血液透析和血液濾過在頑固性心力衰竭治療中的臨床價(jià)值（高梅）|\o"上一篇"[<<]\o"下一篇"[>>]心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是任何因素引發(fā)的心臟構(gòu)造和功效異常造成心臟泵血不能滿足組織代謝的需求，或心臟僅在心室充盈壓升高的狀況下才干泵血的病理生理狀態(tài)，涉及快速發(fā)生（如大面積心肌梗死）或緩慢進(jìn)行性心功效受損。隨著人群年紀(jì)增加，心衰發(fā)病率不停增加，并且當(dāng)患者出現(xiàn)心衰癥狀和體征時(shí)，大部分病人已屬終末期，存活率低。充血性心力衰竭的治療原則是：主動(dòng)治療原發(fā)疾病，強(qiáng)心、利尿、ACEI、β-受體阻滯劑和抗醛固酮藥等聯(lián)合用藥是基本觀點(diǎn)。即使應(yīng)用藥品可緩和癥狀，但仍有相稱數(shù)量的患者，即使應(yīng)用最佳的藥品治療，仍不能變化心功效衰竭進(jìn)行性加重及改善。近來，心臟移植無疑是治療心衰的金原則，但是，供體缺少和排斥反映限制了它的應(yīng)用。現(xiàn)在已有兩種腫瘤壞死因子拮抗劑上市：一種是etanercept,一種是infliximab。在短期的預(yù)實(shí)驗(yàn)中，etanercept顯示出劑量有關(guān)的射血分?jǐn)?shù)的提高、左室容量的減少和臨床狀態(tài)的改善，然而，在一項(xiàng)大型實(shí)驗(yàn)中因其沒有療效被終止，現(xiàn)在正在評(píng)價(jià)其它克制細(xì)胞因子的療效；心臟“包裹”療法是澳大利亞墨爾本奧斯汀歸國(guó)醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)療小組率先通過外科手術(shù)用網(wǎng)兜將終末期心衰病人的心臟進(jìn)行包裹，以避免心臟進(jìn)一步擴(kuò)張和衰竭，其療效有待證明；基因療法雖已從實(shí)驗(yàn)室走向臨床，但仍是初級(jí)階段，存在許多問題［1］；心臟同時(shí)化起搏治療雖可明顯減少心衰患者的住院率，但并不能明顯延長(zhǎng)病人的壽命［2］。血濾及血透在治療頑固性心衰方面已經(jīng)歷了25年，但在某些心衰患者已顯示出良好的療效。頑固性心力衰竭是指去除誘因，在充足治療原發(fā)病的同時(shí)，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療仍不能改善心功效者。即使近幾年心衰的治療辦法在不停的改善，特別是非藥品治療，但是，心力衰竭患者的總體預(yù)后很差，其長(zhǎng)久的心性死亡率和總死亡率、心血管事件發(fā)生率、再入院率仍然很高。頑固性心衰更是如此。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有半數(shù)心衰患者5年內(nèi)死亡。頑固性心衰患者的1年死亡率高達(dá)90%～100%。對(duì)心力衰竭患者預(yù)后的判斷需要根據(jù)其隨著的疾病、心功效狀況、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。如條件允許，可測(cè)定患者的血漿腦利鈉肽(BNP)水平。NYHA分級(jí)高，LVEF明顯減少，BNP持續(xù)升高，隨著糖尿病，腎功效不全的老年患者預(yù)后不良［3］。固然，在判斷心力衰竭患者的預(yù)后時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化。現(xiàn)在，心力衰竭藥品治療的新方向是開發(fā)更多的神經(jīng)激素細(xì)胞因子克制劑，如內(nèi)皮素拮抗劑、中性鈉肽酶拮抗劑、腫瘤壞死因子-α克制劑及血管升壓素V2受體拮抗劑等。然而臨床實(shí)驗(yàn)成果并不樂觀，初步成果顯示：選擇性或非選擇性的內(nèi)皮素拮抗劑和腫瘤壞死因子-α受體融合蛋白，短期應(yīng)用可使心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)改善，長(zhǎng)久應(yīng)用卻使患者的死亡率增加［4］。頑固性心力衰竭治療的出路在那里呢？自1977年Kramer等首先提出持續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（cavh）并應(yīng)用于臨床，通過20數(shù)年，CAVH已派生出一系列治療方式，如持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、持續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析(CAVHD),持續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、持續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析濾過(CAVHDF)及持續(xù)性靜脈-靜脈透析濾過（CVVHDF）,緩慢持續(xù)性超濾(SCUF)、持續(xù)性高流量透析(CHFD),高流量血液濾過(HVHF)、持續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA),統(tǒng)稱為持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。此方法發(fā)展快速。由于它是持續(xù)性濾過，故比血液透析和血液濾過更靠近于腎小球?yàn)V過功效，在很大程度上克服了血透和血濾的缺點(diǎn)［4～8］。CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的突破性進(jìn)展，其應(yīng)用范疇已從治療重癥腎衰擴(kuò)展到非腎衰危重病的治療。頑固性心衰是其中的疾病之一，含有良好的應(yīng)用前景。本文重要綜述了血液透析和血液濾過治療頑固性心衰的進(jìn)展。1

