食管癌個案護理查房食管癌個案護理查房1食道癌

Esophagealcarcinoma

福清市醫院外四區食道癌

Esophagealcarcinoma2二．食管的解剖

dissection二．食管的解剖

dissection3授課用_食管癌個案護理查房資料課件4臨床分段頸段：入口或環狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上一半

胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下一半

胸下段包括食管腹段臨床分段5授課用_食管癌個案護理查房資料課件6食管有三處生理性狹窄：第一處：在環狀軟骨下緣平面，即食管入口處；第二處：在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管；最后一處：在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。該三處狹窄雖屬生理性，但常為腫瘤、憩

室、瘢痕性狹窄等病變所在的區域。食管有三處生理性狹窄：7五、病因Pathogen五、病因Pathogen8食管癌的病因

（1）化學物質：如長期進食亞硝胺類（如亞硝酸鹽,亞硝胺）含量較高的食物。（2）生物性病因：黃曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成。（3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒等（4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等。食管癌的病因9（5）環境因素1）飲水污染水源管理不善被污染二產生的硝酸鹽，亞硝酸鹽，亞硝酸鹽含量增加，成為致癌前身物攝入的重要來源。2）由于地區關系，食管癌高發區的土壤中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵，糧食中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵含量較低。食管癌的病因（5）環境因素食管癌的病因10食管癌的病因（6）不良飲食習慣：煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔、炎癥或創傷等慢性刺激。（7）家族史等（8）癌前病變食管癌的病因（6）不良飲食習慣：煙、酒、11④擬行結腸代食管者手術病人，術前3-5日口服腸道抗菌藥，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等，術前2日進食無渣流質，術前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食（2）患者痰液黏稠，給予霧化吸入以及胸部叩擊:與手術致組織損傷有關3）低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。2分別觀察記錄引流液的性狀和量，如引流液為血性液體且流速快或多，應即刻通知醫生注意觀察進食后的反應，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進食過快、過量及帶骨刺或硬質食物，質硬的藥片可碾碎后服用。遵醫囑給予二級護理，完善各項常規檢查、補液等處理。體位：術后麻醉清醒且生命征平穩時，取半臥位。CT在食管癌診斷中的價值術后第一天胃腸減壓管引出暗紅色血性液體400ml，胸腔閉式引流管引出淡紅色血性液體300ml，腹腔引流管引出淡紅色血性液體60ml。胃鏡示“食道中段癌”，病理為小細胞癌，入院查2次空腹血糖正常，糖化血紅蛋白正常，目前排除糖尿病可能。以手腕力量，從肺底部自下而上，由外向內，迅速且有節律地叩擊胸壁，震動氣道，使存在肺葉、肺段處的分泌物松動流至支氣管并咳出。不吃過熱、過燙食物，喝茶、喝粥以50℃以下為好；營養失調：低于機體需要量與食管腫瘤導致吞咽困難或食管狹窄，腫瘤侵犯食管周圍所致吞咽疼痛和癌癥使機體代謝增高有關。4、術前呼吸道的準備①引流裝置應保持無菌；胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上一半

ClinicalSituation④擬行結腸代食管者手術病人，術前3-5日口服腸道抗菌藥，如甲12早期表現1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時重時輕早期表現1.梗噎感13進展期表現1.進行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力進展期表現1.進行性吞咽困難（典型癥狀）14晚期表現1.侵犯外周：持續疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質：消瘦、貧血、低蛋白4.遠處轉移：黃疸、腹水、昏迷晚期表現1.侵犯外周：持續疼痛、氣管瘺、嗆咳15三．病理

