事故調查分析

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No.2009-PPT-XXX主要內容：1、事故致因理論簡介2、事故調查程序和原因分析中國石化青島安全工程研究院珠海特大火災和廠房倒塌事故1994年6月16日棉倉安裝作業拉動電線短路棉堆起火工人不會用滅火器調本市4臺消防車廠區無消防栓3公里外取水調鄰近城市28臺消防車11小時后大火撲滅清理陰燃棉包現場4百多名工人廠房倒塌死亡93人爆破剩余廠房火蔓延氧氣瓶爆炸調本市4個中隊24臺消防車案例重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故

2004年4月16日，重慶天原化工廠氯氣泄漏和爆炸事故9人在事故中失蹤死亡，3人受傷，15萬群眾緊急疏散。案例事故的原因直接原因

事故爆炸直接因素關系鏈為：設備腐蝕穿孔----鹽水泄漏進入液氯系統----氯氣與鹽水中的銨反應生成NCl3----NCl3富集達到爆炸濃度（內因）----啟動事故氯處理裝置振動引爆NCl3（外因）。事故直接原因是：（1）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和富集的原因。

（2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因。間接原因（1）壓力容器日常管理差、檢測檢驗不規范，設備更新投入不足。（2）安全生產責任制落實不到位，安全生產管理力量薄弱。

整改措施

1、采取搬遷措施，消除城區危化企業的危害。該廠已于2005年4月正式啟動搬遷到重慶涪陵區。

2、加大安全投入，加快技術進步，提高氯堿行業本質安全水平。對冷凍鹽水中銨含量進行監控或添置自動報警裝置，采用新型制冷劑取代液氨的液氯生產傳統工藝。

3、建立安全專家技術隊伍和完善應急救援體系。

事故災害鏈設備故障火災爆炸事故環境污染事件社會安全事件國際糾紛事件社會治安事件三、事故原因分析

事故分析方法：

1）故障樹分析

2）屏障分析

3）變更分析

4）事件及成因圖

5）根原因分析1、故障樹分析中國石化青島安全工程研究院皮帶運輸機絞傷故障樹圖

2、屏障分析

屏障類型管理系統屏障:危害分析知識/技能現場監管培訓工作計劃作業程序物理性屏障:防火堤防護欄桿、扶手防護服聯鎖報警裝置3、3、根原因分析方法

根原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)為一種回溯性的事故分析工具，已廣泛運用于工業界近20年，特別是在高風險領域如石油、石化、核電、航天等領域。美國過程安全中心（CCPS）、英國健康安全署（HSE）都對根原因進行了大量研究。

目前BP和殼牌公司等國外石油公司都在總結各自企業發生的事故案例的基礎上，建立了各自的根原因分析程序和根原因綜合分析表，廣泛應用于其所屬公司的事故調查分析和事故統計，對預防事故起到了積極的作用。

1、根本原因的定義

根本原因是一種基本的或與系統相關的原因，一些事故之所以重復發生,就是因為導致事故的根本原因沒有被消除。事故調查除了要分析直接原因和間接原因之外，還應分析根本原因。根本原因分析的目的是辨識制度性缺失或安全管理的缺失，找出事故發生的潛在的、根本的原因，改善安全管理系統，而不是找出個人失誤，進而將問題歸咎到某個人身上。

間接原因1.領導承諾、方針目標和責任2.風險評估和管理3.人員訓練和行為4.與承包商和供貨商的合作關系5.裝置的設計和安裝6.操作和維修根本原因（HSE體系要素）7.變更管理8.信息和文件管理9.用戶與產品10.社區與相關各方11.危機與應急管理12.事故分析和預防13.評估、保證和改進中國石化青島安全工程研究院中國石化青島安全工程研究院謝謝！！1至夜半時分，曇花盛開時舒展的花瓣已完整地收攏，重新閉合成一枝橄欖形的花苞。很多天以后我拿到了那天晚上留下的攝影照片，它在開花前和開花后的模樣，幾乎沒有什么不同。2我很久很久地陪伴著它，陪伴著曇花走完了從生到死，生命流逝的全部旅程。“曇花一現”那個帶有貶義的古老詞語，在這個夏夜里變成一種正在逝去的遙遠回聲。我們總是渴望長久和永生，我們恐懼死亡和消解；但那也許是對生命的一種誤讀——許多時候，生命的價值并不以時間為計。3我明白那個傍晚的陽臺，曇花為什么一次次固執地呼喚我了。那最后的舞蹈中，我是唯一一位幸運的伴舞者。它離去以后，我將用清水和陽光守候那綠色的舞臺，等待它明年再度巡回。4人們對周遭所有事物，只要去“見”，都會產生境界；因而，人們讀詩，只要去“見”，就能得到詩的境界。5只有用“直覺的知”，心無旁騖地關注詩本身，無暇思索詩句形象之外的東西，如果還有所覺，那就體味到了詩的意境。6看到梅花的畫像或是讀到描寫梅花的詩句時，如果考慮到梅花是一種冬天開放的木本