線上簽署索賠申請(qǐng)書【精選3篇】線上簽署索賠申請(qǐng)書【精選3篇】一

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書格式

一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)有特地的表格文件，找他們索取后填寫即可。假如回復(fù)自己寫，可參考如下格式。

理賠申請(qǐng)書的大致格式參考如下：

1、申請(qǐng)標(biāo)題;

2、正文：當(dāng)事人概況。病原狀況;

3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書范文

1）假如出險(xiǎn)人未滿十八歲（未成年人），那么申請(qǐng)人必需填其監(jiān)護(hù)人;（供應(yīng)其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）假如出險(xiǎn)人年滿十八歲（即成年人），那么申請(qǐng)人必需填本人;（供應(yīng)本人四大銀行存折復(fù)印件）;

其次項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、緣由。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料

第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)遇到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）

第五項(xiàng)申請(qǐng)人簽名

XX保險(xiǎn)公司：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月X日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請(qǐng)人XXX

XX年XX月XX日

線上簽署索賠申請(qǐng)書【精選3篇】二

案件登錄號(hào)：

申請(qǐng)事項(xiàng)

住院醫(yī)療()意外醫(yī)療()門診醫(yī)療()住院安心()死亡()殘疾()重疾()其它()

被保險(xiǎn)人姓名_________________性別_________________年齡_________________

身份證號(hào)碼____________________________單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

緣由_________________________________________________________________________________________

地點(diǎn)__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司□是請(qǐng)注明日期：年月日□否

事故經(jīng)過(申請(qǐng)人具體填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理□是(請(qǐng)附材料)□否

事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因□是(請(qǐng)附材料)□否

目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償，□是□否

若是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請(qǐng)人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________

□配偶□本人□父母/子女□監(jiān)護(hù)人

理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：1、銀行轉(zhuǎn)帳2、托付(單位/個(gè)人)3、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請(qǐng)者本人)_________________

帳號(hào)__________________________________

嚴(yán)肅聲明：

1、本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫的內(nèi)容詳盡的確;

2、本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司供應(yīng)與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)供應(yīng)錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不勝利的后果;

4、本人同意擔(dān)當(dāng)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

投保單位證明：申請(qǐng)人簽字：

投保單位簽章：年月日

年月日

線上簽署索賠申請(qǐng)書【精選3篇】三

申請(qǐng)人：X，男，漢族，學(xué)校文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

電話：

被申請(qǐng)人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁懇求：

一、懇求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

二、懇求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)詳細(xì)如下：

1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、其次次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);

事實(shí)及理由：

xx年8月15日，申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左其次趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)