Pathology三．病理

Pathology162.好發部位及發病率2.好發部位及發病率173.病理類型

鱗癌（多見）腺癌（少見）3.病理類型鱗癌（多見）腺癌（少見184.大體形態早期1隱伏型2糜爛型3斑塊型4乳頭型或隆起型中晚期1髓質型2蕈傘型3潰瘍型4縮窄型5腔內型4.大體形態早期中晚期19髓質型管壁明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實體腫塊髓質型管壁明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈20蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內呈蘑菇樣突起。邊緣與其周21潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外22縮窄型瘤體形成明顯的環形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現阻塞縮窄型瘤體形成明顯的環形狹窄，累及食管全部周徑，較早231.食道鋇餐X線檢查2.內窺鏡檢查3.食管拉網檢查檢查5.超聲內鏡檢查輔助檢查1.食道鋇餐X線檢查輔助檢查24早期X線表現1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷早期X線表現1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷253.小的充盈缺損4.小的龕影3.小的充盈缺損26中、晚期X線表現明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。狹窄以上食管有不同程度的擴張中、晚期X線表現明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬27內窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：a.直觀b.可以活檢內窺鏡檢查目的：28食管拉網：進行脫落細胞學檢查特點：a.簡便易行（可用于普查）b.早期癌陽性率＞90%食管拉網：進行脫落細胞學檢查特點：29CT在食管癌診斷中的價值部位靈敏度主動脈受侵88%氣管支氣管受侵98%食管周圍淋巴結轉移60%腹腔淋巴結轉移76%

CT在食管癌診斷中的價值部位靈敏度主動脈受侵88%氣管30食管癌CT食管癌CT31食管內鏡超聲的價值

是近幾年比較推薦的檢查方法。判斷食管癌侵犯深度的準確率高（89%~100%）。對食管旁淋已結腫大的陽性率大于CT和MRI。食管內鏡超聲的價值32治療

手術治療Operativetherapy

放射治療Radiotherapy化學治療Chemotherapy綜合治療Others治療手術治療Operativetherapy33（一）手術治療治療食管癌首選方法（一）手術治療治療食管癌首選方法34適應證

⑴全身情況好⑵無遠處轉移⑶瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，即使病變長度長10cm,也可手術（4）部分明顯外侵可先放療，后手術。適應證352.手術禁忌證

(1)全身情況差，已呈惡病質(2)病變侵犯范圍大，有明顯外侵或穿孔或轉移(3)有嚴重心肺功能不全2.手術禁忌證363.手術徑路常用左胸切口中段切除有時候用右胸切口3.手術徑路37胸腹聯合切口頸胸腹三切口胸腹聯合切口頸胸腹三切口38食管切除及消化道重建的選擇胃代食管結腸代食管食管切除及消化道重建的選擇胃代食管結腸代食管39胃代食管胃代食管40結腸代食管結腸代食管41病情介紹18床何品玉，女，70歲。擬診為食道癌于年6月1日11：25步行入院。以進行性吞咽阻塞感1個月為主訴，于入院前1個月無明顯誘因出現進食干飯時吞咽阻塞感，進軟質食物時無明顯不適，無畏冷、發熱，無惡心、嘔吐，無返酸、噯氣，無嘔血、黑便，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促,無呼吸困難,無聲音嘶啞，無腹痛、腹脹、腹瀉。病情介紹18床何品玉，女，70歲。擬診為食道癌于年42病情介紹1個月來癥狀逐漸加重，現進食稀糊狀食物亦出現阻塞感，進食量減少，曾在當地衛生院行食道鋇透檢查示“食管中段癌”，于6月1日就診我院，要求手術治療，門診擬：“食道癌”收住我區。發病以來，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯減輕。病情介紹1個月來癥狀逐漸加重，現進食稀糊狀食物亦出現阻塞感，43既往史：患“2型糖尿病”7年余，不規則服藥治療，未監測血糖。入院后測T：36.5℃P：76次／分；R：19次／分；Bp：140／90mmHg遵醫囑給予二級護理，完善各項常規檢查、補液等處理。告知進糖尿病半流質飲食，限期手術治療。血、尿常規、生化全套、血凝四項、糖化血紅蛋白、同位素AFP、CEA、CA199均正常。心電圖示：大致正常。腹部B超、胸部CT未見異常征象。既往史：患“2型糖尿病”7年余，不規則服藥治療，未監測血糖。44肺功能測定：存在中度限制性肺通氣功能障礙；肺換氣功能（彌散）正常。胃鏡示“食道中段癌”，病理為小細胞癌，入院查2次空腹血糖正常，糖化血紅蛋白正常，目前排除糖尿病可能。飲食改為半流質飲食。術前患者訴鼻塞、流涕，并輕咳等上呼吸道感染的癥狀，給予感染、止咳、化痰等治療。癥狀消失。肺功能測定：存在中度限制性肺通氣功能障礙；肺換氣功能（彌散）45經過充分的術前準備于6月11日08:00進手術室，在全麻下行腹正中，右胸兩切口食道癌根治術，于16:10術畢回病房，麻醉已清醒，面色蒼白，呼吸平穩，P108次/分，BP114/72mmHg，SaO298%,切口無滲血，術后固定好胃管、右胸腔閉式引流管、腹腔引流管、導尿管、空腸造瘺管并標識好，均保持引流通暢，注意觀察引流液量、性質和顏色等并做好記錄。空腸造瘺管暫夾閉，術后給予一級護理，輸氧、抗感染、補液、止血、建立心電監護等處理，鎮痛泵在使用。經過充分的術前準備于6月11日08:00進手術室，在全麻下行46術后第一天胃腸減壓管引出暗紅色血性液體400ml，胸腔閉式引流管引出淡紅色血性液體300ml，腹腔引流管引出淡紅色血性液體60ml。時有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，給予霧化吸入，協助翻身拍背，促進痰液排出，并按醫囑開放空腸造瘺管，滴入5%GS100ml，術后第二天生命征平穩，給予停止心電監護，肛門未排氣，無腹痛腹脹，翻身拍背，鼓勵病人于床上多活動，促進腸蠕動防止腸粘連。術后第一天胃腸減壓管引出暗紅色血性液體400ml，胸腔47術后第三天遵醫囑經空腸營養管滴入能全力。術后第四天病情穩定、肛門已排氣。遵醫囑改為二級護理，拔除腹腔引流管。術后第三天遵醫囑經空腸營養管滴入能全力。48護理診斷1.營養失調：低于機體需要量與食管腫瘤導致吞咽困難或食管狹窄，腫瘤侵犯食管周圍所致吞咽疼痛和癌癥使機體代謝增高有關。2.焦慮與恐懼：

