%,合格率>95%，一般科室人員接受院感知識培訓大于5學時，臨床科室、重點科室人員接受院感知識培訓大于10學時。2、做好新進人員上崗前院感管理知識培訓。重點加強對新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓。3、準備與醫(yī)務科、護理部、團支部一起開展院感控制宣傳周活動，在專業(yè)感控人員的帶動下，改變感控理念和工作模式，實現(xiàn)醫(yī)院全員參與，將感控落到實處。（三）加強對重點部門的醫(yī)院感染管理。按照國家相關(guān)法律、法規(guī)制訂重點科室的預防、控制醫(yī)院感染制度，并認真落實、督導1、重視重點部門的院感質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時提出整改措施及復查。2、加強供應中心、手術(shù)部、口腔科、檢驗科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測。3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。4、進行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應急演練。5、繼續(xù)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。（四）進一步加強消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理1、嚴格把好購進一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。2、做好各科對一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用和使用、回收的登記工作。3、加強醫(yī)療廢物的管理工作。嚴格實行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護工作和培訓工作。完成醫(yī)療廢物處置率100%。（五）參與抗菌藥物使用管理工作。1、繼續(xù)做好對住院病人的抗菌藥物使用抽查，對存在的問題，及時反饋。2、繼續(xù)做好手術(shù)部位感染的目標監(jiān)測工作，對圍手術(shù)期抗菌藥物使用進行監(jiān)測與統(tǒng)計，及時反饋。3、抗菌藥物使用率控制在60%以下，降低“預防使用抗菌藥物”及“聯(lián)用”比例。治療用藥病原菌送檢率>30%。醫(yī)院感染管理委員會二〇一一年十二月20xx年院感科工作計劃在20xx年工作中，以院感質(zhì)量萬里行檢查、鞏固二甲成果為目標任務，在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導下，加強與護理部、醫(yī)務科、總務后勤科、設備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責任書，建立循責制度。與各職能科室積極協(xié)作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預防與控制工作。認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。一、組織每年召開4次醫(yī)院感染委員會例會，明確責任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問題。特殊情況臨時召開會員。二、完善醫(yī)院感染管理的各項流程，在制訂的醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程(SOP)的基礎(chǔ)上進一步總結(jié)與完善。編印《醫(yī)院感染診斷標準》小冊子和完善《科室醫(yī)院感染管理手冊》，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測的準確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開展多重耐藥菌的監(jiān)管。三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實24小時報告制度；盡早送標本，進行病原學檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進行有效治療，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時上報院感異常信息。醫(yī)院感染病例標本力爭送檢率達到50％。四、實施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在5%以下；Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率＜1.5%；院感病例漏報率＜15%；一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械堅持索證及準入制度，抽檢合格率達100%；抗菌藥物使用率力爭在60％以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%。五、加強消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測與評價，重點科室、特殊情況加強監(jiān)測。各項監(jiān)測項目達標?？諝狻⑨t(yī)務人員手、物體表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；無菌器械保存液合格率100％；滅菌物品合格率達100%。今年落實每季開展一個項目目標監(jiān)測，如聽診器、電腦鍵盤、飲水機等。每月及時上報各種信息。六、參與抗菌藥物合理應用的管理。重點對圍手術(shù)期預防用藥進行時限管理。七、在開展醫(yī)院感染全面監(jiān)測的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展全院手術(shù)部位感染的目標監(jiān)測。繼續(xù)開展一次現(xiàn)患率調(diào)查。每季度對監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析與反饋。八、門診嚴格實行預檢分診制度，病區(qū)嚴格落實消毒隔離制度，加強對清潔工的指導與督查，做好病員及家屬的院感知識宣教。八、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國家標準。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時向縣環(huán)保局報送資料。九、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實行醫(yī)院感染暴發(fā)預警報告。積極預防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實醫(yī)院感染會診小組職能，加強醫(yī)院感染病例的及時報告。