第七章

全科醫(yī)療健康檔案

公共衛(wèi)生學(xué)院周小彥信息（information）：是按一定的規(guī)則組織在一起的數(shù)據(jù)的集合，這些數(shù)據(jù)是經(jīng)過加工處理，并按一定規(guī)律組織在一起。全科醫(yī)療信息：是蘊(yùn)含于各種數(shù)據(jù)、符號(hào)、信號(hào)、實(shí)物等中的有助于消除全科醫(yī)療內(nèi)外環(huán)境方面的不確定性的一種存在，它是相關(guān)衛(wèi)生工作者發(fā)現(xiàn)、分析和解決全科醫(yī)療與管理中問題的必不可少的東西。一、信息化和健康檔案二）全科醫(yī)療信息的作用是決策和計(jì)劃的基礎(chǔ)是控制和監(jiān)督各項(xiàng)工作的依據(jù)是評(píng)價(jià)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的手段是溝通系統(tǒng)內(nèi)部和外部聯(lián)系的紐帶是研究工作延續(xù)的保證三）全科醫(yī)療信息內(nèi)容社區(qū)環(huán)境信息居民健康狀況信息居民衛(wèi)生行為信息衛(wèi)生資源信息衛(wèi)生服務(wù)信息衛(wèi)生產(chǎn)出信息衛(wèi)生管理信息四）建立居民健康檔案的意義作為社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃的資料來(lái)源是全科醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具是全科醫(yī)療教學(xué)的重要參考資料規(guī)范的居民健康檔案是寶貴的科研資料可用于考核全科醫(yī)生技術(shù)水平司法工作的重要參考資料第二節(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)中的健康檔案一）居民健康檔案編寫要求原則：靈活性、結(jié)構(gòu)化形式：統(tǒng)一、簡(jiǎn)明、實(shí)用要求：完整性邏輯性準(zhǔn)確性嚴(yán)肅性規(guī)范性二）居民健康檔案的內(nèi)容個(gè)人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案1.個(gè)人健康問題記錄

POMR—以問題為導(dǎo)向的記錄方式(problem-orientedmedicalrecord)基本資料問題目錄問題描述病情流程表（1）基本資料

Ａ.人口學(xué)資料

（年齡、性別、教育、職業(yè)等）Ｂ.健康行為資料Ｃ.臨床資料主要問題目錄(masterproblemlist)所記錄的問題一般指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)?lái)還會(huì)影響個(gè)人健康的疾病或生活事件等。具體內(nèi)容如：已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會(huì)或家庭問題(如喪偶、失業(yè))、行為問題、異常的體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、健康危險(xiǎn)因素等。有慢性、長(zhǎng)期的特點(diǎn)。常制成表格形式。問題目錄按問題性質(zhì)，分

2．暫時(shí)性／自限性問題目錄

(thetemporaryorself-limitedproblemlist)指急性或短期問題，對(duì)暫時(shí)性問題的記錄，可幫助全科醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的重要線索。（3）問題描述問題描述(problemstatements)又稱為接診記錄，是以問題／病人為導(dǎo)向（POMR）記錄的核心部分，是每次病人就診內(nèi)容的詳細(xì)資料記錄，常采用SOAP的形式對(duì)就診問題逐一進(jìn)行描述。S：病人的主觀資料（SubjectiveData)O：客觀資料(ObjectiveData)A：評(píng)價(jià)(Assessment)：關(guān)鍵部分，診斷、鑒別診斷、問題的輕重和預(yù)后P：計(jì)劃(Plan)：三維或多維計(jì)劃，包括鑒別診斷、處理、健康教育SOAPPOMR中的SOAP書寫范例

問題1：糖尿病S：乏力、多尿兩個(gè)半月既往有消化性潰瘍史父親患有糖尿病，母親死于腦卒中O：身高175cm，體重62.5kg血壓18.6/12kPa(140/90mmHg)尿糖＋＋＋，空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl)A：根據(jù)以上資料，該病人可解釋為成年型糖尿病，但應(yīng)排除其他原因引起的糖尿。本病可能并發(fā)多種感染、動(dòng)脈硬化、腎臟病變、神經(jīng)病變、酮癥酸中毒等。P：診斷計(jì)劃①測(cè)定尿糖、尿酮體；②測(cè)定血糖、血脂、血酮體；③檢查眼低；④檢查尿常規(guī)、腎功能；治療計(jì)劃①糖尿病飲食；②體重監(jiān)測(cè)；③使用口服類降糖藥物；④使用胰島素(在應(yīng)激、感染等情況下使用)；⑤注意皮膚護(hù)理，防止感染；⑥定期監(jiān)測(cè)血糖、尿糖病人指導(dǎo)①介紹有關(guān)糖尿病常識(shí)；②避免加重糖尿病病情的各種因素(包括飲食、心理因素)；③介紹控制飲食的方法和意義；④預(yù)防或減少并發(fā)癥發(fā)生的措施（如注意個(gè)人衛(wèi)生）；⑤注意血糖控制，幫助病人學(xué)會(huì)自查尿糖；⑥介紹使用降糖藥物的注意事項(xiàng)；⑦對(duì)子女進(jìn)行血糖、尿糖檢查(4)病情流程表病情流程表(Flowsheet)是對(duì)某一主要健康問題的進(jìn)展情況進(jìn)行跟蹤的動(dòng)態(tài)記錄，多用于慢性病人的病情記錄。內(nèi)容一般為事先設(shè)定好的，可包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)會(huì)診結(jié)果等。2.長(zhǎng)期用藥清單在健康檔案中用表格的形式記錄患者長(zhǎng)期使用藥物的情況，以利于提醒醫(yī)生進(jìn)行藥物副作用的隨訪和監(jiān)測(cè)。記錄時(shí)按照健康問題／疾病發(fā)生先后順序進(jìn)行。3.輔助檢驗(yàn)記錄記錄實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢驗(yàn)、X線檢驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)果的描述4.住院記錄住院病歷號(hào)醫(yī)院科別診斷處理結(jié)果…5.轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄全科醫(yī)生在患者病情需要時(shí)，應(yīng)及時(shí)地做出轉(zhuǎn)診或會(huì)診決定。患者在轉(zhuǎn)出之后，全科醫(yī)生仍對(duì)其負(fù)有追蹤和關(guān)注其醫(yī)治情況的責(zé)任。除接收和保存其他醫(yī)生或照顧者轉(zhuǎn)回來(lái)的病人資料外，還需要自己在病人的健康檔案中寫一份病人在社區(qū)外就醫(yī)情況的小結(jié)。6.家庭病床記錄問題名稱問題發(fā)生日期建床日期撤床日期患者轉(zhuǎn)歸7.周期性健康檢查周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康篩檢表格，針對(duì)不同年齡、性別而進(jìn)行的終身健康檢查計(jì)劃。體現(xiàn)以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄記錄范例8.特殊人群保健記錄兒童保健老人保健婦女保健9.慢性病隨訪記錄（二）家庭健康檔案1.家庭基本資料

家庭基本資料(familyprofile)包括家庭各成員的基本資料，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、教育程度、宗教信仰、健康資料等，以及家庭類型、內(nèi)在結(jié)構(gòu)、居住環(huán)境等。2.家系圖家系圖(genogram)是以繪圖的方式來(lái)描述家庭結(jié)構(gòu)、醫(yī)療史、家庭成員疾病間的遺傳聯(lián)系、家庭關(guān)系及家庭重要事件等，可使醫(yī)生快速掌握大量信息，評(píng)判家庭成員的健康狀況、家庭生活周期、家庭功能以及家庭資源等資料的最好工具。繪制家系圖常用