與對手術方法、過程及術后效果不了解及對癌癥的懼怕和擔心疾病預后有關。3.清理呼吸道無效：與切口疼痛、懼怕疼痛及呼吸道分泌物增加有關。護理診斷1.營養失調：低于機體需要量與食管腫瘤導致吞咽困49護理診斷：與缺氧、呼吸困難:與吞咽困難、水分攝入不足及術中失血、失液有關。:與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導尿管有關:與手術致組織損傷有關:肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。護理診斷：與缺氧、呼吸困難50術前護理1.心理護理2.加強營養3、保持口腔衛生4、術前呼吸道的準備5.胃腸道準備6.皮膚準備術前護理1.心理護理51

加強與病人及家屬的溝通 加強與病人及家屬的溝通52

大多數食道病人因不同程度的吞咽困難而出現營養不良、水電解質的紊亂，使機體對手術的耐受力下降，故術前應保證營養的攝入。1)、對于尚能進食者，應合理給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。觀察進食反應，若患者感到食管黏膜有刺痛時，可給予清淡、無刺激的食物。 大多數食道病人因不同程度的吞咽困難而出現營養不良、水電解532）若病人僅能進食流質或者長期不能進食且營養狀況差，應靜脈補充液體、電解質或者提供腸內、腸外營養。3）低蛋白血癥的病人，應輸血或血漿蛋白給予糾正。2）若病人僅能進食流質或者長期不能進食且營養狀況差，應靜脈補543、保持口腔衛生口腔是食管的門戶，口腔內細菌可隨食物或唾液進入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影響術后吻合口愈合，故應保持口腔清潔，進食后漱口,并積極治療口腔疾病。3、保持口腔衛生口腔是食管的門戶，口腔內細菌可隨食物或唾液進554.胃腸道準備

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術前一周遵醫囑給予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。

4.胃腸道準備

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術前一周56②患者入院后即給予糖尿病半流質飲食，排除糖尿病后，即改為半流質。術前一日改流質飲食，并給予番瀉葉12g進行口服導瀉，術前一日晚9時起禁食。若有食物滯留者或反流者，術前一日晚用等滲鹽水100ml加抗生素經鼻胃管沖洗食管及胃，有利于減輕局部充血水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發生率;我們今天查房的病人沒有出現這種情況。番瀉葉②患者入院后即給予糖尿病半流質飲食，排除糖尿病后，即改為半流574.胃腸道準備

③手術日晨常規留置胃管、導尿管。留置胃管時若通過梗阻部位時不能強行進入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手術中直視下再置于胃中。4.胃腸道準備