對發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時內(nèi)完成逐級上報。擬進行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應急演練。十、醫(yī)院感染知識、法規(guī)培訓納入本年度工作重點。加強對全院醫(yī)務人員的培訓，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險因素。采取多種形式進行全員培訓，試卷考試、技能考核，進行一次感控宣傳周活動，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識，落實崗前培訓。轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預防與控制的意識不強，執(zhí)行力不夠，從而真正達到“院感控制，你我同行”。十一、繼續(xù)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對手衛(wèi)生的督查納入績效考核。十二、加強重點科室、重點環(huán)節(jié)管理，落實各項管理要求及措施，落實衛(wèi)生部6項標準及三個技術(shù)規(guī)范要求以及技術(shù)指南內(nèi)容。做好多重耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工作。加強對多重耐藥菌的監(jiān)測，預防與控制措施的落實。每季度對微生物監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析與反饋。十三、繼續(xù)加強職業(yè)暴露防護的培訓，落實防護用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。十四、繼續(xù)做好對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進貨，證件齊全，保證質(zhì)量。嚴格外來器械管理院感科二〇一一年十二月金堂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會20xx年工作總結(jié)20xx年我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞《醫(yī)療廢物管理條例》，四川省及成都市醫(yī)療廢物管理等有關(guān)規(guī)定，制度了相應的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識培訓，嚴格質(zhì)量監(jiān)測及考核，醫(yī)療廢物處置率100%，確保了醫(yī)療安全。一、健全織織完善管理為進一步加強醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責，落實任務，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報告及突發(fā)事故應急預案、建立了以后勤主管，院感科指導，院感管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級網(wǎng)絡管理體系。將任務細化，落實到人。每半年召開醫(yī)療廢物管理委員會人員會議，研究解決醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現(xiàn)的問題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進。按時與成都市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協(xié)議，按時交納處置費用。在醫(yī)院等級評審中得到專家的好評。在我院每月監(jiān)測和縣疾控、縣環(huán)保部門監(jiān)測中全面達標。二、加強質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全(一)質(zhì)量控制：每月根據(jù)量化指標進行一次大檢查、每周隨機檢查，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質(zhì)量考評，質(zhì)量通報，并績效掛鉤，向全院科室負責人、醫(yī)務人員及時通報醫(yī)療廢物管理動態(tài)。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：1、加強對各部門的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術(shù)室、供應室、口腔科、檢驗科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點科室，在工作中，要求專職人員下各科室時必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類不同分別登記廢物產(chǎn)生點、重量、種類、產(chǎn)生時間、交接人簽名，回收人員核實醫(yī)療廢物的包裝及標識無誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計量準確，交接清除，登記完整。每月不定期進行檢查，每月對各科室、醫(yī)療廢物暫存點的醫(yī)療廢物登記、計量、交接進行檢查與核對。使各部門的醫(yī)療廢物管理制度落到實處。按要求每天對暫存點進行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標識清楚。2、加強醫(yī)院污水的處理管理，有一套全自動污水處理系統(tǒng)，滿足醫(yī)院污水處理。醫(yī)療廢水專人進行管理，每天進行常規(guī)監(jiān)測。3、強化職業(yè)防護，按要求醫(yī)院配備了人員防護用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規(guī)定規(guī)范使用，每年進行健康普查一次，必要時對有關(guān)人員進行免疫接種，防止其健康受到危害。(三)加強對各類人員的培訓1、對專職人員進行了手衛(wèi)生、消毒、個人防護、職業(yè)暴露處理的培訓，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的處理措施的培訓等。2、今年分別對醫(yī)護人員、清潔工、實習、進修人員進行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓。3、完善了管理制度與操作流程，加大了監(jiān)測力度，完善監(jiān)測記錄。每月按規(guī)范院內(nèi)由檢驗科進行污水監(jiān)測，今年縣疾病控制中心對我院的污水進行監(jiān)測，每年請縣環(huán)保局進行監(jiān)測，均達到國家規(guī)定的排放標準。4、加強醫(yī)療廢物暫存點的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用我院醫(yī)療廢物管理工作已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。