第二節

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

概述

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統稱冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease，CHD），簡稱冠心病發病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發生于40歲以后，男多于女，腦力勞動者多見2021/9/302

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈功能性改變（痙攣）

冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病

冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease)+2021/9/303三、分型

癥狀心電圖病理學1、無癥狀型－ST-T改變

心肌無明顯組織改變2、心絞痛型

發作性胸ST-T改變無或有纖維化改變骨后疼痛

3、心肌梗死型+++4、缺血性心臟病型

心臟擴大++心力衰竭心律失常5、猝死型

心臟驟停+±急性冠脈綜合征(ACS):不穩定型心絞痛(UAP)急性心肌梗死(AMI)心源性猝死(CSD)2021/9/304冠狀動脈粥樣硬化病因2021/9/305主要危險因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女=2:1血脂異常“三高一低”(2倍)2021/9/306次要危險因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業和性格新近研究的危險因素＊纖維蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子減少＊胰島素抵抗2021/9/307動脈粥樣硬化發病機制動脈粥樣硬化(atherosclerosis)動脈硬化：非炎癥性、退行性、增生性病變使管壁增厚變硬，彈性減退，管腔縮小動脈粥樣硬化：上述最常見最重要的一種。局部合并存在脂質和復合糖類積聚，出血和血栓形成，纖維組織增生和鈣質沉著兩者不是同一概念2021/9/309正常動脈穩定斑塊易損局部血栓閉合血栓ACS等事件斑塊動脈粥樣硬化（AS)2021/9/3010外膜lipidcore脂核不穩定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位2021/9/3011外膜lipidcore脂核血栓不穩定性冠心病血栓形成并擴展進入管腔及斑塊2021/9/3012炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩定斑塊形成和破裂

不穩定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓不穩定斑塊破裂斑塊并發癥

動脈粥樣硬化血栓形成（AT）

是進展性系統性疾病進展持續的LDL進入、氧化和內皮功能損傷泡沫細胞形成平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心

LDL進入動脈壁LDL氧化單核細胞參與，引發炎癥內皮功能降低

起始階段內膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內皮功能不全2021/9/3013動脈粥樣硬化血栓形成（AT）是致命性疾病不穩定心絞痛心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發作嚴重下肢缺血間歇性跛行ACS危險因素動脈粥樣硬化血栓形成MI=MyocardialinfarctionACS=Acutecoronarysyndromes

CV=CardiovascularAdaptedfromLibbyP.Circulation2001;104:365–372動脈粥樣硬化穩定心絞痛/間歇性跛行2021/9/3014微栓塞導致微梗死（NSTEMI）Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Circulation2000;101:570–80,andFalkEetal.

Circulation1995;92:657–71.斑塊破裂血管栓塞栓子形成2021/9/3015發生第一次動脈粥樣血栓形成事件后預期壽命縮短8-12年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中風史1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–466AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60歲以上男性平均預期壽命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年年數2021/9/3016第二次動脈粥樣血栓形成事件發生后進一步縮短預期壽命-6.5years02468101214首發心梗外周動脈疾病-5.5years-8.9years-9.2years+再發心梗

+繼發腦卒中+繼腦發卒中+再發心梗

平均壽命（年數）年數2021/9/3017*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.與普通人群相比風險增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周動脈疾病即使從第一次事件中幸存下來患者仍處于再發事件的高風險中2021/9/3018心絞痛

(AnginaPectoris)2021/9/3019心絞痛由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，臨床上以發作性胸痛或胸部不適。2021/9/3020冠脈與心臟供血2021/9/3021室內壓室內容積心肌供氧與需氧的關系冠脈血流