③手術日晨常規留置胃管、導尿管。留置胃管時若58④擬行結腸代食管者手術病人，術前3-5日口服腸道抗菌藥，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等，術前2日進食無渣流質，術前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食④擬行結腸代食管者手術病人，術前3-5日口服腸道抗菌藥，如甲595、術前呼吸道的準備指導并訓練病人進行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手術后減輕傷口的疼痛，主動排痰，達到增加肺部通氣量、改善缺氧、預防術后肺炎和肺不張的目的。5、術前呼吸道的準備指導并訓練病人進行有效咳嗽咳痰和腹式深呼60（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口氣后屏氣3--5秒，身體前傾，從胸腔進行2--3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教會病人如何進行腹式呼吸，并說明腹式呼吸的意義。（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口氣后屏氣3--5秒，身體61腹式呼吸的方法腹式呼吸的方法62腹式呼吸的方法指導患者取仰臥位，放松全身，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時，最大限度地向外擴張腹部，胸部不動。呼氣時，最大限度向內收縮腹部，胸部保持不動。循環往復，保持每一次呼吸的節奏一致。細心體會腹部的一起一落。經過一段時間的練習之后，就可以將手拿開，只是用意識關注呼吸過程即可。腹式呼吸的方法指導患者取仰臥位，放松全身，右手放在腹部肚臍，63腹式呼吸的注意事項呼吸要深長而緩慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸氣3--5秒，屏息1秒，然后呼氣3--5秒，屏息1秒；每次5--15分鐘。腹式呼吸的注意事項呼吸要深長而緩慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼64針對“清理呼吸道無效”與“氣體交換受損”提出以下措施術后呼吸道的護理c.保持呼吸道通暢針對“清理呼吸道無效”與“氣體交換受損”提出以下措施652、術后呼吸道的護理

a.體位：術后麻醉清醒且生命征平穩時，取半臥位。2、術后呼吸道的護理

a.體位：術后麻醉清醒且生命征平穩時，66b.給氧：食管癌術后病人易發生呼吸困難、缺氧，并發肺不張等，故術后應給予吸氧，并嚴密觀察病情變化，觀察呼吸頻率、幅度及節律，雙肺呼吸音；有無氣促、發紺等缺氧征象以及動脈血氧飽和度等情況，若有異常通知醫生并協助處理。b.給氧：食管癌術后病人易發生呼吸困難、缺氧，并發肺不張等，67c.保持呼吸道通暢

（1）指導病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。

（2）患者痰液黏稠，給予霧化吸入以及胸部叩擊

c.保持呼吸道通暢68霧化吸入的目的1預防和控制呼吸道感染，消除炎癥，減輕水腫2解除支氣管痙攣，改善通氣功能，3稀釋痰液，促進咳嗽，幫助祛痰霧化吸入的方法：協助病人取舒適體位，指導其口含吸嘴深吸氣吸入藥霧，用鼻呼氣，直至霧化藥液吸入完畢，如病人感到疲勞，可放松手指休息片刻再進行吸入，直到藥液噴完為止，一般20-30分鐘即可將10ml藥液霧化完畢。霧化后應囑病人漱口。霧化吸入的目的69胸部叩擊：每1--2小時一次。定時給病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底部自下而上，由外向內，迅速且有節律地叩擊胸壁，震動氣道，使存在肺葉、肺段處的分泌物松動流至支氣管并咳出。胸部叩擊：每1--2小時一次。定時給病人叩背。叩背：指操作者70授課用_食管癌個案護理查房資料課件71叩擊圖片叩擊圖片72授課用_食管癌個案護理查房資料課件73邊叩邊鼓勵病人咳嗽，以促進痰液排出，每側肺葉反復叩擊1--3分鐘。叩擊時發出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若出現拍打實體的聲音則說明手法錯誤。拍背頻率是60次/分。拍背不應產生疼痛或不適。不應在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。病人咳嗽時，固定患者的右側胸部，以減輕疼痛，固定胸部時，手掌張開，手指并攏，指導病人先慢慢輕咳，再將痰液咳出。邊叩邊鼓勵病人咳嗽，以促進痰液排出，每側肺葉反復叩擊1--374授課用_食管癌個案護理查房資料課件75授課用_食管癌個案護理查房資料課件76飲食護理飲食護理77飲食護理進食原則少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進食后的反應，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進食過快、過量及帶骨刺或硬質食物，質硬的藥片可碾碎后服用。

