【1】

TURP術(shù)中如何評定出血量

開放手術(shù)：浸濕紗布的數(shù)量

TURP:失血量（ml）=沖洗液中血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液的量（L）/術(shù)前血紅蛋白濃度×1000

【2】泌尿外科解除梗阻慣用應急方式：

兩管兩造瘺兩管（尿管輸尿管支架管）兩造瘺（膀胱造瘺腎造瘺）

【3】紫色尿袋綜合征

紫色尿袋綜合征（Purpleurinebagsyndrome）比較少見，重要體現(xiàn)是長久留置尿管后尿管、尿袋出現(xiàn)色素沉淀。顏色能夠從淡紫色到深紫色。紫色褪色后可為藍色。這些尿色產(chǎn)生因素重要是腸源性吲哚代謝終產(chǎn)物靛藍（indigo）和靛玉紅（indirubin）的色素所致。

【4】Fourier's壞疽

一種筋膜感染性急診，體現(xiàn)為外陰、肛周區(qū)和生殖器忽然發(fā)生的壞死，伴有惡臭，預后不良。

【5】留置雙J管的三個作用

（普通在膀胱鏡下導絲引導下留置，復雜輸尿管（腫瘤，手術(shù)，炎癥重等采用輸尿管鏡留）

A、擴張輸尿管

B、立刻解除梗阻（上尿路結(jié)石梗阻涉及UPJ)

C、控制感染(解除梗阻，充足引流利于控制進一步控制，保護腎功）

【6】PCNL中PCN的地位

俗話說：開放手術(shù)中良好的顯露是手術(shù)成功二分之一的體現(xiàn)，那么良好的腎穿刺通道的建立往往是PCNL手術(shù)成功的二分之一的體現(xiàn)【7】結(jié)石梗阻重度積水性膿腎首選穿刺造瘺的三個因素

第一能夠觀察引流量評定患腎分泌功效；

第二即便后來切除，腎穿刺后腎臟萎縮減少腎切除手術(shù)難度；

第三如果是膿腎，穿刺有助于控制感染減少治療風險

【8】盆腔的腹腔鏡下解剖及應用

盆腔普通被分為前盆腔、中盆腔和后盆腔。

膀胱、尿道和陰道前壁叫前盆腔，子宮活陰道頂端叫中盆腔，陰道后壁直腸叫后盆腔。

現(xiàn)在，腹腔鏡下盆底重建術(shù)重要用于中盆腔缺點，即子宮脫垂或切除子宮后的陰道斷端脫垂。

【9】尿道損傷治療原則：

1、抗休克，2、抗感染，3、恢復尿道的持續(xù)性，4、尿流改道，5、充足引流。

【10】困難導尿的三種解決方案

1帶內(nèi)芯（鋼絲，骨科鋼絲，氣管插管內(nèi)芯）的尿道（軍刀）2中空金屬尿道管（前端打磨出孔）配合超滑導絲

3膀胱鏡/輸尿管鏡直視下進入膀胱留置導絲引導導尿

【11】有關(guān)假道與真道的判斷

前道是假道，后道是真道，大道是假道，小道是真道——真道在假道的后方對側(cè)

【12】URL少見狀況之一

腰硬聯(lián)合麻醉下行URL,拔除尿管后患者尿失禁（腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛—腦脊液外滲，每日補液3000ml后三天明顯緩和，拔尿管將雙j管帶出尿道形成假性尿失禁）

【13】泌尿系統(tǒng)感染抗生素藥品選擇（在沒有藥敏的前提下—經(jīng)驗是大腸埃希菌最常見）

泌尿系感染以陰性菌居多，首選喹諾酮類，另首先是II代以上的頭孢菌素！

【14】陰莖癌手術(shù)方式選擇

陰莖全切（切除陰莖海綿體至陰莖腳，為不影響排尿行尿道海綿體移位至陰囊的后方，術(shù)中行腹股溝淋巴結(jié)活檢，陽性（+）行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，陽性（—）則不行淋巴結(jié)清掃術(shù)。

【15】孕婦輸尿管結(jié)石腎絞痛解決

（3個月后可留置雙J管），28周前能夠留置D-J管，28周后行穿刺造瘺術(shù)，黃體酮能夠使用10-20mg1周

【16】感染性結(jié)石特點

感染性結(jié)石普通比較容易擊碎

【17】泌尿系統(tǒng)結(jié)石至感染性休克常見因素高危因素1女性2感染性結(jié)石（結(jié)石松散）3行ESWL治療后急性石街形成造成完全梗阻

解決原則：盡快緩和梗阻解除梗阻第一解決結(jié)石第二/II期解決

【18】蛋白質(zhì)對腎臟危害的形象比方

大量紅細胞破壞，出現(xiàn)較多蛋白，首先對于濾過膜的損害，現(xiàn)在只記得以前老師說蛋白對于濾過膜就仿佛針頭對于白紙，每濾過一次就仿佛針扎一次；對于腎小管的損害，濾過的蛋白，在一定范疇內(nèi)會被腎小管重吸取，重吸取的蛋白造成腎小管玻璃樣變

【19】膀胱造瘺，長久留置導尿抗生素使用指針問題

核心問題：多飲水（尿液自凈）、定時換管（可更換三腔尿管）和確保引流暢通是核心！

抗生素使用：不推薦，出現(xiàn)下列狀況可根據(jù)藥敏實驗使用：

若發(fā)生尿液混濁或是幫有絮狀沉淀時，復查尿常規(guī)后決定口服經(jīng)驗用藥抗生素。最佳行尿培養(yǎng)使用敏感抗生素，減少細菌耐藥性，防止多重耐藥菌出現(xiàn).

膀胱沖洗：不推薦理由：膀胱沖洗破壞了膀胱造瘺的封閉性，會增加感染的風險。

但臨床上住院患者膀胱間斷沖洗似乎效果還不錯。

【20】膀胱腫瘤等離子電切術(shù)中尖部穿孔，術(shù)后化療藥品灌注的問題。

膀胱左側(cè)壁腫瘤伴尖部衛(wèi)星灶，解決尖部腫瘤，即使感覺切得不深還是穿孔了，預計是膀胱充盈，壁薄，并且靠近尖部的地方不比水平位置，不好控制，因此致穿孔；

問題1灌洗液外滲的問題：

腹膜外脂肪可吸取外滲液，只要導尿管引流沒有持續(xù)大量出血，留置尿管一周可愈合+低壓、小流量生理鹽水沖洗膀胱，可避免尿管血塊堵塞。

問題2術(shù)后6小時可否灌注化療藥品及化療藥品選擇

即刻灌注派—緊張穿孔出腫瘤種植，灌注后配合較長時間的留置尿管—理由：種植壁穿孔麻煩，化療藥影響膀胱穿孔愈合無證據(jù)。

延期灌注派（術(shù)后10天）—重要是緊張化療藥品副作用、影響膀胱穿孔愈合，

灌注藥品對灌注時間的影響：吉西他濱，推薦劑量是1000mg膀胱灌注，而靜脈用藥是1000mg/m2，即便全部吸取入血，也在安全范疇內(nèi)用藥。但絲裂霉素、比柔及表柔（表柔比星會造成創(chuàng)面肉芽增生，不利于創(chuàng)面愈合）等藥品可就不同，膀胱灌注推薦劑量與靜脈用藥相差好多倍，即可用藥應謹慎

問題3電切技術(shù)問題

穿孔往往與閉孔神經(jīng)反射有關(guān)：避免辦法激光+全麻設備因素：等離子電切穿孔風險可能要大一點的，以前的等離子電切環(huán)有自動“打滑”的保護功效，一不小心就切深了，就算現(xiàn)在的改善過的等離子電切設備薄切功效也總感覺不及普通電切環(huán)。

【21】急性尿潴留困難導尿心得（左手是核心）

老年男性導尿（特別急性尿潴留時）導尿是一種盡量減少外括約肌張力的系統(tǒng)操作，管子頭端一旦通過了尿道膜部，操作就完畢了一多半。多種方法涉及導尿前排空直腸、導尿時患者自選一種相對舒適的體位、局麻藥品通過外括約肌近端、尿管粗細硬度適宜、潤滑充足等，盡量避免因機械刺激而加重后尿道痙攣。

BPH尿潴留，F(xiàn)18Foley管最佳，潤滑后置入約10cm，予2％利多注入，數(shù)分鐘后潤滑再插，左手提拉力量穩(wěn)定、適度。打水囊前，2個必須條件：1.插究竟，2.有尿出。初次失敗可選考慮：重新使用利多＋膀胱鏡油注入潤滑一次，再插管要注意左手在右手插管碰到阻力后、繼續(xù)邁進1－2cm時，固定尿道內(nèi)導管制止其回彈，第三次失敗需要選用下屬方案之一

1.膀胱造瘺簡樸好用。

2.尿道膀胱鏡把尿放掉解除痙攣，留置導絲引導插管，或直接放嬰兒飼管。

未參加初次插管，接手時已插得尿道出血了，宜換用小尿管試插，不行即造瘺

切記勿行尿道擴張。尿道擴張靠感覺，高手例外：尿道擴張的優(yōu)點：1.排除尿道結(jié)石或狹窄可能2.擴張尿道括約肌。擴張失敗可采用，尿道狹窄導尿失敗后采用方式：50ml空針恥骨上兩橫指穿刺抽尿后+尿道內(nèi)注入dxm10mg+慶大8萬u+NS10ml，等待2~3小時后再行試插或尿擴）。

尿道中的基本知識：

1尿道表面麻醉

丁卡因的局麻效果應當強于利多卡因

2橡膠（紅）尿管不用液體石蠟，能夠考慮絡合碘，根據(jù)有機物相溶的原理：橡膠尿管特別是氣囊部分容易被石蠟油相融而產(chǎn)生破裂

【22】留置三月的輸尿管導管不能拔出因素及解決方案

拔管前KUB不顯影，可能為陰性結(jié)石，重要的因素為：結(jié)石附著于輸尿管的狹窄處，形成類似于刺猬樣構(gòu)造造成不能拔出引流管，或者雙J管的腎端附著一層膜樣的細密結(jié)石屆時雙J管的腎端順應性差，變形差，無法變形拔出。

解決方略：1緩慢拔管，2CT明確結(jié)石位置后行ESWL后拔管，3ESWL后麻醉下拔管，4麻醉后URL后拔管

防止方法：術(shù)后使用克制結(jié)石形成藥品，可能有一定效果。多喝水最重要

【23】CKD臨床分期

G1>90腎損傷伴GFR正常或升高

G260-89腎損傷伴GFR輕度下降

G3a45-59GFR輕-中度下降

G3b30-44GFR中-重度下降

G415-29GFR嚴重下降

G5<15

腎衰竭(D：透析患者)

【24】睪丸的動脈血液供應于臨床應用（在臨床上發(fā)現(xiàn)睪丸引帶內(nèi)有供應睪丸的動靜脈，因此保存睪丸引帶對維持睪丸的血液供應也不容無視）

1睪丸動脈←精索內(nèi)動脈2提睪肌動脈←腹壁下動脈3輸精管動脈←膀胱上動脈

a輸精管動脈血液供應的分布范疇：整個輸精管，附睪頭、體、尾及部分睪丸實質(zhì)

b睪丸動脈血液供應整個睪丸

c提睪肌動脈在精索內(nèi)筋膜的表面，供應極少的血供應內(nèi)部構(gòu)造。然而，某些終末支可能達成睪丸下極與附睪輸精管襻吻合，同時供應睪丸的鞘膜臟層

在睪丸扭轉(zhuǎn)，缺血壞死的進展過程中，對于睪丸而言最重要的是睪丸的實質(zhì)構(gòu)造（睪丸曲精小管以及sertoli/lydig等細胞構(gòu)造），就重要性而言睪丸動脈＞輸精管動脈＞提睪肌動脈（提睪肌動脈供應的重要是睪丸的臟層鞘膜及周邊構(gòu)造，并且是通過側(cè)枝吻合供應）

睪丸扭轉(zhuǎn)時由于精索內(nèi)筋膜的構(gòu)造都扭轉(zhuǎn)了，故睪丸動脈＞輸精管動脈＞提睪肌動脈都受影響，而出現(xiàn)缺血壞死，而這個缺血壞死往往是睪丸中心最明顯。

睪丸扭轉(zhuǎn)缺血壞死最致命與含有本質(zhì)意義的就是：睪丸實質(zhì)的血供over了，而不是邊沿，鞘膜的血供都over了.