心肌收縮力心率心室壁張力心律失常心肌缺血胸痛

動靜脈功能失常O2demandO2supply灌注壓血流量側支循環2021/9/3022心肌的氧耗：由心肌張力、心肌收縮力和心率決定

心臟負荷突然心肌收縮力心率供氧：冠脈痙攣；循環血量突然;嚴重貧血等

代謝產物或類似激肽的多肽類物質堆積心臟內自主神經的傳入纖維末梢

1～5胸交感N節和相應的脊髓段

大腦缺血缺氧疼痛發病機制2021/9/3023臨床分型穩定型心絞痛不穩定型心絞痛：目前將勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱之為不穩定型心絞痛具有以下特點：2021/9/3024臨床表現（一）癥狀：發作性胸痛1、部位：胸骨體上或中段可波及心前區；手掌范圍大小，可放射。2、性質：壓迫、發悶或緊縮性；亦可燒灼感。3、誘因：勞累、情緒激動；飽食，寒冷，吸煙；心動過速，休克等。4、持續時間：多3～5分鐘5、緩解：休息或含服硝酸酯類（二）體征：無或有HRBP，S3,S4,SM導聯改變2021/9/3025治療原則一般治療：緩解期積極減少危險因素，改善生活習慣，避免誘因。發作期立即休息，鎮靜，吸氧，藥物治療，入院治療。藥物治療：①擴張冠脈，增加冠脈供血增加心肌供氧；②擴張全身血管，減輕心臟前后負荷，減慢心率，減少心肌耗氧；③調整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反應；④穩定斑塊，減輕炎癥，防止血栓形成；2021/9/3026抗心絞痛藥物種類1、硝酸酯類和亞硝酸類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等2、β受體阻斷劑：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等3、鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI):5、抗血小板及抗凝劑：阿司匹林等6、他汀類2021/9/30271、硝酸酯類藥【藥理作用】1、減少心肌耗氧量擴張容量血管（V），減少前負荷；擴張阻力血管（A)，減少后負荷2、增加心肌缺血區血流擴張冠脈血管及側枝血管，促進側枝循環，使輸送血管的血液經側枝流向缺血區。2021/9/3028基因突變因素中國漢族人群中含服硝酸甘油無效的比例高達25％以上人體內的“線粒體乙醛脫氫酶2”是硝酸甘油的有效代謝物一氧化氮形成的關鍵，但如果病人基因中攜帶有“Lys－504”的基因突變，就會使硝酸甘油在體內的生物轉化過程受阻，藥物難以有效發揮作用。2021/9/3029

非缺血區缺血區用硝酸酯類前硝酸酯類的效應非缺血區缺血區輸送血管阻力血管側枝循環側枝循環輸送血管硝酸酯類增加缺血區血液供應作用示意圖2021/9/3030抗心肌缺血效應：保護心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構，其它心臟保護效應：缺血心肌的電穩定性提高室顫閾，消除折返改善房室傳導硝酸酯類藥的心臟保護作用2021/9/3031臨床應用及評價1、舌下含服迅速緩解各種類型心絞痛。2、在預計可能發作前用藥也可預防發作。3、對急性心肌梗死者，以靜脈給藥.2021/9/3032不良反應

1.急性不良反應

擴張血管：可見直立性低血壓、心動過速、頭痛。2.耐受性①血管耐受：血管平滑肌細胞使硝酸甘油轉化為NO發生障礙，由-SH過度消耗引起；②非血管機制：也稱“偽耐受”，硝酸酯類使血壓下降，使機體通過代償，增強交感神經活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等。2021/9/3033

β受體阻斷藥

【藥理作用】降低心肌耗氧量：阻斷心臟β1-R心率↓收縮力↓→耗氧↓

2.改善缺血區血供:⑴耗氧↓→缺血區血管舒張→血流流向缺血區→↑供血；⑵心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內膜缺血區。2021/9/30341.對穩定性心絞痛，β受體阻斷藥可減少心絞痛的發作頻率，改善心絞痛患者對運動的耐受能力。2.對冠狀血管痙攣（變異性心絞痛），硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，β受體阻斷藥不應單獨應用。3.β受體阻斷藥可降低心肌梗死的死亡率。故應及早使用，且需繼續使用2-3年。臨床應用及評價2021/9/3035注意事項撤藥綜合癥：心絞痛加重可誘發或加重哮喘、心衰、冠脈痙攣等與服用降糖藥的病人合用出現低血糖不易恢復長期使用突然停藥，病情反跳。2021/9/3036通過阻滯心肌細胞外Ca2+內流，使心肌收縮力減弱，有利于降低心肌耗氧量。通過阻滯竇房結慢反應細胞Ca2+內流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。通過阻滯血管平滑肌細胞Ca2+內流，阻力血管擴張，心臟后負荷下降。冠狀動脈平滑肌擴張有利于冠脈流量供應。

藥理作用2021/9/3037臨床應用優點：①有松弛支氣管平滑肌作用，故更適合心肌缺血伴支氣管哮喘者；②有強大的擴張冠狀動脈作用變異型心絞痛是最佳適應證。對穩定型心絞痛及急性心肌梗死等也有效。③抑制心肌作用較弱，因而較少誘發心衰；④適用于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病患者2021/9/3038ACEI類藥【藥理作用】舒張血管，降低心臟后負荷及左室舒張末期壓力，使心室容積縮小，室壁張力降低降低心肌耗氧量。改善側枝循環，增加缺血心肌血流。清除氧自由基，防止脂質過氧化減輕再灌注損傷，抑制血小板聚集，防止冠脈血栓形成2021/9/3039臨床應用用于緩解期，穩定期心絞痛二級預防用于心肌缺血的長期治療冠心病合并糖尿病，心功能不全常用藥物：依那普利，雷米普利，吲哚普利2021/9/3040抗血小板及抗凝藥阿司匹林類：小劑量，腸溶劑，長期使用，主要不良反應：胃腸道粘膜損害，潰瘍，出血；二磷酸腺苷（ADP)受體拮抗劑：支架植入用藥，氯吡格雷，噻氯匹定，副反應少，價格高；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑：支架植入用藥；抗凝治療：普通肝素有效，可與阿司匹林聯用，低分子肝素（LMWH）將取代普通肝素。2021/9/3041他汀類對因治療，調整血脂異常緩解期和穩定期用藥安全性高，耐受性好研究證明在二級預防中應用他汀類可以降低冠脈發病率和死亡率2021/9/3042抗心絞痛藥物的合并應用1.硝酸酯類和β受體阻斷藥2.鈣拮抗藥和β受體阻斷藥。3.鈣拮抗藥和硝酸酯類。4.鈣拮抗藥、β受體阻斷藥和硝酸酯類。2021/9/3043受體阻斷藥與硝酸酯類合用優點：能減少各自的應用劑量能抵消各自所產生的不良反應：1.受體阻斷藥對抗硝酸酯類的反射性心率加快、心肌收縮力增強；2.硝酸酯類縮小受體阻斷藥的心室容積增大、射血時間延長。2021/9/3044

硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛作用硝酸酯類β受體阻斷藥硝酸酯+β受體阻斷藥動脈壓↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收縮力↑（反射性）↓抑制/不變射血時間縮短延長不變舒張期灌流時間縮短延長延長左室舒張末壓↓↑不變/降低心臟容積↓↑不變/縮小2021/9/3045介入及手術治療應嚴格手術指征及適應癥支架植入后再狹窄是最主要的不良反應術式多種，支架多種術后抗凝，抗增生，抗炎癥用藥介入技術及材料學進步促使其迅速發展2021/9/3046二級預防A(阿司匹林+抗血栓+ACEI)B(beta-阻滯劑+控制血壓)C(膽固醇+戒煙)D(糖尿病+飲食)E(運動+教育)2021/9/3047心肌梗死

MyocardialInfarction2021/9/3048定義冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上，冠脈內繼發血栓形成，冠脈完全或幾乎完全閉塞，導致的急性心肌缺血性壞死。為冠心病的最嚴重類型。好發部位：左冠狀動脈前降支；左冠狀動脈回旋支。分型：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）2021/9/3049臨床表現1.缺血性胸痛：性質類似心絞痛而更嚴重，持續時間長，含服硝化甘油不緩解。2.伴發癥狀：發熱、出汗、煩躁不安、瀕死感、消化道癥狀等。3.心衰、低血壓和休克：提示病情嚴重。4.心律失常：頻發，多源性室早，室速，傳導阻滯，室顫可致死亡5.體征：心臟大小，心率，心律，心音，雜音等。6.心電圖：特征性改變（略）7.并發癥：乳頭肌功能失調或斷裂，心臟破裂，動脈栓塞，室壁瘤，梗死后綜合征等2021/9/3050治療原則越早越好：時間即生命選擇溶栓或介入治療：條件許可，60-90分鐘內能夠開始球囊擴張，STEMI高危，可疑復發，纖溶禁忌者首選介入治療；藥物治療：①止痛（哌替啶，嗎啡），②溶栓，③抗心肌缺血，④抗心律失常，⑤抗心衰，⑥其它藥物吸氧，心電監護，通便等2021/9/3051溶栓治療時間：早期治療，60-120分鐘以內最佳，不超過12h。適應癥：多導聯ST抬高，左支阻滯，前壁梗死，低血壓，心率快；禁忌癥：出血傾向及疾病，動脈夾層，嚴重高血壓，顱內占位；常用藥物：尿激酶（UK）/鏈激酶（SK）/重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）輔以阿司匹林和低分子肝素抗凝治療再通指征：①胸痛迅速緩解，2小時內基本消失；②ST段迅速下降，；③心肌酶學指標下降，峰值前移：如CK-MB峰＜14h，CK峰＜16h；2021/9/3052抗心律失常室性心律失常：室撲或室顫采用非同步直流電復律；頻發室早，室速可用胺碘酮，利多卡因，無效采用同步直流電復律；室上性心律失常：陣發室上速：異搏定，美托洛爾等；注意房顫，房撲用洋地黃效果有限；房室傳導阻滯：阿托品降低迷走神經活性，必要時人工起搏2021/9/3053抗休克有瀕死感的患者，首選嗎啡，鎮痛，鎮靜補液：擴充血容量升壓：多巴胺，硝普鈉，保持有效灌注壓；抗炎：糖皮質激素，穩定細胞，改善應激輔助治療，糾正酸中毒積極為介入創造條件和準備2021/9/3054抗心衰降壓：利尿，擴血管血管活性藥：多巴胺，硝普鈉洋地黃效果有限，謹慎使用2021/9/3055介入治療早期（<72小時）冠造檢查后，建議對高危患者進行血運重建治療，CABG或PCI。這類高危患者包括：①肌鈣蛋白水平升高②ST段或T波動態改變（癥狀性或靜息性）③糖尿病④腎功能異常⑤左心室功能降低（EF<35%）⑥梗死后早期發生心絞痛⑦不建議對低危患者常規進行介入治療2021/9/3056抗血小板治療1）阿司匹林：懷疑AMI但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預防以75-150mg/d長期應用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴重的未控制的高血壓、活動性或新近發生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網膜、胃腸道和泌尿生殖系統）2）ADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用。可