copd合并型呼吸衰竭病人應用無創呼吸機治療的護理體會

慢性阻塞性肺病（copd）是一種具有氣流限制特征的肺部疾病。當COPD急性加重時可伴隨出現Ⅱ型呼吸衰竭,此類病人病情重、死亡率高,常規藥物治療合并鼻導管或普通面罩吸氧有時難以緩解病情,甚至還可能加重二氧化碳潴留,導致呼吸衰竭程度加重,增加死亡風險。因此,及時進行呼吸支持治療、盡快改善病人通氣功能、糾正缺氧及二氧化碳潴留至關重要。近年來,我科對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病人使用無創呼吸機輔助通氣治療,臨床療效滿意。現報告如下。選擇西安交通大學第一附屬醫院急診監護室收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭病人163例為研究對象,其中男98例,女65例;年齡57歲~91歲(69.21歲±7.01歲)。2012年11月—2013年11月收治的87例病人為觀察組,2011年11月—2012年11月收治的76例病人為對照組。兩組一般資料比較見表1。納入標準:符合2007年中華醫學呼吸病學分會制訂的COPD診治指南中的診斷標準和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準。2結果見表2和表33無創呼吸的臨床效果COPD常因呼吸道感染、氣道阻塞、營養不良、呼吸肌疲勞而使病人肺的通氣和換氣功能發生障礙,導致機體缺氧及二氧化碳潴留,引起Ⅱ型呼吸衰竭。COPD病人存在內源性呼氣末正壓。無創呼吸機是通過口鼻面罩或全面罩等無創方式將病人與呼吸機相連進行正壓輔助通氣的一種人工機械通氣裝置,為病人提供有效地呼吸支持,減少呼吸肌疲勞,增加每分通氣量,改善肺的順應性,對抗呼氣末正壓降低病人吸氣負荷,可以使支氣管擴張,防止細支氣管陷閉,降低氣道阻力,使肺泡內CO2有效排出,從而糾正呼吸衰竭。近年來,無創呼吸機應用于臨床,取得了肯定的療效。本研究結果顯示,兩組病例入院時病情輕重無明顯差別(P>0.05);治療24h后觀察組比對照組病人RR、HR減慢,PaO2、SaO2顯著升高,PaCO2顯著降低(P<0.01);觀察組病情好轉出院者較對照組多,病情加重者較對照組少(P<0.05)。說明無創呼吸機作為一種輔助呼吸方式,可有效改善病人PaO2、PaCO2、SaO2,緩解組織缺氧狀態,改善呼吸困難,是治療COPD合并呼吸衰竭的有效方法。在臨床工作中,深刻體會到無創呼吸機輔助通氣治療良好的療效以及給急診醫護工作帶來的方便。無創呼吸機具有體積小、使用簡便安全、操作靈活等特點,特別是該設備具有無創特點,不需要氣管插管,避免了有創通氣的相關并發癥;使用機器的同時還保留了病人正常的咳嗽、飲食、語言交流等,不但易于病人接受,也利于醫護人員觀察病情。所以,筆者認為治療COPD合并Ⅱ呼吸衰竭時無創呼吸機是非常有益的選擇。4護理4.1根據需求,進行情緒協調使用無創呼吸機的最大障礙是病人依從性較差。其主要原因來自于病人本身,尤其是初次使用呼吸機的病人對應用呼吸機有焦慮、恐懼、擔憂的心理反應。有些病人因此拒絕使用無創呼吸機。護士針對這種情況應向病人解釋應用呼吸機的安全性、重要性,告知其不影響正常生活,鼓勵病人配合治療;當病人出現煩躁、不愿配合等問題時,指導病人平靜呼吸,做到人機協調,告知病人消除恐懼心理對消除人機對抗至關重要。此外,選擇合適的面罩、循序漸進增加壓力支持同樣重要,可將吸氣壓力從4cmH2O~8cmH2O、呼氣壓力從2cmH2O~3cmH2O開始,每隔5min~10min增加1cmH2O,逐漸增加到合適的治療通氣參數,使病人逐漸適應,盡量減輕痛苦,從而使病人依從性增加而達到良好的治療效果。