睪丸扭轉(zhuǎn)的病理學：睪丸逐步進入類似干性壞疽的階段，而早期靜脈受阻和晚期炎性物質(zhì)鞘膜腔、周邊組織釋放，充血引發(fā)水腫，缺血繼續(xù)水腫，共同造成了臨床上陰囊區(qū)的局部炎性體現(xiàn)

臨床在睪丸扭轉(zhuǎn)案例看到的常見現(xiàn)象是：睪丸附睪缺血壞死,周邊組織對應發(fā)生炎性反映,血供增多,超聲\ECT都能夠看到這種現(xiàn)象,手術(shù)時更明顯,睪丸鞘膜壁層及以外的組織均充血水腫。

應用1故此能夠解釋為什么部分睪丸扭轉(zhuǎn)壞死后彩超提示：睪丸的中心血供減少，而陰囊腫脹，睪丸周邊存在部分血流信號，這其實不是睪丸的血供沒有完全over，而是睪丸壞死后周邊組織的炎癥反映而已。

應用2由于輸精管動脈及睪提肌動脈的起始處都在內(nèi)環(huán)口下列，故在內(nèi)環(huán)口上方的髂窩及腹腔鏡行精索內(nèi)靜脈的高位（內(nèi)環(huán)口上方2cm，結(jié)扎了精索內(nèi)靜脈時候即使損傷精索內(nèi)動脈患者睪丸萎縮的幾率也是及其罕見的）PCNL專項

【1】PCNL中PCN的地位

俗話說：開放手術(shù)中良好的顯露是手術(shù)成功二分之一的體現(xiàn)，那么良好的腎穿刺通道的建立往往是PCNL手術(shù)成功的二分之一的體現(xiàn)

【2】感染性結(jié)石特點

感染性結(jié)石普通比較容易擊碎

【3】PCNL中的某些基本常識(一）

原則李遜腎鏡F18微創(chuàng)李遜腎鏡F8.5/12

截石位下術(shù)前留置F5-7輸尿管導管的目的：

（1）注水增加腎盂內(nèi)壓力，利于穿刺成功；適宜注入造影劑可使目的腎盞顯影；引導穿刺方向—穿刺。（2）能夠作為分辨腎盂輸尿管的標志—識別；（3）碎石過程中避免碎石進入輸尿管—碎石；（4）通過導管加壓注水，利于碎石從操作鞘中排出—排石

經(jīng)皮腎穿刺/操作的體位：俯臥位，將腹部墊高；

目的腎盞的選擇原則：最佳選擇中、下腎盞的后組。通過下盞的穿刺，能夠治療下盞、腎盂、中上盞的結(jié)石；通過中盞的穿刺，能夠治療中盞、腎盂、上下盞、輸尿管上段的結(jié)石、UPJ狹窄。

穿刺注意事項：穿刺的途徑從腎臟的外側(cè)緣偏后位置進入腎實質(zhì)，沿腎盞軸線方向進入腎盞，避免直接穿刺腎盂，沒有通過腎實質(zhì)的竇道，容易發(fā)生灌注液外滲，造成腎臟的移位，竇道的變化，操作失敗。術(shù)后容易引發(fā)尿囊腫。

穿刺過程：穿刺針進入腎被膜后，隨呼吸上下移動，此時再進1.5-2cm，可進入腎盞，有尿液溢出。將導絲經(jīng)穿刺針送入腎盞、腎盂、輸尿管。導絲前端軟的部分要完全進入腎盂。否則，不能對的引導擴張器進入腎盂。

PCNL的核心：建立并維持合理的經(jīng)皮腎造瘺通道

【4】PCNL術(shù)后殘存結(jié)石的解決方式

（1）通過竇道能取的殘存結(jié)石，5-7天后二期取石；

（2）通過竇道不易取的小結(jié)石，行ESWL;（

（3）通過竇道不易取的大殘存結(jié)石，可穿刺第二通道碎石；

（4）殘存的胱氨酸、尿酸結(jié)石，通過瘺管溶石。

【5】PCNL留置造瘺管的規(guī)定

造瘺管放入適宜深度或使用氣囊導管，利于其維持

1周內(nèi)造瘺管脫落，難以放回，應重新置管。1周以上造瘺管脫落，當時常可經(jīng)原竇道放回。

一期手術(shù)后造瘺保持3-4日，以達成止血目的（預計出血較多的患者，注意留置F20以上的硅膠三腔導尿管并行持續(xù)膀胱沖洗為妥）

二期手術(shù)成功，當天夾閉造瘺管1日，患者如無發(fā)熱、腰痛、尿外滲，則能夠拔除。

【6】PCNL并發(fā)癥及解決方案

1出血:是I期經(jīng)皮腎鏡的常見合并癥。術(shù)中腎實質(zhì)出血可通過操作鞘壓迫控制，如術(shù)中出血嚴重，應停止手術(shù)，用氣囊導管壓迫。出血較多需輸血、出血控制不好者行動脈造影檢查，必要時行選擇性腎動脈栓塞，甚至開放手術(shù)探查。

2腎孟穿孔:器械移動幅度過大容易造成，可注入造影劑明確。發(fā)現(xiàn)腎孟穿孔立刻停止手術(shù).放置輸尿管支架管及腎造瘺管，充足引流。Ⅱ期治療結(jié)石。

3稀釋性低鈉血癥:水吸取過多所致。停止手術(shù)，急查電解質(zhì)，予高滲鹽水、利尿、吸HYPERLINK氧等治療。

4腎周積膿:重在防止。術(shù)前準備充足，術(shù)后保持輸尿管導管、腎造瘺管暢通。

5鄰近臟器損傷:11肋間穿刺可能損傷胸膜，運用超聲引導穿刺能夠避免。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣胸，立刻停止手術(shù)。按氣胸的解決原則治療。損傷腸管，保守治療常有效。

【7】早期開展PCNL的注意事項

MPCNL比電切、輸尿管鏡及腹腔鏡的風險大，并發(fā)癥多，特別在手術(shù)開展的早期階段。因此，在開展PCNL時，一定要把握手術(shù)的適應癥，從易到難，從簡樸到復雜，要有風險防備意識。

【8】早期開展PCNL的體會

有關(guān)定位：

CT定位CT定位的優(yōu)勢在于能看到穿刺通道通過的組織,從而減少損傷腹腔和胸腔臟器的可能性.

X線定位在開展經(jīng)皮腎鏡的早期,選擇X線定位是最安全的.由于術(shù)者對穿刺和擴張這個核心環(huán)節(jié)還不純熟,特別是擴張的深度把握不準,這時在X線監(jiān)控在能夠很清晰的看到擴張的深度和導絲的位置.減少因擴張過深產(chǎn)生的出血等并發(fā)癥.

B超定位使用B超定位時最佳有個定位架.(純熟后能夠不用)應在純熟掌握B超的使用基礎(chǔ)之上在進行穿刺.這樣才干確保手術(shù)的安全,對于初學者用B超定位的難度遠遠不不大于X線定位.

早期病例選擇：選擇輸尿管上段腎盂口處結(jié)石腎積水較多病例為妥

開展PCNL手術(shù)早期的借鑒選擇：CT室行I期腎造瘺術(shù),5-7天后再行2期取石術(shù)

【9】術(shù)前影像資料準備及閱片心得

B超引導穿剌后組盞應當是先看CT作參考

【10】穿刺過程中容易出現(xiàn)的問題

“寧淺勿深”的理解：—早期手術(shù)經(jīng)常發(fā)生的問題是：建立經(jīng)皮腎通道時多次發(fā)生進鏡后發(fā)現(xiàn)通道迷失，好象腎鏡短鞘還在腎實質(zhì)外，或者視野內(nèi)都是脂肪，不知是穿刺過甚還是過淺，手術(shù)經(jīng)常失敗，總掌握不好擴張時的“寧淺勿深”

視野里全是脂肪既可能是過深，看到了腎竇脂肪，也能夠是過淺，看到的是腎周脂肪。

寧淺勿深也是要有原則的，精確測量進針深度，根據(jù)確切的深度擴張，而不是追求手感，這對于初學者以及超聲引導時尤為重要。由于初學者談不上手感，而超聲引導下導絲的位置往往不能完全確認，根據(jù)進針深度擴張，此時鞘往往位于腎周，再沿導絲進鏡（進入收集系統(tǒng)）確認導絲位置，繼而推入外鞘，這是比較穩(wěn)妥的辦法。

如果采用上述辦法，術(shù)者對于是過深還是過淺應當心里有數(shù)，如果不能確認，應當保存導絲退鞘，如果看見腎實質(zhì)，就是過深，如果看見肌肉筋膜自然是過淺了，保存好導絲能夠方便下一步繼續(xù)操作。初學時還容易把導絲帶出，進去發(fā)現(xiàn)導絲在腎周盤曲，這普通是擴張角度與穿刺角度差別過大造成的。

【11】超聲原理與PCN經(jīng)驗之談

超聲探頭發(fā)出的波束形成一種2~3毫米的平面，類似于CT的斷層厚度，穿刺針只有在這個斷面上才可能顯示，要使穿刺針沿斷面進入而不是穿越斷面，才可能顯示。普通一臺好的超聲機在80%以上的病人可在腎外顯示針道，幾乎全部病人可在腎內(nèi)顯示針道。顯示狀況與操作經(jīng)驗、超聲機分辨率、穿刺針類型、病人體內(nèi)背景回聲狀況有關(guān)。

最初用穿刺引導探頭，現(xiàn)在用普通探頭。成功建立通道需要注意下列幾點：

首先，需要看清腎周及腎內(nèi)構(gòu)造，能分辨結(jié)腸、肝、脾、肺等重要構(gòu)造。

另首先，穿刺針要沿超聲聲束平面進入，穿刺針在腎實質(zhì)外時，就應當通過擺動探頭確認穿刺針位置，并在腎實質(zhì)外調(diào)節(jié)進針方向、角度，進而精確穿入目的盞。

穿刺針應沿目的盞長軸穿入，既方便置入導絲，又可盡量經(jīng)乳頭穿入收集系統(tǒng)，減少大出血可能。

由于超聲引導對于導絲的位置有時難以確認，擴張時更需要注意“寧淺勿深”。經(jīng)皮腎穿刺（PCN)B超引導專項

【1】超聲原理與PCN經(jīng)驗之談

超聲探頭發(fā)出的波束形成一種2~3毫米的平面，類似于CT的斷層厚度，穿刺針只有在這個斷面上才可能顯示，要使穿刺針沿斷面進入而不是穿越斷面，才可能顯示。普通一臺好的超聲機在80%以上的病人可在腎外顯示針道，幾乎全部病人可在腎內(nèi)顯示針道。顯示狀況與操作經(jīng)驗、超聲機分辨率、穿刺針類型、病人體內(nèi)背景回聲狀況有關(guān)。