不斷完善各項規(guī)章制度，加強監(jiān)督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時清運問題。醫(yī)療廢物處置率100%。1至12月共處置醫(yī)療廢物7472.1公斤。三、監(jiān)督管理與反饋1、醫(yī)院感染管理科負責對全院的醫(yī)療廢物處置工作進行日常監(jiān)督檢查，領(lǐng)導小組定期抽查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物的各項管理制度落實情況、分類包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問題及時歸納總結(jié)，提出解決辦法。2、反饋：醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質(zhì)量通報上將上月存在的問題及時反饋，要求各科室對存在的問題限期整改。3、整改：根據(jù)管理人員提出的問題，科主任、護士長親自落實解決，待抽查合格后方可通過.通過采取這些綜合的管理措施,我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。衛(wèi)生監(jiān)督部門多次來我院檢查工作都給予了好評。實踐證明，加強醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的有效措施，是預防交叉感染、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。醫(yī)療廢物管理委員會二〇一一年十二月三十一日20xx年金堂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結(jié)在醫(yī)院領(lǐng)導的重視、關(guān)心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)院等級評審”、“創(chuàng)全國中醫(yī)先進單位”的目標任務，開展了大量工作，從組織落實、細化措施、到嚴格管理，努力促進我院的醫(yī)院感染管理逐步達到規(guī)范化、制度化、科學化?，F(xiàn)將近一年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)如下：一、加強組織機構(gòu)建設、規(guī)范規(guī)章制度的完善根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，在醫(yī)院感染管理委員會的指導下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡的作用。按照醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)范、標準要求，制定并完善醫(yī)院的各項規(guī)章制度、職責、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對性的目標責任書。在去年的科室醫(yī)院感染管理手冊的基礎(chǔ)上進行了完善?？剖业母鞣N數(shù)據(jù)、資料、質(zhì)量持續(xù)改進、培訓、考核、職業(yè)暴露、計劃總結(jié)等更加詳細與完善。制定了醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程。根據(jù)不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個科室的質(zhì)量考核持續(xù)改進表，每年進行一次修訂。進一步加強了組織培訓、指導實施、督促落實及持續(xù)改進。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測、報告制度，醫(yī)院感染會診制度。二、細化醫(yī)院感染質(zhì)量管理措施、保障醫(yī)療安全根據(jù)法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要求，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患。（一）切實抓好重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。在對醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預防與控制工作進行常規(guī)督查的基礎(chǔ)上，加強對重點科室如手術(shù)室、消毒供應中心、口腔科、胃鏡室、檢驗科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點部位、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制措施，院感科每周對各科室進行指導與督查，每月按照質(zhì)量考核持續(xù)改進表進行評分，科室進行自評分，對存在問題現(xiàn)場溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對整改情況進行跟蹤、驗證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。（二）認真執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范要求近二年，衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺了一系列規(guī)范、標準、技術(shù)指南，醫(yī)院感染管理委員會及時組織學習新規(guī)范、新標準、技術(shù)指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標準操作規(guī)程，指導臨床科室認真執(zhí)行，落實新規(guī)范要求，以持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。認真執(zhí)行衛(wèi)生部供應中心“兩規(guī)一標”。采用集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。完善了植入物的管理。按成都市醫(yī)療機構(gòu)消毒供應中心管理細則進行落實與管理。（三）開展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，實施目標性監(jiān)測。1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：前瞻性醫(yī)院感染抽樣調(diào)查1～12月525例，出院病歷5580份，調(diào)查率大于90%。其中發(fā)生感染病例41例，感染率為0.73%。進行了院感漏報率調(diào)查，漏報3例，漏報率7.3%。感染部位分別是上呼吸道感染7例，下呼吸道感染4例，留置尿管所致泌尿道感染14例，切口感染9例，胃腸道感染4例，皮膚軟組織感染3例；完善了病原微生物、耐藥菌監(jiān)測，抗菌藥物使用監(jiān)測。