4.2呼吸的觀察與監測使用無創呼吸機期間,護士必須密切觀察病情變化,及時與病人進行非語言溝通,如手勢、文字、面部表情等,觀察病人的反應,正確判斷病人意識,情緒等變化;監測體溫、血壓、呼吸(自主呼吸的頻率、節律,通氣量、自主呼吸與機器是否同步)、心率、血氧飽和度等;嚴格監控病人的血常規、血生化指標、血氣分析指標。同時,鼓勵病人有效咳嗽、排痰,發現問題及時處理。4.3預防呼吸感染壓瘡是指機體局部組織長時間受壓,血液循環障礙,致使皮膚和皮下組織失去正常功能而引起的組織破損和壞死。資料顯示,無創呼吸機使用過程中,面罩通氣數小時,皮膚損傷的發生率為2%~23%,持續口鼻面罩通氣48h以上,皮膚損傷發生率高達70%。所以,預防面部壓瘡是無創呼吸機護理工作中的重點。針對此種情況,采取了一系列綜合性預防護理措施,并在無創呼吸機壓瘡防治中取得了顯著效果。首先根據病人臉型選擇合適的鼻罩或口鼻面罩,以防止型號不適造成的易漏氣或舒適度差等問題。戴面罩前先清潔面部皮膚,并涂薄凡士林保護皮膚。戴鼻罩或口鼻面罩前在鼻跟部及臉頰周圍采用超薄型敷料適形貼敷,擴大受壓面積,避免壓力直接作用于病人面部,同時減少面部皮膚與面罩的摩擦。用多頭帶固定面罩以分散壓力,綁帶松緊適宜,以能容納1個或2個手指為宜,以防漏氣并保證正常的血液循環。其次帶機期間2h取下面罩休息10min,改鼻導管吸氧,此時吸氧濃度比帶機時可提高10%~20%。間歇期用溫水敷鼻部及臉頰周圍皮膚,同時觀察局部皮膚的顏色、血運情況。對于壓痕明顯且皮膚發紅時,使用金霉素眼膏涂敷,注意保持局部清潔,定時換藥,防止繼發感染。4.4加強干濕化處理口鼻干燥為無創呼吸機使用時較常見的并發癥,是由于氣流持續吹入氣道所造成的。應注意保持呼吸機的持續濕化功能。間歇停機,停機期間注意飲水。經以上處理上述癥狀可以緩解。眼角膜干燥多由于病人固定帶過松,使面罩從鼻部漏氣所致。應經常檢查面罩是否漏氣,必要時用紗布填塞漏氣處,如有角膜炎的發生,可用凡士林紗布覆蓋雙眼,經常清潔眼內分泌物。4.5減輕病人的胃損傷應用呼吸機時,常因病人做吞咽動作造成胃腸脹氣。護士應指導病人取半坐臥位,用鼻呼吸,并減少吞咽動作,避免氣體吸入胃內造成胃脹氣。對腹脹明顯的病人可盡早采取胃腸減壓同時進行飲食指導:盡量避免飽餐,少食甜食以及其他易產氣食物。低鉀的病人給予補鉀,或者根據醫囑給予胃腸動力藥物,經上述處理,腹脹均可得到緩解。另外,避免飽餐、適當的頭高位或半臥位、應用促胃動力藥物等措施可減少胃內容物反流或嘔吐物的誤吸,避免吸入性肺炎和窒息的發生。綜上所述,無創呼吸機輔助通氣是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效手段,細致而嚴謹的護理工作則是其成功治療的保障。相關成果值得臨床廣泛應用和不斷研究。1數據和方法1.1一般數據1.2方法1.2.1呼吸強度及氧飽和度對照組采取常規治療,包括抗感染、平喘、祛痰、營養支持、糖皮質激素、對癥治療、糾正水電解質紊亂和維持酸堿平衡以及給予鼻導管或普通面罩吸氧等。觀察組在常規治療基礎上聯合無創呼吸機輔助通氣。采用S/T模式,設定參數為:呼吸頻率為(10~16)/min,吸氣壓力(IPAP)為8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)~20cmH2O,呼氣壓力(EPAP)為5cmH2O~12cmH2O,氧濃度根據病人缺氧狀況調整,氧飽和度維持在90%以上。每日上機12h以上,療程為1周以上。1.2.2療效判定標準對比兩組病人治療前后的臨床癥狀和呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血氣分析(PaO2、PaCO2、SaO2)等指標變化。若治療后病人臨床癥狀明顯緩解、血氣指標改善,則判