最初用穿刺引導探頭，現(xiàn)在用普通探頭。成功建立通道需要注意下列幾點：

首先，需要看清腎周及腎內(nèi)構(gòu)造，能分辨結(jié)腸、肝、脾、肺等重要構(gòu)造。

另首先，穿刺針要沿超聲聲束平面進入，穿刺針在腎實質(zhì)外時，就應當通過擺動探頭確認穿刺針位置，并在腎實質(zhì)外調(diào)節(jié)進針方向、角度，進而精確穿入目的盞。

穿刺針應沿目的盞長軸穿入，既方便置入導絲，又可盡量經(jīng)乳頭穿入收集系統(tǒng)，減少大出血可能。

由于超聲引導對于導絲的位置有時難以確認，擴張時更需要注意“寧淺勿深”。

【2】使用儀器設備

超聲診療儀及配套的穿刺引導架。GELOGIQ200PROSERIES圖像較好。手提GELOGIQα100，較方便，但圖像較小且清晰度稍遜一籌。18GPTC穿刺針，F(xiàn)3.5斑馬導絲。筋膜擴張器一套（F6~F16）。

【3】腎臟的系統(tǒng)及局部解剖

腎臟的冠狀切面與人體冠狀面呈30°-50°角。從CT片中，能夠清晰看到，位于腰大肌上的腎臟，其前面稍向前外側(cè)，背面稍后內(nèi)側(cè)，兩腎門在腰大肌上向前方旋轉(zhuǎn)，因此，腎臟的冠狀切面與人體冠狀切面成30°-50°角。

腎臟位于脊柱兩側(cè)貼附于腹后壁，其縱軸并非垂直，而是斜向下外，腎傾斜角是指腎臟長徑的延長線與軀干正中線相交所形成的角度，右腎稍不不大于左腎，普通位于第十一胸椎與第三腰椎之間，右腎稍低于左腎，右腎門平對第二腰椎橫突，左腎門平對第一腰椎橫突；在正常狀況下，腎臟的位置隨體位和呼吸而略有變化。

右腎背面上部，左腎背面中部有12肋骨斜行越過。右腎前上2/3與肝緊貼，前下1/3與結(jié)腸肝曲相鄰；內(nèi)側(cè)緣與十二指腸降部相鄰，左腎與胃、脾、胰、空腸及結(jié)腸脾曲相鄰。胸膜界限在脊柱的外側(cè)越過十二肋，腎臟中上盞位于12肋上或為其覆蓋。因此，在12肋上緣或12肋下進行經(jīng)皮腎穿刺，胸膜損傷的機會較少，不易發(fā)憤怒胸。

【腎的被膜】

腎被膜從里到外由腎包膜、腎周脂肪和腎周筋膜三部分構(gòu)成，腎包膜是腎的固有被膜，是一層緊貼腎實質(zhì)表面很薄的纖維膜，在腎包膜與腎實質(zhì)之間有十分豐富的毛細血管、淋巴管和神經(jīng)末梢。腎周脂肪位于腎包膜和腎周筋膜之間，由淡黃色、多纖維絲的脂肪樣組織構(gòu)成，腎周筋膜由一層膠原樣纖維結(jié)締組織包膜構(gòu)成，在腎的外側(cè)緣分為二葉，前葉內(nèi)側(cè)延伸與腎血管腹主動脈和下腔靜脈等血管外膜融合，后葉與椎體前的肌肉肌膜合并；外側(cè)的前后葉融合一起，上端與膈肌筋膜相連，下端延伸至輸尿管中段與髂窩腹膜外組織融合。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中尿和血液能夠通過此間隙外滲至髂窩或?qū)?cè)。

【4】腎臟的腔內(nèi)解剖

從人體解剖學和器官發(fā)生學來看，腎臟分為兩部分；分泌部和導管部；分泌部是指腎實質(zhì)的皮質(zhì)，涉及分泌構(gòu)造的腎小球、近曲小管、Henle’氏襻，遠曲小管。導管部是指腎實質(zhì)的髓質(zhì)，涉及排泄構(gòu)造的集合管、腎乳頭、腎小盞、腎大盞和腎盂。對于經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，具體理解腎盞構(gòu)造排列，對皮腎穿刺位置的選擇、皮腎通道的設計是十分重要的。

【5】腎臟的穿刺解剖

腎盂為一漏斗狀構(gòu)造，位于腎動脈后，分腎內(nèi)型腎盂和腎外型腎盂，容量普通為8-15ml，超出15ml為積水。而積水較大的腎盂，對穿刺、金屬導絲置入和擴張皮腎通道是有利的。較大的腎外型腎盂，穿刺針易直接進入腎盂而不通過腎實質(zhì)，因腎盂壁薄，容易產(chǎn)生尿漏、造瘺管脫落。

普通腎小盞集合成腎上、中、下三個大盞，腎大盞再聚集成腎盂，出腎門方移行于輸尿管。上、下盞普通呈單個向上、下極投射，其它腎盞分為前后二排（前組腎盞和后組腎盞），從IVP和CT掃描斷層片上可見前排腎盞靠外，呈杯口狀，后排腎盞靠內(nèi)，呈環(huán)形斷面觀。

腎盞的排列分為兩種類型，

一種為多見和典型的Br?del型腎，后排腎盞構(gòu)造拉長，向外與腎冠狀切面成20°角，前排腎盞較短，與腎冠狀切面成70°角。

另一種少見的腎盞排列為Hodson型，其前后盞排列與Br?del型腎相反。

前后腎盞并不直接相對，經(jīng)皮穿刺前排腎盞不易進入后排腎盞，穿刺最佳選擇在后排腎盞，尤以中、下后腎盞較安全，但術(shù)前搞清晰前后腎盞有困難，需作IVP、CT片對比，在手術(shù)前逆行插管，術(shù)中（俯臥位）沿導管注入空氣和造影劑，有空氣為后組腎盞，有造影劑為前組腎盞。

【6】穿刺超聲儀器準備

術(shù)前一定要做一次B超，做屆時心中有數(shù)。同時一定要看IVP片。這對你有益無害探頭消毒：

普通用環(huán)氧乙烷或甲醛等氣霧消毒,有些穿刺探頭允許浸泡者,可用1%新潔而滅或75%酒精浸泡消毒。有的無菌腔鏡塑料護套來外套探頭。二種辦法我們都用過。后一種辦法圖像欠佳，探頭滑行過程中有一種澀的感覺，不流暢，易拉動皮膚移位，使定位不準。針具及穿刺架可沉泡消毒。

【7】術(shù)中具體操作

術(shù)中操作原則:寧淺勿深、有助于手術(shù)。

患者硬膜外麻醉成功后,先取截石位,常規(guī)消毒后行患側(cè)輸尿管逆行插管,直至腎盂或輸尿管結(jié)石處，留置輸尿管導管。有二個重要作用：一是通過輸尿管導管注入無菌生理鹽水，使集合系統(tǒng)分離,形成“人工腎積液”。二是在術(shù)中見到輸尿管導管，可擬定輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)，擬定輸尿管的位置。隨即患者改俯臥位，腎區(qū)腹側(cè)墊高。腎區(qū)腹部墊起能相對固定腎臟位置，盡量減少腹式呼吸對腎臟的影響，使腎臟處在相對靜止狀態(tài)。墊得太高患者很不舒適。

腹側(cè)腎區(qū)用枕頭墊高10-15cm。皮膚消毒鋪巾后，然后用消毒穿刺探頭從多方位，獲得多切面，認真觀察，全方面分析。患者俯臥位時能夠較好地獲得腎臟的縱、橫切面，但不能獲得腎的額狀面。檢查時探頭多采用順腰背肋弓放置，位于腋后線處，探頭上側(cè)稍偏后，尾部稍前。檢查時規(guī)定理解整個腎臟的構(gòu)造狀況，明確結(jié)石的位置、結(jié)石與周邊腎盞的關(guān)系、腎臟周邊的組織毗鄰關(guān)系。實時超聲顯示腎集合系統(tǒng)，尋找適宜的穿刺點，常以十二肋緣下或十一肋間隙腋后線到肩胛下線范疇內(nèi)，皮膚至腎盂距離最短徑路為宜，穿刺角度以冠狀切面成30-50度角，縱軸切面成60-80度角，穿刺針垂直于腎盂為佳。常后來組中盞為進針的目的。有助于輸尿管鏡達成中、上、下盞及輸尿管內(nèi)。有時為手術(shù)的規(guī)定，能夠建立二個通道。中盞定位提供二種辦法供大家參考：一種辦法是用50ml的注射器由輸尿管導管注入無菌生理鹽水，見有含有汽泡的水流沖出的地方，即是腎盂輸尿管移行處，這是中盞處。注意這里一定要先觀察輸尿管導管前端的位置。另一種辦法是先縱切腎的長軸，擬定中盞的位置，以一東西為參考物，如結(jié)石、特定的解剖構(gòu)造、輸尿管導管等。再順時針旋轉(zhuǎn)90角。注意這里一定要先觀察輸尿管導管前端的位置。為什么中盞定位重要？探頭是橫切定位。橫切中盞定位不如縱切容易。要是達不到指定的盞，對手術(shù)的影響很大。我們有這樣的經(jīng)驗和教訓。進針過程中可見針及針道周邊組織移動,親密注意針尖位置,見穿刺針進入命中目的腎盞后,拔除針芯，可見尿液及注入輸尿管導管的生理鹽水引出，置入導絲。以“寧淺勿深”的原則測量皮膚致針尖距離，此為擴張器進入的深度，避免擴張過深損害腎盞對側(cè)壁，引發(fā)出血，防礙手術(shù)視野。至此我們能夠?qū)懶断绿筋^。筋膜擴張器從F6-F16間號沿導絲擴張，最后放置鞘。通道就已經(jīng)建立。明天寫術(shù)中操作注意的幾個問題

1探頭較小的,定位穿刺時更容易,更靈活。

2定位時一定要摸準位置。

3一定要和臨床醫(yī)生多交流。

4定位前一定要閱讀KUB和IVP片。

5一定要看到針尖才可囑醫(yī)生與否進針。

6認真總結(jié)每次操作的經(jīng)驗和教訓。

辦法:患者硬膜外麻醉成功后,先取截石位,常規(guī)消毒后行患側(cè)輸尿管逆行插管,直至腎盂或輸尿管結(jié)石處，留置輸尿管導管。隨即患者改俯臥位，腎區(qū)腹側(cè)墊高。若腎內(nèi)無積水，能夠用50ml的注射器由輸尿管導管注入無菌生理鹽水，使集合系統(tǒng)分離,形成“人工腎積液”①。超聲探頭應常規(guī)消毒。超聲探測結(jié)石腎，理解腎積水和結(jié)石狀況，并測量十二肋緣下或十一肋間腋后線到肩胛下線范疇內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石，經(jīng)皮至腎盞的距離，為穿刺點的設計和選擇提供根據(jù)。根據(jù)腎位置及結(jié)石在腎內(nèi)的部位選擇穿刺點及進針方向，刺點常定在腋后線到肩胛下線范疇內(nèi)十二肋緣下或第十一肋間隙，冠狀切面成30-50度角，縱軸切面成60-80度角。常后來組中盞為進針的目的。進針過程中可見針道周邊組織移動,親密注意針尖位置,見穿刺針進入命中目的腎盞后,拔除針芯，可見尿液及注入輸尿管導管的生理鹽水引出，置入導絲。以“寧淺勿深”的原則測量皮膚致針尖距離，此為擴張器進入的深度，避免擴張過深損害腎盞對側(cè)壁，引發(fā)出血，防礙手術(shù)視野。【T1】盆腔脂肪增多癥（PL)—Foggl和Smith在1968年正式命名