血液透析1.1

定義及作用機(jī)制

血液透析是根據(jù)膜平衡的原理將病人血液與含一定化學(xué)成分的透析液同時(shí)引入透析器內(nèi)，在透析膜兩側(cè)流過，分子透過半透膜做跨膜移動(dòng)，達(dá)成動(dòng)態(tài)平衡［9］。病人體內(nèi)積累的小分子有害物質(zhì)得以去除，人體所需物質(zhì)也可由透析液得到補(bǔ)充。血液透析重要是依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)去除，其去除率與分子量成反比，對(duì)尿素、肌酐等小分子物質(zhì)有較高的去除率，而對(duì)中分子物質(zhì)的去除效能較差。血液濾過在去除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血液透析。通過近20數(shù)年的應(yīng)用，血液透析和血液濾過在多個(gè)因素所致的頑固性心衰都有良好療效。相比較而言，血液透析含有下列優(yōu)點(diǎn)：（1）血液透析價(jià)格比較便宜，能夠被廣大患者及家眷接受。（2）對(duì)于頑固性心衰患者應(yīng)用血液透析是短期的。頑固性心衰患者重要存在容量超負(fù)荷，應(yīng)用血液透析能去除多出的水分而不變化電解質(zhì)的構(gòu)成，避免了類似利尿劑造成的電解質(zhì)紊亂的毒副作用，對(duì)頑固性心衰病人起到“扳機(jī)”作用，可延長(zhǎng)患者的病程和壽命，減少死亡率。并且，短期的血液透析沒有長(zhǎng)久透析的毒副作用。因此，頑固性心衰患者短期應(yīng)用血液透析治療是值得推廣的。

1.2

操作辦法

1.2.1

血管通路的建立

建立適宜的血管通路為大部分血液凈化療法所必需。根據(jù)不同規(guī)定慣用的辦法有外瘺、內(nèi)瘺和直接靜（動(dòng)）脈穿刺法。

1.2.2

透析器的選擇

多數(shù)選用空心纖維透析器及多層平板透析器。

1.2.3

透析液的選擇

選用碳酸氫鹽進(jìn)行常規(guī)透析較好。其優(yōu)點(diǎn)從代謝觀點(diǎn)看是比較符合生理的治療，對(duì)心血管功效穩(wěn)定性較好，血壓控制較好，減少透析中及兩次透析間的癥狀；缺點(diǎn)為透析液制備比較麻煩，需要新的附加設(shè)備，耗費(fèi)較大。碳酸氫鹽透析合用于透析前有嚴(yán)重代謝性酸中毒，老年或心血管疾病不穩(wěn)定者，肝功效不全，存在與肺功效不全有關(guān)的缺氧癥狀。

1.2.4

肝素化辦法

除少數(shù)透析膜制成的透析器可不用肝素外，大多數(shù)血液凈化治療時(shí)都要應(yīng)用肝素抗凝，以確保血液在體外循環(huán)過程中不發(fā)生凝固。普通有全身肝素化及局部肝素化兩種辦法。北京協(xié)和醫(yī)院普通采用全身肝素化法，透析開始時(shí)給首劑肝素0.5～0.8mg/kg，后來每小時(shí)追加6～8mg，最后1h不加，除非有出血傾向，普通不檢測(cè)凝血時(shí)間。