飲食護理進食原則78① 術后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。② 禁食期間持續胃腸減壓，注意經靜脈補充水分和營養③ 術后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔出胃管。④ 停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難，胸內劇痛、患側呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進食。先試飲少量水，術后5-6日可給予全量流質，每2小時給100ML，每日6次。術后3周后病人若無特殊不適可進普食，但仍應注意少食多餐嗎，細嚼慢咽，防止食量過多，速度太快。① 術后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。79⑤ 避免進食生、冷‘硬食物，以免導致后期吻合口瘺⑥ 進食量多、過快或因吻合口水腫可導致進食時嘔吐，嚴重者應禁食，給予腸外營養，待3-4日水腫消退后再繼續進食⑦ 食管胃吻合術后病人可能有胸悶，進食后呼吸困難，應告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時不能適應所致，建議病人少食多餐，經1-2月后，此癥狀多可緩解。⑧ 食管癌切除術后，可發生胃液返流至食管，病人可有反酸，嘔吐等癥狀，平臥時加重，應囑病人飯后2小時內勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。⑤ 避免進食生、冷‘硬食物，以免導致后期吻合口瘺80疼痛與腹脹、外力牽拉腹部傷口及手術致組織損傷有關

食管癌的術式多為經右外側胸切口，切口大，需切斷或切除肋骨，胸壁肌肉損傷嚴重，術后恢復慢，痛苦大，充分控制疼痛是術后患者護理的重要方面之一。疼痛與腹脹、外力牽拉腹部傷口及手術致組織損傷有關

81針對“疼痛”提出以下措施：1、心理護理加強心理護理和有關食管癌術前術后的健康宣教，向患者講解止痛的重要性，消除對疼痛的恐懼、焦慮，及時報告疼痛，及時止痛以利于早期活動，減少術后并發癥。2、安排舒適體位。針對“疼痛”提出以下措施：823、藥物止痛按醫囑給予鎮痛劑。阿片類制劑是食管癌術后鎮痛的傳統首選藥，適用于中、重度疼痛，常用的有嗎啡、度冷丁。4、有效排痰減緩傷口疼痛3、藥物止痛按醫囑給予鎮痛劑。阿片類制劑是食管癌術后83疼痛臉譜疼痛臉譜84針對“有感染的危險與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導尿管有關”提出以下措施：1、食道癌術后有多條引流管,保證各管道通暢及有效引流,保持引流管的正確固定方法,及時發現引流液量、色、性質的變化有助于并發癥及早控制和處理。2、監測病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）。嚴密觀察生命體征的變化，定時監測血壓，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態、呼吸、尿量及性質3、指導病人/家屬認識感染的癥狀和體征，包括體溫升高、傷口發熱、發紅、觸痛4、加強管道護理（胸腔閉式引流管的護理）針對“有感染的危險與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、85胸腔閉式引流根據胸膜腔的生理性負壓機制，設計一種密閉式水封瓶引流系統，即依靠水封瓶中所盛液體使胸膜腔與外界空氣相隔離。胸腔閉式引流根據胸膜腔的生理性負壓機制，設計一種密閉式水封瓶86胸腔閉式引流的目的?排除胸腔內氣體和液體，重建胸膜腔負壓，改善肺功能。?防止術后胸膜腔的感染。?觀察引流液的色、量、性質，及時發現出血、感染和乳糜胸。胸腔閉式引流的目的?排除胸腔內氣體和液體，重建胸膜腔負壓，87二、胸腔閉式引流病人護理原則裝置密閉無菌操作有效引流妥善固定及時記錄管道通暢二、胸腔閉式引流病人護理原則881、保持管道的密閉

①隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；②水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立；③引流管周圍用凡士林紗布包蓋嚴密；④搬動病人或更換引流瓶時，需用兩把血管鉗相向關閉引流管，以防空氣進入；

1、保持管道的密閉①隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫89⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即用兩把血管鉗相向夾閉胸壁引流導管，并更換引流裝置；

⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協助醫師做進一步處理。

⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即用兩把血管鉗相向夾閉胸902、嚴格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應保持無菌；②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換；③引流瓶應低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶內液體逆流入胸膜腔；④按規定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規程。2、嚴格無菌操作，防止逆行感染913、保持引流通暢胸腔閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：①病人取半坐臥位；②定時擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；③鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內液體、氣體排出，促進肺擴張。