定義為直腸和膀胱周邊的盆腔空間內(nèi)的正常脂肪組織過分生長。

【分類】

I型（年輕組）

體型矮胖的年輕男性

體現(xiàn)為：明顯的LUTS、盆腔不適、高血壓—傾向于出現(xiàn)進行性加重的雙側(cè)輸尿管梗阻

II型（老年組）偶發(fā)老年男性

癥狀不明顯、病情進展緩慢

【臨床體現(xiàn)】個體化（病變的部位和范疇不同臨床體現(xiàn)不同）

1LUTS+血尿（50%），其中尿頻＞夜尿增多＞排尿困難，因素：脂肪組織在膀胱周邊增生造成的BOO并增生性膀胱炎有關(guān)。

2.便秘（25%）

3高血壓（30%）

【診療原則】CT，MRI發(fā)現(xiàn)盆腔脂肪異常增多（金原則，可直接診療）—可合并下列狀況

1膀胱受壓變形呈梨形、淚滴狀或香蕉狀2腺性膀胱炎體現(xiàn);3直腸-乙狀結(jié)腸明顯受壓拉直，結(jié)腸袋消失;4腎積水

檢查手段：

IVP三聯(lián)征（1膀胱變形伸長—“倒梨形”、“淚滴形”、“葫蘆形”外壓性拉長變化，2位置抬高—膀胱底部抬高，3輸尿管向正中移位—上尿路積水）——膀胱造影

CT

膀胱周邊大量脂肪增生(以膀胱和直腸周邊分布最多—盆腔內(nèi)大量均勻低密度影，CT值-100HU左右）；

膀胱壁均勻增厚；

局部臟器受壓變形，以膀胱和直腸為明顯；

MRI(最有價值）

盆腔T1期MRI示膀胱和直腸周邊被大量脂肪組織包繞；膀胱壓縮變形；膀胱被擠壓變形

盆腔T2期MRI盆腔周邊脂肪信號；膀胱壁局限不規(guī)則增厚；形成膀胱小梁向膀胱突起

矢狀面T1W1膀胱形態(tài)指數(shù)和膀胱精囊角（PL變大）的測量對本癥的定量診療最有價值

MRU

腎盂輸尿管積水擴張；輸尿管迂曲；下段輸尿管狹窄；膀胱頸拉

膀胱鏡檢（PL合并腺性膀胱炎）—（24%的患者膀胱鏡插入困難；18%的患者膀胱鏡無法插入）

脂肪堆積造成前列腺尿道延長、膀胱頸抬高、盆腔固定

病理診療：

75%膀胱粘膜病理為增生性膀胱炎性變化（腺性膀胱炎（40%)—可能與盆腔脂肪增多造成不同程度的淋巴回流受阻有關(guān)、膀胱黏膜囊腫、濾泡性膀胱炎、慢性炎性息肉狀膀胱炎等）

【治療手段】

年輕組—早期干預老年組—親密隨訪（腎功/六個月尿路造影/兩年）

保守治療效果十分差

手術(shù)治療

1盆腔脂肪去除、輸尿管周邊松解、輸尿管膀胱再植；

2膀胱頸口電切術(shù)

3重癥者實施尿流改道；

手術(shù)治療的核心：保護輸尿管血運，以免輸尿管血供局限性造成尿瘺和輸尿管損傷。

難點：增多的脂肪組織血運豐富且與盆腔臟器粘連致密，存在廣泛，難以找到剝離空隙剔除干凈，手術(shù)難度大

術(shù)后：雙側(cè)D-J管，留置盆腔引流，

【T2】特發(fā)性腹膜后纖維化（RPF)

【曾用名】纖維性后腹膜炎、格羅它筋膜炎、后腹膜血管炎（脈管炎）、硬化性后腹膜肉芽腫、輸尿管周邊炎性纖維化及慢性輸尿管周邊炎

【定義】罕見病，最常體現(xiàn)：后腹膜纖維化使輸尿管受壓，可伴靜脈阻塞

【病因】

1過敏學說（RPF經(jīng)常隨著

輸尿管梗阻，腹主動脈瘤樣擴張，嚴重的主動脈壁鈣化，主動脈周邊炎）

證據(jù)：動脈粥樣硬化血管周邊及動脈粥樣硬化斑塊含有IgG及少量IgM提示本身免疫反映—對類固醇激素治療有效.

2麥角化合物學說

易感患者，5-羥色胺可引發(fā)類癌綜合征樣的異常纖維化反映

麥角生物堿作為半抗原引發(fā)過敏或本身免疫反映（證據(jù)不充足）

3其它因素（止痛藥品？β-腎上腺素能受體阻滯劑？）

【臨床體現(xiàn)】（特點：隱匿非特異性強容易延誤診療可見于任何年紀）

1疼痛，開始是含糊疼痛不適（不能定位），數(shù)月數(shù)年后給出非特異性的下腹部（下腹外側(cè)），腰骶部疼痛不適的主訴）

2消化系統(tǒng)（厭食、消瘦及疲勞←尿毒癥）

3腫脹包塊（一側(cè)或雙側(cè)腿腫、陰囊腫脹←后腹膜腔淋巴、靜脈或小動脈受壓或梗阻，腹部或盆腔偶能觸到包塊）

4受壓器官有關(guān)疾病

4.1輸尿管狹窄—近端感染或擴張，能產(chǎn)生腰部或肋脊角痛、尿頻及夜尿增多

4.2雙側(cè)輸尿管侵犯—忽然無尿

4.3腎阻塞性腎病→高血壓→頭痛

4.4門靜脈或脾靜脈→門脈高壓

4,5膽管，胰管→縱隔膽管，出現(xiàn)硬化性膽管炎等

4.6陰莖—Peyronie病（佩羅尼病，陰莖海綿體硬結(jié)，產(chǎn)生纖維性痛性陰莖勃起，即纖維性海綿體炎）

【輔助檢查】

1實驗室檢查：血沉增快，不同程度的HYPERLINK貧血及白細胞計數(shù)增多，尿常規(guī)多正常（尿液正常（或少量紅白細胞）的尿毒癥患者需要警惕此病）

2X線（特性體現(xiàn)：一側(cè)或雙側(cè)輸尿管移位，有診療意義的體現(xiàn)是輸尿管中段逐步變細伴節(jié)段性狹窄：鑒別腫瘤結(jié)石因素：無逐步變細而僅有不規(guī)則狹窄）

其它器官受累體現(xiàn)：

消化道受累時X線雙重對比造影可發(fā)現(xiàn)受累腸道如十二指腸有節(jié)段性狹窄，

骨盆纖維化能致直腸狹窄和變直，伴膀胱抬高呈淚滴狀。

靜脈造影能顯示下腔靜脈或髂部靜脈狹窄。

3CT/MRI(首選CT)

直接征象：可發(fā)現(xiàn)纖維性斑塊或異常軟組織包塊，增強掃描呈較濃的纖維組織征象

間接征象：主動脈與左腰大肌、下腔靜脈與右腰大肌之間角度變化（纖維化側(cè)面發(fā)展的所致）也能顯示近端輸尿管擴張

MRI優(yōu)勢：其可顯示血管流速的變化

4B超

特性：低回聲或無回聲影像包塊，無特性性體現(xiàn)。

價值：觀察尿路梗阻與腎盂積水的程度

【診療規(guī)定】

診療規(guī)定—加強認識，提高警惕

高危因素：

1服藥史—經(jīng)常服用止痛藥、甲麥角新堿等藥，

2未明因素背痛、腹痛、腰骶部或下腹部鈍痛以及門脈高壓、腹水、蛋白丟失性腸病者

【鑒別診療】

腹膜后淋巴瘤、增生性淋巴結(jié)炎、轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性腫瘤、主動脈周邊血腫及淀粉樣變

【治療原則】

1藥品治療

糖皮質(zhì)激素—早期應用，幾周見效，甚至可使腫塊明顯縮小或消失。

強的松類藥品（輕中度泌尿道病變、年老體弱或有全身疾病的患者）

有時亦用來作術(shù)前準備或術(shù)后防止復發(fā)。最初劑量每日30～60mg強的松或強的松龍，待病情穩(wěn)定后劑量逐步減少至最低有效維持量，最少3個月。

有人聯(lián)合使用激素和硫唑嘌呤獲得較好效果，放療療效尚不必定。

2外科手術(shù)（謹慎使用）

手術(shù)指針：

1大量纖維化（激素療法作用甚微）

2臟器受壓影響功效

手術(shù)方式：

1

單純松解術(shù)（復發(fā)率高）

2

雙側(cè)輸尿管松解術(shù)（可用大網(wǎng)膜包裹尿管，并將輸尿管移向外側(cè)）可獲較好的持續(xù)性緩和

3

經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)（晚期嚴重梗阻病例）—及時減輕癥狀，便于直接取造瘺尿監(jiān)測腎功效，血透幾率下降

4

逆行輸尿管插管或支撐術(shù)（效果不及經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)）

【預后】

有一定自限性而進展較緩慢，治療有效果時預后尚好。

最佳的案例：偶可遇炎性過程自發(fā)消退。

藥品引發(fā)者停藥后有可能逐步恢復（需數(shù)月到數(shù)年不等）

病死率：9%，死因—腎功效不全，因素—延誤診療【T3】陰莖折斷—閉合性陰莖海綿體破裂

1青壯年，陰莖勃起狀態(tài)下性交（女上位多見）或手淫多見

2診療：臨床體現(xiàn)和病史，極少需陰莖海綿體造影，B超可見陰莖海綿體白膜有缺損，其內(nèi)回聲不均，膜下見液性暗區(qū)；

3治療原則：急診手術(shù)—消除血腫，徹底止血、修補海綿體裂口。

陰莖折斷的保守療法并發(fā)癥發(fā)生率高達10％～53％，現(xiàn)在較少采用。

4手術(shù)切口有兩種辦法，可在海綿體破裂的局部作縱切口，也可作冠狀溝下環(huán)形切口。

1)受傷部位明確可行局部縱切口，如果受傷部位不明確行冠狀溝近端環(huán)形切口。縫合后陰莖外觀好．瘢痕較隱敝且軟。

2)冠狀溝環(huán)形切口：能夠提供充足的暴露，使修補更加滿意，還能探查雙側(cè)陰道海綿體及尿道。

3)現(xiàn)在認為冠狀溝下方的環(huán)形脫套式切口比較好，因環(huán)形切口時損傷部位暴露良好，視野清晰，可檢查3條海綿體的狀況。此切口解剖層次清晰，可將陰莖皮膚呈袖筒狀退至陰莖根部，充足探查兩側(cè)海綿體及尿道海綿體，對損傷裂口暴露較血腫局部切口好。對陰莖損傷的部位和程度就能夠做到精擬定位和評定，從而避免了術(shù)前為進一步確診損傷部位而進行的復雜檢查；同時能有效地去除血腫、解決尿道損傷。切開皮膚和Buck筋膜，將血腫去除后即可找到海綿體裂口；

5術(shù)中注意：

1)探查有無多個裂口存在，可通過觸摸海綿體的完整性，或用注射器向陰莖海綿體內(nèi)注入生理鹽水觀察修補與否嚴密或有無遺漏的破裂口；即術(shù)中可行人工陰莖勃起，能檢測白膜修補與否滿意，或雙側(cè)或多處的裂口；