1.3

血液透析適應(yīng)證

（1）急性腎衰竭；（2）急性藥品或毒物中毒，藥品中毒用包裹活性炭行直接血液灌流是有效的；（3）其它：①慢性腎衰竭；②肝臟疾病，如肝硬化腹水；（4）頑固性心力衰竭伴有嚴(yán)重的液體潴留及難治的致死性高鉀血癥、腎衰竭或BUN明顯升高，運(yùn)用透析單純超濾、序貫透析療法或?yàn)V過法可收效。

1.4

血液透析相對(duì)禁忌證

醫(yī)療上的相對(duì)禁忌證有：（1）嚴(yán)重感染可引發(fā)播散；（2）出血；（3）嚴(yán)重心功效不全伴有休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重的低氧血癥。此時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行糾正。糾正后有血液透析的適應(yīng)證再進(jìn)行血透；（4）嚴(yán)重低血壓或休克。

1.5

臨床急性并發(fā)癥

（1）失衡綜合征：失衡綜合征是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)的臨時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性醫(yī)源性癥狀的總稱。其因素現(xiàn)在普遍認(rèn)為重要是由于血液中溶質(zhì)濃度（重要是尿素）急速減少，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲入壓差，低鈉透析液造成的鈉平衡失調(diào)和透析液堿化劑的構(gòu)成，血液pH的變化和HCO3在血液與腦脊液間的濃度差也是不可無視的因素。高效能透析器的使用，超濾量過大、過快等都是造成失衡綜合征的因素。Port等學(xué)者提出以下癥狀分級(jí)原則。輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮；中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡；重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。這些癥狀可在短時(shí)間（30min）消失，也可持續(xù)24～30h，也有死亡的報(bào)道。（2）透析性低血壓：透析中出現(xiàn)明顯血壓下降以致休克，使透析不可能充足進(jìn)行。（3）心律失常。（4）高血壓，極少見。（5）肌肉痙攣。（6）忽然死亡。

1.6

血液透析并發(fā)癥的因素及解決

1.6.1

低血壓

在血液透析的并發(fā)癥中，低血壓的發(fā)病率為30%,有報(bào)道高達(dá)60%。在頑固性心衰所致腎前性腎衰患者血液透析低血壓發(fā)病率可達(dá)90%。其發(fā)生機(jī)制未完全闡明。但它受多個(gè)因素的影響，其中最重要的是由于低蛋白所致的循環(huán)血量局限性，除水量過多或過快，超出細(xì)胞外液向血漿再充盈的速度，使循環(huán)血量急劇下降，產(chǎn)生低血壓。另外，患者在透析中去除肝素、肌酐等溶質(zhì)，血漿滲入壓快速下降，驅(qū)使水分移向組織間液或細(xì)胞內(nèi)，有效循環(huán)血容量減少，造成血壓下降。尚有醋酸鹽的毒性作用，內(nèi)分泌神經(jīng)功效紊亂，透析膜的生物相容性等都對(duì)血壓有影響。

1.6.2

高血壓

血液透析高血壓發(fā)病率較少，因素尚不完全清晰。常見因素有失衡綜合征、輸入高張溶液過多或過快、精神緊張、交感神經(jīng)興奮以及超濾太快或過多，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使外周血管收縮，心輸出量增加等［10］。患者在透析中發(fā)生的高血壓，極少能自行緩和，對(duì)降壓藥品反映也較差。有些病人甚至被迫停止透析。