1-12月病原菌送檢768例次，檢出152例，培養(yǎng)檢出19.79率%，其中送檢率前4位的科室是內(nèi)科、骨傷科、婦科、外科、針灸科?？咕幬锸褂寐收{(diào)查，住院病人抗生素使用率66.2%；繼續(xù)進行了手術(shù)部位感染目標監(jiān)測，留置尿管所致泌尿道感染目標監(jiān)測。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南》、《導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南》。根據(jù)20xx年衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查活動標準進行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查：按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求，我院繼續(xù)進行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，20xx年醫(yī)院感染現(xiàn)患率0.61%，實查率97.58%。進行了醫(yī)院感染病例的調(diào)查、分析、反饋。3、多重耐藥菌目標性監(jiān)測：近一年檢測出的耐藥菌37株，其中鮑曼不動桿菌3株，銅綠假單胞菌5例。大腸埃希菌12株，其它腸桿菌6株，對每一例多重耐藥菌均高度重視，嚴格督促科室按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制規(guī)程》執(zhí)行相應的消毒隔離措施，即檢驗科蓋紅章，填《金堂縣中醫(yī)醫(yī)院細菌耐藥性監(jiān)測報告、反饋處置表》，院感科按此表到科室督查措施的落實并請科室對存在的問題進行整改。每季度對多重耐藥菌監(jiān)測情況進行匯總分析，并將分析結(jié)果向領(lǐng)導匯報，向醫(yī)院感染管理委員會、藥事管理委員會、臨床科室反饋。4、手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測：從20xx年起開展手術(shù)部位目標性監(jiān)測，留置導尿所致泌尿道感染的目標監(jiān)測。20xx年手術(shù)732例，清潔手術(shù)264例，切口甲級愈合率98.54%，清潔手術(shù)切口感染率0.4%。置尿管所致泌尿道感染的監(jiān)測277例，感染率4.33%。每季度對手術(shù)部位感染監(jiān)測情況進行匯總分析。（四）有針對性地開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制定年度環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測計劃，按計劃定期對醫(yī)院各科室，特別是重點科室如手術(shù)室、供應室、胃鏡室、檢驗科等進行空氣細菌學、物體表面及醫(yī)務人員手的監(jiān)測，對監(jiān)測資料每季度進行分析、評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋，協(xié)助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進科室持續(xù)改進。（五）加強滅菌效果監(jiān)測1、加強使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測：全院科室進行了環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果監(jiān)測，共采樣468份，合格率為100%。其中空氣合格率為100%；物體表面100%；醫(yī)務人員手100%；使用中消毒液100%；使用中的滅菌劑100%，壓力蒸汽滅菌器100.0%，并接受了縣監(jiān)控的衛(wèi)生學監(jiān)測。合格率100％。進行了紫外線燈的強度監(jiān)測，不合格及時更換。2、按照衛(wèi)生部消毒供應中心監(jiān)測標準的要求，加強了對滅菌器的監(jiān)測，生物監(jiān)測每周一次，對植入性器械每批次進行生物監(jiān)測，共監(jiān)測46份，合格率100％，確保消毒滅菌質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。（六）加強手衛(wèi)生制度的落實今年在年初時進行了手衛(wèi)生宣傳月活動。進行了全院人人參與的宣傳片觀看（洗手舞、正確洗手的方法），手衛(wèi)生知識培訓，考試，現(xiàn)場洗手人人過關(guān)，將科主任、護士長的考試、考核與科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查，洗手液、速干手消毒液的使用量等進行評比，評選出先進科室一、二、三等獎進行表彰。取得了良好的效果。取消肥皂塊洗手。每月通報手衛(wèi)生督查情況。三、將應急工作納入常態(tài)化管理（一）應對新突發(fā)傳染病的日常準備工作1、與相關(guān)職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應急預案，細化了院感控制工作流程、個人防護流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應急工作做好了充分準備。2、針對傳染病的不同傳播途徑，制定了預防與控制標準操作規(guī)程。包括消毒隔離規(guī)程、個人防護規(guī)程、標本轉(zhuǎn)運、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。（二）開展培訓演練，做好應急人員儲備。1、參與對醫(yī)務人員開展各種傳染病的防治知識培訓，開展個人防護培訓考核，在醫(yī)院組織下，舉行2號病應急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置的培訓，對發(fā)現(xiàn)的問題進行整改與培訓，培養(yǎng)了一支技術(shù)過硬的應急隊伍，提高了醫(yī)院的應急反應能力。四、參與抗菌藥物合理使用的管理（一）手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測對手術(shù)部位感染目標性監(jiān)測中抗菌藥物使用情況進行分析，對合理使用抗菌藥物存在的問題及時反饋與職能科室與臨床。并督促整改。（二）參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評價每月隨機抽查30份出院病例，填寫抗菌藥物使用合理性的評價表，參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評價。（三）做好微生物監(jiān)測與分析每周不定期到細菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對多重耐藥菌監(jiān)測情況進行匯總分析，藥事管理委員會、臨床科室反饋。