2）由于血腫壓迫等可造成解剖位置的變化，為避免尿道損傷，術(shù)中可留置尿管作為導向，術(shù)后保存還可引流尿液，避免尿液污染傷口；

3）縫線：白膜修補用可吸取縫線，注意是內(nèi)翻，減少絲線對海綿體組織的刺激，可減少術(shù)后陰莖硬結(jié)等并發(fā)癥。【A1】筋膜學解剖

【NO1】腹橫筋膜其有關(guān)構(gòu)造的解剖學研究

在腹前下壁弓狀線下列自壁層腹膜到腹直肌共有７層構(gòu)造，分別是壁層腹膜、腹膜前筋膜、疏松腹膜外筋膜（腹膜外脂肪層）、膜樣腹膜外筋膜（腹橫筋膜后層）、腹壁下血管及其周邊脂肪、腹橫筋膜前層、腹直肌等。

腹橫筋膜可分為兩層，后層將腹膜前間隙分隔成兩個外科間隙

壁層間隙（內(nèi)含腹壁下血管、輸精管、提睪肌動靜脈、生殖股神經(jīng)生殖支等—也叫第三間隙）

臟層間隙（內(nèi)含腹膜外脂肪、臍中間韌帶、臍內(nèi)側(cè)韌帶、膀胱等—臟層間隙可細分為第一，第二間隙）

在臍內(nèi)側(cè)韌帶處，上述筋膜會粘合附著，而兩個間隙互相融合

普通的腹膜前入路疝修補術(shù)就是在臟層間隙內(nèi)進行。

【NO2】腹內(nèi)筋膜

腹內(nèi)筋膜是被覆在腹壁各部肌肉深面的一層筋膜，由于其被覆的部位不同而有不同的名稱。

位于腹前外側(cè)壁（腹橫肌）深面的部分稱為腹橫筋膜，

位于膈下的部分稱膈下筋膜，

位于腹后壁的部分稱為腰方肌筋膜、腰大肌筋膜和腎筋膜，

位于髂窩的部分稱髂腰筋膜，

位于盆腔內(nèi)的部分稱為盆筋膜。

由此可見，相鄰各部位的腹內(nèi)筋膜是互相延續(xù)的。

【NO3】腹橫筋膜的附著范疇

P背面——腹橫筋膜消失在腎周脂肪的背側(cè)面；

D下方——它與下列構(gòu)造相附著

①后外側(cè)，附著于髂嵴全長，界于腹橫肌和髂肌附著處之間；

②在髂前上棘和股血管之間，它與腹股溝韌帶后下緣連接，并與髂筋膜相持續(xù)；

③在股血管內(nèi)側(cè)，腹橫筋膜較薄，附著于恥骨和恥骨肌線，在此區(qū)域，腹橫筋膜位于腹股溝鐮的后方，股血管的前方，并沿后者下行構(gòu)成股血管前鞘；

S上方——腹橫筋膜與膈筋膜相持續(xù)；

F前面——它與對側(cè)腹橫筋膜相持續(xù)。

腹橫筋膜僅僅在腹股溝區(qū)是雙層的，但對于它在其它部位的層次以及它在腹股溝分辨層的界限起止則較少報道

【NO4】腹橫筋膜在腹股溝區(qū)的特化構(gòu)造

腹橫筋膜在腹上區(qū)較為單薄，在腹股溝區(qū)增厚而強韌，在腹股溝區(qū)域的加強特化構(gòu)造重要來自于腹壁肌特別是腹橫肌及其腱膜纖維的加入和融合。

髂恥束（股深弓）腹橫筋膜在腹股溝韌帶后下方形成一強化的纖維組織帶，是行疝修補術(shù)的重要構(gòu)造

吊索狀構(gòu)造：在內(nèi)環(huán)處呈圍繞內(nèi)環(huán)口；

精索內(nèi)筋膜：在精索穿過內(nèi)環(huán)處由腹橫筋膜延續(xù)而成

血管鞘：容納腹壁下血管穿行并形成腹壁下血管鞘，在股血管前方沿其下行形成股血管前鞘

纖維帶：在白線位置與對側(cè)腹橫筋膜纖維互相纏繞形成纖維帶

到處呈柱狀向頭端伸延的增厚隆起構(gòu)造：白線位置、腹直肌鞘外側(cè)區(qū)、腹壁下血管起始處和內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)

凹間韌帶：內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹橫筋膜呈柱狀向頭端伸延的增厚隆起構(gòu)造四大構(gòu)造之一，對內(nèi)環(huán)口有加固作用

【NO5】髂恥束

髂恥束是腹橫筋膜的增厚部分，厚度是腹橫筋膜的２倍。在腹股溝韌帶深面與其平行走行。

髂恥束內(nèi)側(cè)直接來源于恥骨體上面的內(nèi)側(cè)部，位于恥骨結(jié)節(jié)腔隙韌帶與恥骨結(jié)合處的后方，呈扇狀向外側(cè)延伸與腹橫筋膜和髂筋膜相交錯，髂恥束全程與髂骨嵴并無直接相連。

許多腹股溝疝的外科修補術(shù)式涉及到髂恥束，重要性重要體現(xiàn)在：

⑴切開腹膜時它提供了一種看得見并可觸及的標界；

⑵它能夠作為直疝修補的材料之一；

(3)它可作為縫合或打釘固定網(wǎng)片的安全構(gòu)造。

【NO6】腹橫筋膜后層

腹橫筋膜涉及前層和后層

腹橫筋膜前層菲薄，在外科領(lǐng)域應用較少，因此極少文獻提及

腹橫筋膜后層堅韌，含有重要的外科價值（腹腔鏡從臍部經(jīng)腹直肌后鞘進入腹股溝區(qū)，可清晰觀察到腹橫筋膜后層，該層位于腹壁下血管深部，腹膜外脂肪之淺面）

a腹橫筋膜前層形成的內(nèi)環(huán)口是假疝囊頸，真疝囊頸就位于腹橫筋膜后層，高位結(jié)扎到此層面能夠減少復發(fā)的幾率。

bTEP手術(shù)要進入腹膜前間隙達成對的的手術(shù)層面必須切開腹橫筋膜后層，否則手術(shù)空間難以建立，并容易造成出血。

c腹橫筋膜后層與腹直肌后鞘下延的纖維是親密相聯(lián)的——在腹直肌后鞘弓狀線下列，有不恒定的逐步減少的腹直肌后鞘纖維，有時候這些纖維能達成相稱低的位置，甚至插入到Cooper`s韌帶故弓狀線或稱半月線的高度是可變的，有時候在臍水平，有時候能下移到腹股溝區(qū)很低的位置

【NO7】腹膜前筋膜

腹膜前筋膜是位于腹膜前的一層十分單薄的構(gòu)造，單薄無力，就在腹膜前的淺表層，與腹橫筋膜有著不同的血供。

腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，——可觀察到腹膜前筋膜形成圓錐形的鞘包繞著疝囊和精索

壁層腹膜和腹膜前筋膜之間有少量脂肪組織及纖維插入（第一間隙），在腹前下壁這兩層較易分離，而靠近臍水平，兩層間脂肪組織減少甚至不存在，腹膜和腹膜前筋膜靠近融合（間隙消失）。

【NO8】腹膜前筋膜的筋膜延續(xù)與腹膜前三個外科間隙

腹膜前筋膜向下與臍膀胱筋膜相持續(xù)

腹橫筋膜后層向下與膀胱前筋膜相持續(xù)

第一間隙

壁層腹膜與腹膜前筋膜內(nèi)含臍正中韌帶、臍內(nèi)側(cè)韌帶，向下尚有膀胱

第二間隙

腹膜前筋膜與腹橫筋膜后層此間隙向下與膀胱前間隙（Retzius間隙）相通，就是外科作腹膜前疝修補術(shù)的慣用間隙

第三間隙

兩層腹橫筋膜構(gòu)成之間隙內(nèi)含腹壁下血管等構(gòu)造

【NO9】Retuiz間隙與Bogras間隙

【NO10】Toldt‘s筋膜與間隙

術(shù)中牽拉乙狀結(jié)腸右側(cè)與后腹膜會形成一種“溝”，在此溝髂骨岬處切開后腹膜，即可找到黃白相間疏松的toldt間隙。

【NO11】Gerota筋膜（腎筋膜）

Gerota筋膜又稱腎筋膜，由腹膜外組織移行而來，質(zhì)較堅韌，分前后兩層，前層為腎前筋膜，后層為腎后筋膜。兩層筋膜從前后方包繞腎和腎上腺。在腎和腎上腺的上端及腎的外側(cè)，兩層筋膜互相融合，并分別與膈下筋膜及腹橫筋膜相持續(xù)。

【NO12】Denonvilliers筋膜(腹會陰筋膜）—盆底最堅硬的筋膜板

這是一種十分有爭議的構(gòu)造

男性：直腸膀胱隔

女性：直腸陰道隔（RVS）是直腸子宮陷凹腹膜粘合而成。

胚胎第4或第5個月陷凹腹膜可深達會陰皮下，隨著胎兒發(fā)育，陷凹的前后壁由下而上互相靠近并融合為額狀位的筋膜板，此即外科上知名的Denonvillier′s筋膜。

成人RVS上、中、下段的厚度，分別為：4.8±3.6mm、8.1±3.2mm、5.5±2.2mm。

RVS的上端起自直腸子宮陷凹的底部，向下至遠端融入會陰體；RVS的前面與陰道后壁緊貼，可視為陰道的一部分，但可被鈍性分離，因而也可視為直腸陰道間隙的前界，從而使直腸和陰道分別含有各自的功效。【A2】泌尿外科筋膜解剖學

腹腔鏡下手術(shù)對筋膜解剖的重要性在于，缺少手的觸覺，只要尚有一不透明的薄層組織或脂肪覆蓋腎臟等目的臟器，手術(shù)中獲得精確的臟器確認就會有困難。

基本概念：

腹內(nèi)筋膜延續(xù)到腎臟形成雙層的腎周筋膜，

前層越過腎臟+主動脈+下腔靜脈前方并與對側(cè)延續(xù)，向下方5cm處消失（融合到輸尿管周邊的腹內(nèi)筋膜）在脂肪組織內(nèi)，

后層延伸到腰大肌+腰方肌筋膜表面并融入后附著到椎體，下方延伸到髂筋膜并融入，

上方兩層在腎上腺出融合并延續(xù)為膈下筋膜。

側(cè)錐筋膜：腎筋膜前后兩層在腎外側(cè)融合為側(cè)錐筋膜并延續(xù)為側(cè)方的腹內(nèi)筋膜（側(cè)錐筋膜發(fā)生有爭議，或者說有幾個不同的類型）

Toldt線—結(jié)腸系膜直血管外側(cè)的無血管平面！

結(jié)腸系膜后層與壁腹膜融合交界限，是胚胎發(fā)育過程中內(nèi)臟旋轉(zhuǎn)后結(jié)腸系膜后層旋轉(zhuǎn)后與壁腹膜緊貼并融合形成一側(cè)面，在腹腔內(nèi)觀察這個面的邊沿為一條縱行的腺，線內(nèi)線外是鄰居，但是出生不同，天壤之別！

融合筋膜：在胚胎發(fā)育過程中，由十二指腸，胰腺，升結(jié)腸，降結(jié)腸的系膜與腹后壁腹膜融合而成。

在腎筋膜前層淺面對外側(cè)走形，外側(cè)緣越過腹膜反折消失于腹膜外組織中。

切開Toldt線，首先看到的腹膜外脂肪層，切開脂肪層能夠看到融合筋膜。

第一種間隙：腹膜融合筋膜間隙（后腹壁腹膜與融合筋膜之間的間隙，兩者平行走形）

內(nèi)容物：次生的腹膜后臟器及對應的血管，故盡量避免在第一間隙內(nèi)游離，而選擇在第一間隙的安全區(qū)也就是結(jié)腸外三角作為通過第一間隙的安全通道。