1.6.3

失衡綜合征

發(fā)生率為3.4%～20%，是患者在透析后期或結(jié)束后很快發(fā)生的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)疾病為主的綜合征。因素重要是透析時(shí)血中的尿素比腦脊液中尿素下降速度快，血腦之間產(chǎn)生滲入壓差，使水進(jìn)入腦脊液，引發(fā)腦水腫。另首先為血壓與腦脊液之間pH值變化，動(dòng)脈血pH升高，由于二氧化碳與碳酸氫較易通過血腦屏障，使腦脊液pH值下降，腦細(xì)胞內(nèi)酸中毒，細(xì)胞內(nèi)滲入壓上升而引發(fā)腦水腫。另外，腦組織缺氧、低血糖、低血鈉也是造成失衡綜合征的因素。對(duì)輕者可靜脈注射高張溶液，予以鎮(zhèn)靜劑等。要考慮縮短治療時(shí)間。對(duì)重癥患者，如抽搐、昏迷等，則中斷透析，靜滴甘露醇。

1.6.4

肌肉痙攣

較常見。發(fā)生率為10%～15%。普通發(fā)生在透析的中后期。多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁。重要因素是超濾過快和過多及低血鈉，引發(fā)細(xì)胞外液容量急劇減少或滲入壓減少所致。最有效的解決是在靜脈回路管中注射生理鹽水100ml或高滲糖50ml或碳酸氫鹽溶液。

1.6.5

心律失常

因素諸多，如心臟病、電解質(zhì)紊亂等。發(fā)生率為10%～30%,甚至更高。可用常規(guī)解決辦法解決。

1.6.6

忽然死亡

較少見。多與心血管疾病或并發(fā)癥有關(guān)。若患者在透析中忽然感到胸悶、心動(dòng)過速或過緩、呼吸急促、血壓下降、發(fā)紺等，往往提示嚴(yán)重意外可能發(fā)生，應(yīng)立刻停止透析，尋找因素。

1.7

心功效不全所致腎前性腎衰竭與腎臟疾病所致腎衰的不同點(diǎn)及共性［11］

腎臟可被看作是循環(huán)系統(tǒng)的一種構(gòu)成部分，在這個(gè)完整的系統(tǒng)內(nèi)，心血管功效調(diào)節(jié)和腎臟功效調(diào)節(jié)親密有關(guān)。腎臟功效不全和衰竭可影響心血管功效，常可造成心血管疾病或心力衰竭，后者又進(jìn)一步損害腎功效。反之，心功效不全及心力衰竭也可影響腎功效，進(jìn)一步造成心血管狀況的惡化。兩者相輔相成，給臨床治療極大地增加了難度。

1.7.1

兩者的共性

腎臟成為慢性充血性心力衰竭綜合征的重要病理生理是腎血流量減少及若干激素和其它調(diào)節(jié)系統(tǒng)進(jìn)行性激活（如交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮軸、心房利鈉肽、精氨酸加壓素）。對(duì)大多數(shù)慢性充血性心力衰竭患者來說，有效腎血流量的減少與心輸出量的減少是成比例的。慢性充血性心力衰竭的晚期或終末期常伴有心輸出量和腎血流量的明顯減少，使腎功效不全加重。心力衰竭時(shí)激活的多個(gè)激素和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，可在很大程度上影響腎功效。而有些激素濃度升高是造成鈉潴留的重要機(jī)制。對(duì)于腎臟疾病所致腎衰也是由于腎小球?yàn)V過率減少，從而造成的多個(gè)癥狀。在這點(diǎn)上兩者存在共性。

1.7.2

兩者的不同點(diǎn)

（1）從實(shí)驗(yàn)室成果來判斷，見表1。（2）并非全部的心力衰竭患者都應(yīng)用血液透析，對(duì)于頑固性心力衰竭伴有低蛋白血癥所致的嚴(yán)重液體潴留及難治的致死性高鉀血癥，腎前性腎衰竭或BUN明顯升高，藥品治療處在無反映狀態(tài)，在這個(gè)時(shí)期應(yīng)用血液透析是必要的。頑固性心力衰竭伴腎衰竭應(yīng)用血液透析是短期的。腎臟疾病造成腎衰竭應(yīng)用透析療法可替代腎臟的排泄功效，需長(zhǎng)久應(yīng)用。