3、保持引流通暢胸腔閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引924、觀察和記錄

①注意觀察長玻璃管中的水柱波動。因為水柱波動的幅度反映空腔的大小與胸膜腔內負壓的大小。一般情況下水柱上下波動4～6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張，若無波動，則表示引流管不暢或肺已完全擴張；但若病人出現胸悶氣促、氣管向健側偏移等肺受壓的狀況，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法捏擠或使用負壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫生處理；

4、觀察和記錄93②觀察引流液的量、性質、顏色，并準確記錄。②觀察引流液的量、性質、顏色，并準確記錄。94一般置引流管48～72小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流液<50ml，膿液<10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護士協助醫生拔管，在拔管時應先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發現異常應及時通知醫師處理。

一般置引流管48～72小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明95胃腸減壓胃腸減壓96胃腸減壓管的護理（1）胃腸減壓期間應禁食、禁飲，一般應停服藥物。如需胃內注藥，則注藥后應夾管并暫停減壓0.5～1小時。適當補液，加強營養，維持水、電解質的平衡。胃腸減壓管的護理（1）胃腸減壓期間應禁食、禁飲，一般應停服藥97胃腸減壓管的護理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠端，一旦胃管脫出應及時報告醫生，切勿再次下管。因為下管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。胃腸減壓管的護理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫98（3）保持胃管通暢：維持有效負壓，每隔2～4小時用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。（4）觀察引流物顏色、性質和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內有無出血情況，一般胃腸手術后24小時內，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術后有出血，應停止胃腸減壓，并通知醫生。（3）保持胃管通暢：維持有效負壓，每隔2～4小時用生理鹽水199（5）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。（5）加強口腔護理：預防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化100（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并于術后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復情況，并于術后12小時即鼓勵101（7）胃管通常在術后48～72小時，腸鳴音恢復，肛門排氣后可拔除胃管。拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。（7）胃管通常在術后48～72小時，腸鳴音恢復，肛門排氣后可102空腸營養管的護理空腸營養管的護理103采用空腸營養管營養的優點

經空腸造瘺管行腸內營養，可促進胃腸功能的恢復，改善營養狀況，減少術后并發癥，減輕經濟負擔，是一種安全、有效的營養支持方法。采用空腸營養管營養的優點

經空腸造瘺管行腸內營養，可促進胃104具體措施

術后20h開始經空腸營養管滴入5%GS500ml，調節滴速為5滴/分。該患者滴入%GS一個小時后出現腹痛、腹脹，給予停止從空腸造瘺管滴入液體，并給予不保留灌腸，排淡黃色大便一次，量少，訴腹脹減輕，腹痛無緩解，之后給予654-210mgim后腹痛緩解。具體措施

術后20h開始經空腸營養管滴入5%GS500ml，105在此護理操作過程中

我們要注意以下幾點

1、心理護理在腸內營養實施前，應向患者及家屬說明腸內營養的目的、意義及其重要性，以取得患者及家屬的支持與配合2、臥位滴入營養液時患者取半臥位，以免液體返流對吻合口產生張力，加速排空在此護理操作過程中

我們要注意以下幾點

1、心理護理在腸1063、營養液溫度掌握在38～40℃。腸道平滑肌對溫度的刺激敏感，若溫度低于37℃，可刺激腸蠕動加快導致腹瀉。加溫器3、營養液溫度掌握在38～40℃。腸道平滑肌對溫度的1074、操作中切勿將營養液當成靜脈輸液注入體內，在操作中懸掛明顯的標志以示區分，同時在導管處也應做好標識。4、操作中切勿將營養液當成靜脈輸液注入體內，在操作中懸掛明顯1085、保持營養管通暢空腸營養管須妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用時每天應定時用溫開水沖管，每次使用前后均需沖管，防止阻塞。6、病情觀察滴注營養液過程中應勤巡視、勤觀察、、調節合適的滴速，發現故障及時排除，觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。若出現以上情況，給予以相應的處理。7皮膚護理保持空腸營養管周圍皮膚清潔、干燥，若有皮膚潮紅、輕度糜爛，則為消化液外滲所致。應及時換藥，且每次換藥時用氧化鋅涂在造瘺口周圍保護皮膚授課用_食管癌個案護理查房資料課件1092.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋兩次，定時更換導尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯合，切忌尿液逆流。3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發現尿液混濁，沉淀或出現結晶，應及時進行膀胱沖洗。每周查尿常規1次。