第一間隙外側(cè)的三角：腹膜，融合筋膜與結(jié)腸外側(cè)緣構(gòu)成的三角—結(jié)腸外三角—第一間隙的安全通道

內(nèi)容物：結(jié)腸系膜直血管，腹膜外脂肪

腎周筋膜前層：腹內(nèi)筋膜延續(xù)到腎臟形成雙層的腎周筋膜，

前層越過腎臟+主動脈+下腔靜脈前方并與對側(cè)延續(xù)，向下方5cm處消失（融合到輸尿管周邊的腹內(nèi)筋膜）在脂肪組織內(nèi)。

第二間隙——腎周無血管間隙

（2.1）：融合筋膜腎筋膜（腹內(nèi)筋膜前層）間隙—無血管平面（前方）

切開融合筋膜即進入此間隙，此間隙的重要性在于，此間隙是腎手術(shù)的游離間隙及平面，同時在此間隙游離，可游離出次生臟器并向內(nèi)側(cè)牽拉，有助于腎臟手術(shù)的進行，顯露及其它腹腔內(nèi)手術(shù)腹膜后入路的進行與顯露。

左側(cè)：可將降結(jié)腸，胰尾，脾向內(nèi)側(cè)游離——顯露：左腎門前方與主動脈

右側(cè)：可將升結(jié)腸，十二指腸，胰頭，膽總管向內(nèi)側(cè)游離，顯露右腎門及下腔靜脈

側(cè)錐筋膜：

觀點一

腎筋膜前后兩層在腎外側(cè)融合為側(cè)錐筋膜并延續(xù)為側(cè)方的腹內(nèi)筋膜（側(cè)錐筋膜發(fā)生有爭議，或者說有幾個不同的類型）

觀點二

另外一說認為腹橫筋膜向后內(nèi)側(cè)延續(xù)為側(cè)錐筋膜，側(cè)錐筋膜位于腎前筋膜及腎后筋膜的外側(cè)，到腰方肌外側(cè)緣與腰方肌筋膜融合，而腎后筋膜在其內(nèi)側(cè)，在腰方肌的前方兩者之間僅有少量的纖維粘連，腎后筋膜在腰方肌前方繼續(xù)往內(nèi)側(cè)延伸到腰大肌筋膜表面并十分疏松。

按照觀點二我們有下列的手術(shù)入路：

腹腔鏡手術(shù)：

Toldt線切開——進入第一間隙——切開融合筋膜—進入第二間隙

以腎脂肪囊為參考原則，外側(cè)為側(cè)錐筋膜，在脂肪囊平面

第2.2間隙側(cè)錐筋膜與腎筋膜后層之間間隙（后上間隙）

為無血管平面，可沿此間隙直接游離腎臟外側(cè)及后外側(cè)，向內(nèi)側(cè)打開突破腎筋膜后層進入腎周脂肪囊，向外側(cè)打開突破側(cè)錐筋膜進入腎旁脂肪間隙。

以腎脂肪囊為參考原則，外側(cè)為側(cè)錐筋膜，在脂肪囊下列平面

第2.3間隙側(cè)錐筋膜與融合筋膜之間的間隙（后下間隙）

為無血管平面，在此間隙游離可使結(jié)腸往內(nèi)側(cè)游離。

第二間隙外側(cè)的三角，融合筋膜，腎筋膜，側(cè)錐筋膜三角

此三角是交通要道，向前通2.1間隙，向后通2.2間隙，向下通2.3間隙

第三間隙：腎周脂肪與腰大肌，腰方肌之間的間隙—腰大肌腰方肌前間隙—無血管平面，其內(nèi)無脂肪組織，僅僅為某些疏松的結(jié)締纖維組織。

第四間隙：側(cè)錐筋膜外側(cè)間隙——側(cè)錐筋膜與前面的胸腰筋膜及前壁腹肌之間形成的間隙，其內(nèi)容物為腎旁脂肪，后腹腔鏡手術(shù)空間建立在第四間隙，并向第3.第2間隙延伸。

間隙入路：

1切開側(cè)錐筋膜，腎筋膜后層與腰方肌外側(cè)的連接部，進入腰大肌，腰方肌前間隙，此處為無血管平面，緊貼腰大肌，腰方肌前游離腎臟背側(cè)能夠很快達成腎門處。

2沿Toldt線切開側(cè)腹膜，進入側(cè)腹膜融合筋膜間隙（其內(nèi)是脂肪組織—腹膜外組織組織），切開融合筋膜，進入融合筋膜腎筋膜前層間隙（其內(nèi)是次生臟器所在空間），顯露腎筋膜前層，切開腎筋膜前層能夠顯露腎血管。

3后腹腔入路，空間建立在側(cè)錐筋膜外側(cè)間隙（其內(nèi)脂肪稱為腎旁脂肪），清理其內(nèi)的脂肪組織，擴大空間與建立視野清晰的空間，

3.1切開側(cè)錐筋膜，腎筋膜后層與腰方肌外側(cè)的連接部（側(cè)錐筋膜觀念一）

在腰方肌外側(cè)緣與側(cè)錐筋膜連接部切開側(cè)錐筋膜，進入側(cè)錐筋膜腎筋膜后層無血管平面（2.2）后，見到腎筋膜后層，此層比較疏松，間隙內(nèi)有少量纖維粘連組織，鈍性分離開腎筋膜后層，進入腰大肌，腰方肌前間隙，能夠見到腎筋膜后層延續(xù)到腰大肌筋膜表面并融合，變得菲薄而不明顯（側(cè)錐筋膜觀念二）

向后進入腰大肌，腰方肌前間隙，此處為無血管平面，緊貼腰大肌，腰方肌前游離腎臟背側(cè)能夠很快達成腎門處，解決腎血管與腎盂輸尿管連接部；

3.2切開腹膜反折外側(cè)緣的側(cè)錐筋膜，進入腎筋膜前層與融合筋膜之間的間隙，向內(nèi)游離達腎門前方，解決腎血管；【A2】泌尿外科筋膜解剖學與普通外科筋膜解剖學有關(guān)性與區(qū)別

【NO1】Denonvilliers筋膜(腹會陰筋膜）—盆底最堅硬的筋膜板—這是一種十分有爭議的構(gòu)造

在外科系統(tǒng)中，普外科，泌尿外科，婦產(chǎn)科對其都有十分高濃度的愛好，以普外科的直腸癌研究最透徹

Denonvilliers筋膜即直腸膀胱隔（女性為直腸陰道隔）

為一堅韌的結(jié)締組織隔，該筋膜位于男性膀胱、前列腺、精囊腺及輸精管壺腹背面與直腸之間（女性在陰道背面與直腸之間），上起自直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹），下連會陰中心腱，兩側(cè)與直腸系膜融合。將直腸與前列腺（或陰道）間隙分成前、后兩部分。

前部分構(gòu)造較致密，有小纖維束伸入前列腺、精囊腺（或陰道）之間；

后部分較疏松，與直腸固有筋膜之間借少量的脂肪組織分隔形成不明顯的間隙。在男性勃起神經(jīng)走行于Denonvilliers筋膜前部,并居于外側(cè)，其前方是生殖靜脈叢，即在Denonvilliers筋膜與前列腺之間存在神經(jīng)血管束，在此間隙分離易出現(xiàn)出血和男性勃起神經(jīng)損傷。在女性因Denonvilliers筋膜太簿而難以識別。

因此華西醫(yī)院周總光專家及其團體認為，在分離直腸前壁時，要在Denonvilliers筋膜前分離，在精囊腺下緣水平切斷Denonvilliers筋膜，然后在Denonvilliers筋膜后分離，即在Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜之間分離，這樣不會損傷前列腺或陰道周邊血管而出血，也不會損傷前列腺外側(cè)的血管神經(jīng)束，造成陽痿。—評論：理論上是對的，即根治又保存自主神經(jīng)，但從腹膜反折到精囊腺的距離是多少?事實上操作會如何?—腹膜反折的位置是不固定的，因此它距精囊腺的距離無從談起

安全平面（神圣平面）

直腸前壁的分離應在直腸固有筋膜與Denonvilliers筋膜之間的疏松間隙進行，此間隙也就是所謂的“安全平面”。

周總光專家認為Denonvilliers筋膜屬于直腸周邊系膜組織的一部分，應予以切除，否則腫瘤細胞殘留，特別是當腫瘤位于前壁且浸穿全層時。

因此他建議在Denonvilliers筋膜前分離，但在精囊腺下緣水平要切斷Denonvilliers筋膜，再從“安全平面”分離。此操作在腹腔鏡下方便易行，開腹操作較困難，在骨盆相對較大，體格瘦的病人還可行。

前列腺周邊的三層膜

第1層筋膜是緊貼恥骨背側(cè)面及前列腺尖部兩側(cè)的盆內(nèi)筋膜，兩者深面為陰莖背深靜脈的兩個重要分支——左右側(cè)靜脈叢。

第2層筋膜是前列腺包膜（prostaticcapsule），也就是盆內(nèi)筋膜延續(xù)過來覆蓋于前列腺前、側(cè)表面的盆筋膜臟層。第1層和第2層筋膜互相延續(xù)并反折形成兩條恥骨前列腺韌帶。

第3層筋膜是前列腺后方和直腸前方的Denonvilliers筋膜。【25】長久導尿患者（特別是女性）尿管周邊漏尿因素及解決方略

a導尿管堵塞—用生理鹽水高壓推注，將尿管尿液通道推通

b尿管型號選擇不適宜—國產(chǎn)的尿管氣囊普通都是偏心氣囊，打氣囊嚴重偏離尿管縱軸的方向，硅膠尿管氣囊位于尿管縱軸的正中位置，尿管型號小能夠選擇稍大號的硅膠氣囊尿管

c膀胱痙攣—按照膀胱痙攣/OAB解決即可

【26】成功尿道需要注意的幾個基本問題

（1）解除患者尿道外括約肌痙攣的因素：

涉及煩躁不安，哇哇大叫由于患者緊張故此時外括約肌痙攣——安定解決

膀胱極度充盈狀況下，患者因排尿管強烈，而會反射性引發(fā)尿道外括約肌痙攣——穿刺抽尿

（2）尿道粘膜充足地潤滑及麻醉，男性尿道需要充足麻醉至后尿道，故丁卡因膠漿的量要充足，膀胱鏡檢查2只丁卡因充足麻醉后效果較好，導尿術(shù)一支可，尿道粘膜麻醉后用陰莖夾夾持數(shù)分鐘效果好。

（3）尿管也要充足潤滑，尖頭尿管為佳，如用直尿管其內(nèi)最佳有內(nèi)導絲做成尿道探子的尖端預成型效果好。

（4）尿管的置入辦法及原則：緊貼尿道12點前壁是核心內(nèi)容所在，不管是導尿還是尿道擴張都應當遵照這個原則！

【27】戰(zhàn)友經(jīng)驗

1.記得剛開始搞泌尿外科時，當時條件特別艱辛，什么都沒有。不幸的是自己的妹妹患輸尿管結(jié)石了，這是我第一種行輸尿管切開取石的，術(shù)中探查結(jié)石上、下端輸尿管暢通，未放內(nèi)支架，縫合輸尿管，切口旁留置膠管引流，術(shù)后由于梗阻解除后反映性的尿液增多，3~5天內(nèi)引流管引出尿液比排出的尿液都多，4~5天時尿液忽然無，1周后拔出創(chuàng)腔引流，切口愈合良好。此后經(jīng)歷過多個類似病人，未出現(xiàn)過長時間尿漏的。