五、醫(yī)療廢物及污水處置管理工作（一）醫(yī)療廢物規(guī)范處置加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改，多次對醫(yī)務人員、工勤人員進行培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范有序，對醫(yī)療廢物暫存點進行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交成都市醫(yī)療廢物處置中心集中處置，共處理醫(yī)療廢物8164公斤。做到了醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清,集中處置率100%，完整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散意外事故處置的應急預案。提高了意外事故的應急處置能力。（二）確保污水達標排放設專職人員負責污水處置工作，維持污水處理設備正常運行，做好污水的消毒處理，做好污水的日常監(jiān)測，定期對污水進行采樣監(jiān)測，并接受縣環(huán)保局、縣控中心督查和監(jiān)測，污水排放均符合醫(yī)院污水排放的標準要求。六、醫(yī)院感染培訓工作制定醫(yī)院感染培訓計劃，按計劃分層次進行醫(yī)院感染培訓，每年對醫(yī)院感染培訓工作進行總結(jié)分析。（一）全院培訓開展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標準、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置、手衛(wèi)生、標準預防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進展、職業(yè)暴露與防護等內(nèi)容的全院培訓。進行了手衛(wèi)生宣傳月活動。各科室根據(jù)其自身特點進行針對性的院感相關(guān)知識培訓。（二）崗前培訓對新聘職工、實習生、見習生進行職業(yè)防護與職業(yè)暴露應急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相關(guān)知識、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報告、常見傳染病的預防與控制等相關(guān)知識培訓考核，合格后上崗。（三）工勤人員培訓重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓工作，對工勤人員重點加強消毒隔離、職業(yè)防護、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識培訓，并在日常工作中對工勤人員知識掌握情況、執(zhí)行情況進行檢查與指導，對掌握不到位的進一步加強培訓。全年共培訓19次，971人次，理論2次考試，合格率91.43%，技能培訓與考核2次，245人次，合格率99.2%。參與率90%。（四）重視職業(yè)暴露的培訓與管理進行了職業(yè)暴露的預防與處置的培訓，各科室添置了防護用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。七、落實對消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管為加強消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，對消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的購進進行審核。院感科對設備科及科室使用進行常規(guī)督查及定期抽查。八、存在不足及改進措施1、醫(yī)院感染目標監(jiān)測工作已具規(guī)模，但通過目標性監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素、指導醫(yī)院感染預防控制工作方面還需進一步加強。在下一步工作中，繼續(xù)加強醫(yī)院感染監(jiān)測，充分發(fā)揮目標性監(jiān)測的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果用于感染預防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預防控制工作持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全。2、醫(yī)院遷建項目未完成，現(xiàn)使用的醫(yī)院不管是建筑布局，使用面積、設施等方面均不能滿足臨床的需要。3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染科學管理方面的作用。在今后工作中，應充分利用醫(yī)院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗管理向科學管理邁進，提升管理水平。4、培訓形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應組織開展形式多樣、針對性強的醫(yī)院感染培訓，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調(diào)動職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識。5、部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染預防與控制的意識不強，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫(yī)院感染預防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務人員觀念，力爭達到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達到“院感控制，你我同行”。醫(yī)院感染管理科二Ｏ一一年十二月三十日20xx年中醫(yī)院感管理染委員會工作總結(jié)在院領(lǐng)導的高度重視和關(guān)心下，在業(yè)務院長的領(lǐng)導和指導下，我院院感管理委員會根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)等級評審標準、創(chuàng)建國家中醫(yī)先進單位、醫(yī)院管理年活動》的有關(guān)標準，認真履行業(yè)務指導及管理職能，加強醫(yī)院感染管理工作的目標化、制度化、操作規(guī)程化、設施規(guī)范化的管理要求。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，從組織落實、到嚴格管理制度、開展必要的臨床監(jiān)測等，采取多種措施，使我院的醫(yī)院感染管理逐步規(guī)范化、制度化、科學化，將醫(yī)院內(nèi)感染率控制在較低水平。現(xiàn)將我院一年醫(yī)院感染預防與控制工作總結(jié)如下：一、加強組織領(lǐng)導、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展我院的感染管理組織由三級體系構(gòu)成：醫(yī)院感染管理委員