2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更110（一）腹腔引流管的護理1做好引流管標記2分別觀察記錄引流液的性狀和量，如引流液為血性液體且流速快或多，應即刻通知醫生3保持引流管通暢、防止打折或脫出（一）腹腔引流管的護理1114搬運病人時，先夾閉再搬動，防止逆流5觀察引流管可能引起的并發癥（如壓迫組織壞死出血、腸瘺，繼發感染、疼痛等），若發生以上并發癥應及時通知醫生換管或拔管，并協助醫生處理并發癥。6如需作管腔沖洗，應嚴格無菌原則操作授課用_食管癌個案護理查房資料課件112（二）導尿管的護理

1.保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋兩次，定時更換導尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯合，切忌尿液逆流。（二）導尿管的護理

1.保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、堵113

3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發現尿液混濁，沉淀或出現結晶，應及時進行膀胱沖洗。每周查尿常規1次。

4.訓練膀胱功能。可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。授課用_食管癌個案護理查房資料課件114授課用_食管癌個案護理查房資料課件115授課用_食管癌個案護理查房資料課件116有效鮮明的圖片有效鮮明的圖片117授課用_食管癌個案護理查房資料課件118授課用_食管癌個案護理查房資料課件119授課用_食管癌個案護理查房資料課件120授課用_食管癌個案護理查房資料課件121針對“潛在并發癥:肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等”提出以下措施食管癌手術最主要的問題是防治并發癥。近年來隨著醫療技術的不斷改進，手術后并發癥已明顯降低。針對“潛在并發癥:肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等”提出以下122并發癥的護理

吻合口瘺乳糜胸肺部感染膿胸胸腔積液膈下膿腫膈疝喉返神經麻痹并發癥的護理

吻合口瘺123吻合口瘺多發生在術后5～10天原因：1、食道解剖特點；2、食管血液供應呈節段性，易造成吻合口缺血；3、吻合口張力太大；4、感染、營養不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺多發生在術后5～10天原因：1、食道解剖特點；124臨床表現：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、脈速、寒戰、WBC↑甚至休克

吻合口瘺臨床表現：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、脈速、寒125吻合口瘺★立即禁食禁飲

★行胸腔閉式引流

★遵醫囑應用抗生素及腸外營養支持

★嚴密觀察病情，必要時做好術前準備吻合口瘺★立即禁食禁飲

★行胸腔閉式引流

★遵醫囑應用抗生素126乳糜胸多發生在術后2～10日臨床表現：胸悶、氣促、心悸、甚至BP↓乳糜胸多發生在術后2～10日臨床表現：胸悶、氣促、心悸、甚至127乳糜胸

嚴密觀察病情

行胸腔閉式引流

腸外營養支持

胸導管結扎術

乳糜胸

嚴密觀察病情

行胸腔閉式引流

腸外營養支持

128肺部感染術前監測肺功能測定，存在中度限制性肺通氣功能障礙。食道癌手術雖然沒有切除肺組織，但由于破壞了胸廓完整性，損害了肋間肌，尤其是損害了膈肌的完整性，使患側肺的同期泵受到嚴重損傷，所以容易產生呼吸道感染。當出現頸、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸內使肺受壓縮時，病人可能在術后24-72小時出現不同程度的呼吸困難，呼吸淺而急促多汗，體溫上升。對于食道癌術后呼吸道感染，主要的措施為做好食道癌術后肺部監護工作，可給予一定的抗生素治療，及早應用支氣管擴張劑。要及時清除呼吸道內的分泌物，協助翻身、拍背。同時鼓勵病人早期下床，鍛煉肺部功能。肺部感染術前監測肺功能測定，存在中度限制性肺通氣功能障礙。食129出院指導

心理指導飲食指導體位與活動指導自我觀察隨訪出院指導心理指導130以手腕力量，從肺底部自下而上，由外向內，迅速且有節律地叩擊胸壁，震動氣道，使存在肺葉、肺段處的分泌物松動流至支氣管并咳出。第二處：在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管；術后第一天胃腸減壓管引出暗紅色血性液體400ml，胸腔閉式引流管引出淡紅色血性液體300ml，腹腔引流管引出淡紅色血性液體60ml。2、監測病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）。粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷以手腕力量，從肺底部自下而上，由外向內，迅速且有節律