行輸尿管切開取石，探查輸尿管與否暢通。個人喜歡用那種粉紅色的F6或F8的一次性橡膠導尿管，偶然用F6輸尿管導管，基本不用F4或F5輸尿管導管。優(yōu)點是該導管柔軟、光滑性略差，略有梗阻，就無法通過，引發(fā)你的注意。需要明確無法通過的因素。

2.BPH行TURP，尿道外口略有狹窄，無法通過F27電切鏡，因狹窄不明顯，未行冷刀切開，直接強行置入電切鏡，造成系帶處尿道外口有少量出血，未經(jīng)處置，術(shù)后留置F20三腔尿管9天，10天后出院。出院后3周患者因再次出現(xiàn)排尿困難來院就診，查體見尿道口針尖大小，行尿道擴張，間隔1周，2次擴張至F16，2周后再次來院時尿道外口只有f5大小，行尿道外口成形術(shù)，痊愈出院。

【28】泌尿外科幾句典型話

1腎外腎盂適合開放手術(shù)（基層不含有微創(chuàng)手術(shù)條件醫(yī)院）腎內(nèi)腎盂適合微創(chuàng)手術(shù)

2同側(cè)腎結(jié)核對側(cè)腎積水（由于結(jié)核累及對側(cè)輸尿管開口，原理跟巨輸尿管病變巨結(jié)腸同樣，體現(xiàn)在近端，病變在遠端）

【29】棒狀水囊前列腺擴裂導管

【30】PCNL發(fā)現(xiàn)白色冰糖同樣結(jié)石2cm—結(jié)石成分分析：六水磷酸銨鎂

【31】后腹腔鏡手術(shù)5mmTrocar愈合不良的可能因素

1.切口過小或皮膚切開不完全，刺入Trocar壓迫皮膚使其缺血。

2.切口的方向問題，有人認為后腹腔鏡手術(shù)淺表切口應與身體長軸平行切口,能夠減輕手術(shù)中切口的張力,減輕水腫。個人認為按皮膚皺折線選切口比較好。

3.縫合時打結(jié)過緊使切口缺血。個人認為打結(jié)使切口對合為宜，避免打結(jié)后縫線周邊蒼白。

4.手術(shù)動作大，間接使切口損傷過大。

5.拆線時間適宜延長。

6.伴有影響切口愈合的因素：營養(yǎng)不良，糖尿病等

【32】左側(cè)腎盂腫瘤，右側(cè)腎功效不全（LGFR14RGFR24SCr：158umol/L）解決方案！

腎盂占位普通無法行部分切除術(shù)，如果是低風險的腫瘤，能夠行腔內(nèi)治療—需謹慎，如無禁忌普通選擇根治性切除+輸尿管全長切除！

對于健腎的功效，我們認為15-25的普通都能夠代償?shù)摹Ｔ趯嶋H操作經(jīng)驗中21-25的病人，術(shù)后均代償，沒有出現(xiàn)腎衰。

腎盂腫瘤對化療療效很差

【33】異位腎—雙腎異位到一側(cè)呈現(xiàn)上下位置關(guān)系（并且似乎有融合，兩套血管系統(tǒng)及集合系統(tǒng)）

HYPERLINK雙腎同位于右側(cè)？沒見過-丁香園論壇

【34】有關(guān)幾個概念問題

1有關(guān)尿潴留：殘存尿不不大于等于膀胱正常容量才干叫尿潴留

2有關(guān)殘存尿量：排尿后殘尿量≥50~60ml即提示膀胱逼尿肌失代償、膀胱出口明顯梗阻。

導尿測定殘尿為有創(chuàng)性檢查，已較少使用。

B超測定殘尿安全可靠，應為首選，計算公式以下：殘尿量(ml)=4/3π×[上下徑、左右徑的平均值(cm)]

3殘尿量達100ml者，B超測量精確率為97%；殘尿量達150ml者，精確率則達100%。如殘尿量較少，測量常不夠精確。

【35】PDE5is準時服藥與按需服藥同樣安全——服藥方案

他達拉非5mg/日聯(lián)合西地那非50mg按需服用

【36】尿路結(jié)石某些基本知識

A位于輸尿管上段的結(jié)石常比較大,而位于下端的結(jié)石多較小,因此輸尿管上端的結(jié)石排出率要明顯低于下端結(jié)石。

B自然排石周期普通以2周為時間界限

C結(jié)石嵌頓形成的局部病理變化

充血水腫息肉增生疤痕形成肉芽包裹（容易形成完全梗阻—梗阻性腎病）

D

無痛性輸尿管結(jié)石往往是息肉包裹的完全梗阻性結(jié)石，容易形成梗阻性腎病及梗阻性腎功效衰竭

E無痛性尿路結(jié)石幾個可能的因素

1尿路平滑肌麻痹；2腎內(nèi)壓增高，率過濾減少，尿液生成減少；3結(jié)石移到相對寬敞的尿路，解除梗阻；4腎盂腎盞內(nèi)空間巨大，無明顯梗阻

F排石治療的幾點規(guī)定

1.小（＜6mm）2.滑（形態(tài)光滑）3.暢（遠端暢通-輸尿管與尿道）4.短（結(jié)石嵌頓時間短≤2W)——短小暢滑

G排石幾率與排石大小（歐洲原則）

5-10mm排石率47%＜5mm排石率68%（平均排石時間40天）

【37】為什么左側(cè)睪丸位置低于右側(cè)睪丸？

兩側(cè)睪丸在胚胎早期都是位于腹腔內(nèi)，位置相稱于第2～3腰椎水平，隨著胚胎發(fā)育，兩側(cè)睪丸開始向陰囊方向下降，其中左側(cè)睪丸較右側(cè)開始下降早，等到嬰兒出生時，有的已經(jīng)下降到陰囊，但位置高于左側(cè)睪丸；有的下降較晚，形成疝氣；有的干脆停在某處不再下降，成為隱睪。

【38】小兒包皮環(huán)切術(shù)注意事項

五歲下列的男孩包皮自然翻開露出龜頭的幾率較大，故手術(shù)需謹慎

先天性尿道下裂及隱匿陰莖的男孩是禁忌癥（由于包皮要留下以備將來尿道重建或陰莖包皮整形手術(shù)之用）

五歲或五歲以上的男孩，低濃度類固醇藥膏涂抹+物理外翻（成功率70%）

包皮過長，過緊，伴重復感染，慢性疤痕者，既往包皮嵌頓病史者需要行包皮環(huán)切術(shù)！

【39】睪丸微石癥

睪丸微石癥石影像學診療不是臨床診療，與睪丸腫瘤的發(fā)生有一定的有關(guān)性，治療無需特殊，重要注意隨訪，6月/次彩超隨訪

【40】泌尿外科典型語言

1睪丸腫瘤99%為惡性，附睪腫瘤99%為良性；

2膀胱是喇叭，腎臟是啞巴——腎結(jié)核的臨床體現(xiàn)；

3一側(cè)腎結(jié)核，對側(cè)腎積水---吳階平，

腎臟的病理體現(xiàn)（結(jié)核病灶）；膀胱的臨床癥狀（膀胱刺激癥狀）；附睪的外部體征（附睪結(jié)節(jié)）

4腎上腺嗜鉻細胞瘤有4個10%（10%惡性，10%雙側(cè)，10%復發(fā)，10%異位）

5附睪炎是前列腺炎的“代言人”，有附睪炎的病人，都應當進行前列腺的有關(guān)檢查，并在附睪炎急性期過后，開始前列腺炎的治療。幾個常見的外陰陰莖畸形

【S1】蹼狀陰莖（陰莖腹側(cè)異常）（）

陰莖陰囊融合又名蹼狀陰莖(webbedpenis)，指陰囊中縫皮膚與陰莖腹側(cè)皮膚相融合，使陰莖與陰囊未完全分離(圖13—6)。

病因?qū)W

A先天性—陰莖腹側(cè)皮膚與陰囊相連，陰莖陰囊角消失

(這類患者的蹼狀皮膚較為充裕，則盡量選擇沿陰莖邊沿縱行切開，或者陰莖陰囊蹼狀皮膚楔形切除，使縫合后的外形盡量保持自然美觀）

B繼發(fā)性—包皮手術(shù)陰莖腹側(cè)皮膚切除過多，術(shù)后愈合過程中陰囊皮膚向龜頭的方向牽拉延伸，形成蹼狀陰莖

（這類患者蹼狀皮膚并不太過充裕，或者包皮環(huán)切術(shù)后在愈合過程中陰囊皮膚向龜頭的方向牽拉延伸所形成蹼狀陰莖，能夠選擇行簡樸的橫切縱縫術(shù)式、倒“V-Y”成形）

C尿道下裂并蹼狀陰莖（發(fā)病率3.5%）

（有些體現(xiàn)為蹼狀陰莖的事實上是一種“尿道下裂”，患者的尿道短，盡管是正位的尿道開口，如果你簡樸地橫切縱縫就收不了場了，應當按照尿道下裂解決

臨床體現(xiàn)：蹼狀陰莖的外觀體現(xiàn)也是五花八門，各不相似，治療方式也統(tǒng)一，根據(jù)各手術(shù)者習慣及經(jīng)驗決定。

治療

治療目的：消除蹼狀畸形+盡量保持陰莖外形的美觀

手術(shù)時機：治療最佳在小朋友期完畢

手術(shù)適應癥選擇：

與否手術(shù)取決于蹼狀皮膚的松緊程度與否會影響陰莖的發(fā)育，如果影響不大，可臨時觀察，

成人蹼狀陰莖不影響性生活，可不手術(shù)

心理因素：蹼狀陰莖時由于陰莖腹側(cè)皮膚缺少，陰囊皮膚被牽拉向陰莖頭方向延伸，這樣會掩蓋了陰莖的真實大小，外觀上感覺陰莖較小，這對青春期和青春期后的男孩來講有一定的心理影響，會產(chǎn)生不必要的自卑感，可學齡前手術(shù)。

手術(shù)方式：

術(shù)式一：沿陰莖邊沿縱行切開，5-0可吸取線縫合

術(shù)式二：陰莖陰囊角橫切縱縫

1橫向切開陰囊陰莖之間的蹼；2游離陰莖與陰囊；3縱縫切口；4手術(shù)完畢

術(shù)式三：陰莖陰囊蹼狀皮膚楔形切除

術(shù)式四：蹼狀皮膚倒“V-Y”成形術(shù)

術(shù)式五：蹼狀陰莖Z字形修復術(shù)（菱形對稱四個三角形，切除對角線相對兩個三角形剩余的皮瓣重建縫合）

1.陰莖與腹部和陰囊皮膚延伸示意圖，2.菱形標記，3.將皮瓣分解成三角形，4.皮瓣重組后的效果圖（圖中的黑色區(qū)域是要切除的部分）

術(shù)式六：蹼狀陰莖“W”形修復術(shù)

1術(shù)前做W形皮膚切口標記；2行包皮環(huán)切和蹼狀陰莖矯術(shù)

注意事項

1：有不少蹼狀陰莖患者同時合并隱匿陰莖，如單純行蹼狀陰莖手術(shù)，術(shù)后外觀改善并不明顯，需要同時行隱匿陰莖矯正術(shù)。在行隱匿陰莖矯正時，需要將陰莖皮下纖維化的肉膜組織予以游離切除，將陰莖解放出來，同時在陰莖根部兩側(cè)還需要縫合兩針，將其縫至真皮，以保持陰莖外形。