表1

兩種腎衰的實(shí)驗(yàn)室成果（略）

1.8

血液透析的臨床應(yīng)用

頑固性心衰患者心功效已處在極度失代償狀態(tài)，全身器官、組織代謝紊亂，血管收縮，特別是腎動(dòng)脈痙攣，血流灌注極差，對(duì)利尿劑效應(yīng)很差以至無效，進(jìn)一步加重鈉水潴留，增加了心臟前負(fù)荷。靜脈系統(tǒng)淤血，靜水壓增高，組織無氧代謝產(chǎn)物堆積，血管壁通透性增加，加之部分病人低蛋白血癥，血漿滲入壓減少，血管內(nèi)水分滲入組織間、漿膜腔產(chǎn)生腹水。腹水致腹壓加大，進(jìn)一步壓迫腎動(dòng)脈，減少腎動(dòng)脈灌注，更不利于水分排出。加之病人長(zhǎng)久用藥，藥品反映極差，利尿劑用至相稱大的劑量仍不能保持一定的尿量，即使聯(lián)用硝普鈉、多巴胺亦奏效不大［12～15］。因而病人臥床仍有癥狀，且腹水、皮下水腫日漸加重，最后各器官功效衰竭死亡，成為臨床治療棘手的問題。血液透析在這些晚期頑固性心衰病人的治療中，能起到以下作用［16，17］：(1)超濾脫水，直接超濾淤血狀態(tài)的靜脈系統(tǒng)的水分，可直接減輕心臟的前負(fù)荷，改善心功效，并濃縮了血液，提高了血漿滲入壓，減少靜水壓，有助于組織間、漿膜腔間水分回吸取，合并中至大量腹水者，可使腹壓減少，減輕對(duì)腎動(dòng)脈的壓迫，進(jìn)一步增加腎血流灌注，增加尿量；(2)血液透析可糾正組織、器官無氧代謝廢物堆積造成的組織中毒狀態(tài)，亦能進(jìn)一步平衡電解質(zhì)，且可透出增加的血兒茶酚胺類物質(zhì)，血管緊張素Ⅱ、醛固酮等，達(dá)成減少血管通透性，增加心臟血管對(duì)藥品及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的敏感性，減少藥品用量，特別是利尿劑量。經(jīng)研究，血液透析后，患者有效循環(huán)血量、每搏血量、心輸出量、左室舒張末期容積明顯下降，射血分?jǐn)?shù)明顯上升。明顯減少心衰患者的病死率。

1.9

血液透析的注意事項(xiàng)［18，19］

患者在上機(jī)前應(yīng)注意測(cè)量血壓、脈搏等指標(biāo)，對(duì)血壓偏低者親密觀察。上機(jī)后要進(jìn)行床旁血壓、脈搏、心電圖檢測(cè)，方便解決突發(fā)狀況。2

血液濾過2.1

定義及作用機(jī)制

血液濾過模仿腎單位的濾過重吸取原理設(shè)計(jì)，將患者的動(dòng)脈血液引入含有良好的通透性并與腎小球?yàn)V過膜面積相稱的半透膜濾過器中，當(dāng)血液通過濾器時(shí)，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類似腎小球?yàn)V過），以達(dá)成去除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過器的血流僅有200～300ml/min（只占腎血流量的1/6～1/4），故單獨(dú)依靠動(dòng)脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動(dòng)脈端用血泵加壓，以及在半透膜對(duì)側(cè)由負(fù)壓泵造成一定的跨膜壓，普通限制在66.66kPa（500mmHg）以內(nèi)，使流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過，濾過率達(dá)成60～90ml/min（約為腎小球?yàn)V過率的1/2～3/4）。血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)（某物質(zhì)篩過系數(shù)=濾過中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達(dá)成20L左右才干達(dá)成較好的治療效果，為了賠償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補(bǔ)回對(duì)應(yīng)的液量和電解質(zhì)以替代腎小管的重吸取功效。

2.2

血液濾過和血液透析的區(qū)別［20～21］

血透是依賴半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)去除，其去除效能很差。正常人腎小球?qū)Σ煌肿恿康奈镔|(zhì)如肌酐和菊粉的去除率幾乎都同樣。血液濾過模仿正常腎小球去除溶質(zhì)原理，以對(duì)流的方式濾過血液中的水分和溶質(zhì)，其去除率與分子量大小無關(guān)，對(duì)肌酐和菊粉的去除率均為100～120ml/min。故血濾在去除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。