2：蹼狀陰莖整形術(shù)后尿瘺因素及分析：:一，陰莖腹側(cè)慎用電刀;二，對于重度蹼狀陰莖或蹼狀相連處可疑有尿道（海綿體)發(fā)育異常的，更應慎之又慎（術(shù)中插入尿管作為安全觸摸屏障）

3：蹼狀陰莖患兒的纖維板比正常的厚實某些，單純的蹼狀陰莖，不合并有隱匿性陰莖的患者，也有必要適宜游離松解陰莖根部的纖維板石

4：對于第3點有爭議，對于蹼狀陰莖患者在術(shù)中與否需要同時行肉膜松解或切除，這要看患者的具體狀況來定。如陰莖皮膚在陰莖恥骨處與陰莖體固定良好，僅僅在陰莖陰囊角處皮膚呈蹼狀，則無需同時行肉膜解決。由于，對于肉膜松解與否與否影響陰莖的發(fā)育，現(xiàn)在還存在爭議，臨床上絕大多數(shù)隱匿陰莖患者在青春期后陰莖海綿體發(fā)育良好，性生活正常

【S2】隱匿性陰莖（陰莖背側(cè)異常）

小兒泌尿外科有關(guān)隱匿陰莖的特點：外觀短小，外觀呈塔尖或鳥嘴樣，伴有包莖，多伴有蹼狀陰莖，陰莖背側(cè)皮膚相對缺少。病理上普通認為是陰莖皮膚肉膜發(fā)育問題，造成與陰莖體的附著點前移。

鑒于陰莖背側(cè)皮膚相對缺少，因此單純行包皮環(huán)切是禁忌的

隱匿陰莖的分類

Crawford將其分為：隱匿陰莖，部分或全部埋藏陰莖和蹼狀陰莖（他認為埋藏陰莖與蹼狀陰莖是同一病變的不同程度的體現(xiàn)形式）

也有人將其分為

先天性隱匿陰莖（患者無手術(shù)史，陰莖皮膚在陰莖恥骨與陰莖陰囊角處與陰莖體固定不牢）

束縛陰莖（有陰莖手術(shù)史，術(shù)后瘢痕形成限制陰莖外伸）

埋藏陰莖（患者存在嚴重的肥胖）

蹼狀陰莖（患者于陰莖陰囊角處皮膚呈蹼狀）

診療需要符合下列條件：

（1）陰莖外觀短小；

（2）隱匿在皮下的是發(fā)育正常的陰莖體；

（3）用力向后推擠陰莖根部的皮膚見有正常陰莖體顯露，松開后陰莖體快速回縮；

（4）除外其它伴發(fā)的陰莖畸形，如尿道下裂或上裂、特發(fā)性小陰莖等。

解剖特點：

1.陰莖筋膜的脂肪層在會陰部沒有象正常男性那樣變薄消失，而是象女性同樣，脂肪層續(xù)向陰莖的根部，甚至陰莖體部；

2.會陰部campers筋膜與深筋膜之間相連的疏松組織中有異常的脂肪組織堆積；

3.由于陰莖肉膜與陰莖筋膜之間存在脂肪組織層，使肉膜無法從陰莖根部附著于陰莖體上，而是直接附著于陰莖體的前端，這樣陰莖肉膜就與陰莖體和恥骨聯(lián)合之間呈三角形，從而造成了隱匿性陰莖的錐狀外形；

4.陰莖肉膜發(fā)育不良，變成索條狀的纖維組織，彈性纖維增厚，彈性差，造成陰莖皮膚與肉膜深面得深筋膜不能疏松附著，陰莖無法在皮下自由滑動，限制陰莖伸縮，將其固定于恥骨聯(lián)合下方。

手術(shù)注意要點

1.充足賠償過短的陰莖皮膚。2.脫套拉出后固定3.必要時切除脂肪墊4.陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移和陰莖皮膚做埋藏縫合。

【S3】包皮口狹窄

常見現(xiàn)象

a：包皮口粘連，狹窄b：包皮龜頭粘連c：包皮腔尿垢d：包莖

e：包皮龜頭炎（單純的包皮龜頭炎能夠用高錳酸鉀水泡洗+莫匹羅星軟膏外用）

包皮口狹窄解決方式：由于伴有包莖，而在小兒3-6歲不好掌握包皮環(huán)切的長度，故采用包皮口狹窄擴張術(shù)比較適宜

①器械擴張法qd擴張一周后每日自動上翻包皮一次后涂抹紅霉素軟膏后回復包皮缺點：痛苦，難以堅持—重復擴張容易加重包皮外口狹窄

②自主擴張法洗澡時拔包皮往下挎（逐步挎，挎了就復位—避免包皮嵌頓）普通1周可完全露出龜頭

③激素軟膏外用——克制局部炎癥反映，減少粘連和瘢痕形成；雌激素軟膏外用——重要是為了克制陰莖勃起，減少術(shù)后出血的發(fā)生率

類固醇軟膏外用（曲安奈德、氫化可的松等等都能夠，一天兩次，涂抹10min），大概2-4周大概80%左右小兒包莖能夠回退而顯露龜頭

④Icoolda（愛闊爾達）包莖矯形擴張器—重量0.3g緩慢溫和的包皮矯形擴張器

【S4】包皮狹窄環(huán)

【S5】包皮過長它山之石能夠攻玉—整形外科基本皮瓣設計及理念

局部皮瓣的設計原則：由簡樸到復雜，由單一到組合，完全根據(jù)臨床實際需要。

皮瓣設計種類：推動、旋轉(zhuǎn)和易位三種及其組合衍變。

合理皮瓣設計規(guī)定：只要能夠覆蓋創(chuàng)區(qū)，皮瓣安全成活，而供區(qū)瘢痕又盡量小而隱蔽的話，都是合理的設計

局部皮瓣改型要靠皮膚的彈性，因此任何的改型都要牽拉皮膚。

松解縫合是最簡樸的改型，皮膚牽拉力方向單一。

以牽拉為主的局部皮瓣（VY成形術(shù)為代表）牽拉皮膚的各個力的方向成銳角，這種皮瓣對于皮膚彈性的依賴要大某些

以充填為主的皮瓣（眼外側(cè)舌型瓣修復下瞼缺損為代表）各個力的方向彼此靠近90度角，這樣就會產(chǎn)生比較明顯的“充填作用”后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)有關(guān)問題

大致手術(shù)步奏：

常規(guī)從腰部置入3個5～10mm的穿刺套管，放入腔內(nèi)操作器械，縱行切開腎周筋膜，在腎下極水平找到輸尿管，根據(jù)定位片游離含結(jié)石段輸尿管，并于結(jié)石段上方用Babcock鉗固定，以免結(jié)石滑入腎臟，以電刀于結(jié)石處及其近段切開輸尿管并取出結(jié)石，同時解決原發(fā)病變。經(jīng)輸尿管切口置入雙J管，將兩段3F輸尿管導管分別插入雙J管的膀胱端和腎盂端，自輸尿管切口將雙J管置入輸尿內(nèi)，近端達腎盂，遠端進入膀胱腔內(nèi)，再拔除輸尿管導管。以5/0可吸取線縫合切口。腹膜后放置橡膠引流管。

trocar位置選擇

張旭專家典型的位置：A、腋中線髂嵴上一橫指，10mm；B、腋后線12肋下，10mm；C、腋前線2肋下，5mm。——同腎癌根治術(shù)

尋找輸尿管的技巧

尋找輸尿管是核心

早期術(shù)后有些許盲目，除了沿腰大肌尋找外沒有確切的解剖標志。

早期沒有經(jīng)驗戰(zhàn)友最笨的方法：尋找輸尿管沒有經(jīng)驗，就先在膀胱鏡下插入輸尿管導管或是DJ管，以此為標記來尋找

后期經(jīng)驗：術(shù)前閱片非常重要，結(jié)石位于輸尿管的哪一段特別是與腎下極及脂肪囊的關(guān)系了然于胸，運用腎下極、腎脂肪囊、腰大肌、腹膜等標志物來尋找。這樣在術(shù)中就不會抓瞎

放置雙J管技巧同開放手術(shù)

早期沒有經(jīng)驗可采用的最笨的方法：膀胱鏡下事先插入，術(shù)中將上端送入腎盂內(nèi)即可

后期辦法是：術(shù)前按照適宜的位置KUB從DJ管適宜的側(cè)孔放入內(nèi)芯（超滑導絲，輸尿管外支架管，外支架管導絲，硬膜外導管等）自DJ管中段分別置入DJ管兩端,保持兩端伸直,先置遠端,再置近端）

具體操作辦法1：雙J管的置入：我們始終是將超滑導絲軟頭向下穿出管子大彎端5-6CM，將吸引器管與輸尿管切口擺成鈍角將其由吸引器管送入輸尿管遠端，抽掉導絲后再用兩把鉗子倒替將小頭送入近端

具體操作辦法2

從腋后線Trocar內(nèi)頂入大部分后再以鉗送入輸尿管下段，上段則直接鉗夾塞入至腎腔

具體操作辦法3

從腋后線的Traocar旁邊置入輸尿管導管到輸尿管切口處，從導管內(nèi)置入超滑導絲，將超滑導絲放入順尿管遠端，抽出輸尿管導管，將DJ管順導絲推入輸尿管遠端內(nèi)，頭端兩把彎鉗交替送入腎盂內(nèi)，牽拉DJ管上下移動，感覺導管的松緊度即可。

具體操作辦法4

1.將一頭為盲端的雙J管套在斑馬導絲硬頭一端，并將其拉直；2.然后將雙J管經(jīng)輸尿管切口推向膀胱，預計位置進入膀胱后用推桿頂住雙J管近端拔出斑馬導絲；3.然后經(jīng)留置導尿管灌注500ml加入亞加蘭的生理鹽水，可見雙J管測孔處有藍色尿液溢出，闡明膀胱內(nèi)尿液反流入輸尿管，從而證明雙J管進入膀胱；

術(shù)中結(jié)石移位置問題

術(shù)前對結(jié)石位置的預計應盡量精確,術(shù)中最佳先找到結(jié)石上段擴張的輸尿管并用鉗子固定,避免結(jié)石上移,而后再游離出結(jié)石段輸尿管

術(shù)中結(jié)石掉入后腹腔

1.術(shù)中應將標本妥善放置,裝入標本袋取出2.術(shù)中應行X線檢查結(jié)石定位,便于查找

縫合技巧及注意事項

a縫針置入與取出

能夠?qū)⒏骨荤R頭拔出，將針從該10mmTrocar放入（盲置），再置入鏡頭，鏡下很容易能夠找到帶線的縫針。出針時能夠連同Trocar一起拔出，4-0Dexon線能夠直接從5mm的Trocar取出。縫針最佳不要從5mmTrocar放入，容易出現(xiàn)針尾線脫落現(xiàn)象，針失蹤，有5mm的持針器啊，縫針能夠弄直一點置入

b縫合技巧

能夠采用持續(xù)縫合，縫合注意與縫合處角度小一點，最佳是縫合點與兩操作器械為與水平面盡量成小角度，兩鉗之間角度不大于45°（理論上是這樣，現(xiàn)實中往往辦不到）

c打結(jié)技巧

線長度不要太長，6-7cm就夠了，左手用彎止血鉗，右手用持針器，在彎止血鉗的弧度內(nèi)打結(jié)最佳，

術(shù)后并發(fā)癥