2.3

CRRT的分類［12～14］

2.3.1

CAVH

是運(yùn)用人體動(dòng)靜脈之間的壓力差，驅(qū)動(dòng)血液直接通過一種小型高效能、低阻力的濾器，以去除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)，水分和電解質(zhì)。這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是極大地簡(jiǎn)化了治療設(shè)備，在不含有血液透析條件的某些單位也能進(jìn)行，操作簡(jiǎn)樸；缺點(diǎn)是對(duì)溶質(zhì)的去除能力有限，不能達(dá)成滿意的治療效果。并且在嚴(yán)重低血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中應(yīng)用受到嚴(yán)重限制，往往被迫停止治療［22］。

2.3.2

CVVH

是采用中心靜脈（股靜脈、頸靜脈及鎖骨下靜脈）留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，應(yīng)用血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)。已逐步取代CAVH。由于加用血泵可使操作環(huán)節(jié)原則化；靜脈留置導(dǎo)管避免動(dòng)脈穿刺帶來的多個(gè)并發(fā)癥；肝素的用量也減少，因此CVVH已成為原則的治療模式。

2.3.3

CAVHF和CVVHDF

本技術(shù)加做透析以彌補(bǔ)CAVH對(duì)氮質(zhì)去除局限性的缺點(diǎn)，溶質(zhì)的去除率增加40%。

2.3.4

SCUF

是以對(duì)流的方式去除溶質(zhì)，也是CAVF的一種類型。不同點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，對(duì)溶質(zhì)的去除不抱負(fù)。

2.4

血液濾過的適應(yīng)證

2.4.1

急、慢性腎衰竭

血液濾過與血液透析同樣合用于急慢性腎衰竭的治療。但由于血液濾過的特點(diǎn)，更合用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，體內(nèi)中分子物質(zhì)聚集并可能引發(fā)頑固性貧血。皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者，普通在血液透析的間隔配合應(yīng)用血液濾過治療。

2.4.2

肝腎綜合征

與血液透析相似。但由于血液濾過治療時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，對(duì)心血管方面的影響較小，患者耐受性好；以及血液濾過對(duì)腎衰竭和肝衰竭時(shí)體內(nèi)蓄積的中分子物質(zhì)的去除明顯優(yōu)于血液透析，因此，血液濾過可作為肝腎綜合征患者血液透析的一項(xiàng)補(bǔ)充治療，特別是不能耐受血液透析治療的患者，如心功效不全、胸腹腔大量積液、透析時(shí)低血壓及高血壓等狀況［23～24］。

2.4.3

高血容量所致心力衰竭

在血透時(shí)往往會(huì)加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則能夠治療心衰。由于：（1）血濾能快速去除過多水分，減輕了心臟的前負(fù)荷；（2）不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引發(fā)的血管擴(kuò)張和克制心肌收縮力；（3）血濾脫水過程中，即使血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負(fù)荷；（4）血濾時(shí)血漿中溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲入壓基本不變，去除大量水分后，血漿蛋白濃度相對(duì)升高，有助于周邊組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫。

2.4.4

頑固性高血壓

血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)50%（高腎素型），而血濾治療時(shí)，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降因素除有效去除過量水、鈉外，可能尚有其它因素。有學(xué)者曾重復(fù)測(cè)定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能去除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另首先血濾時(shí)，心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。

2.4.5

低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留

接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%～50%［2］，但在血濾治療時(shí)低血壓發(fā)生率可降至5%。其因素為：（1）血濾時(shí)能較好地保存鈉，在細(xì)胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，即使在總體水量明顯減少的狀況下，仍能保持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；（2）血濾時(shí)血容量減少，血漿中去甲腎上腺素（NA）濃度升高，使周邊血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時(shí)NA則不升高；（3）血濾時(shí)低氧血癥不如血透時(shí)嚴(yán)重；（4）避免了醋酸鹽的毒副作用；（5）血濾時(shí)溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲入壓較血透穩(wěn)定；（6）血濾時(shí)濾過膜的生物相容性比慣用透析膜好，故血濾能在短時(shí)間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，極少發(fā)生低血壓，特別對(duì)年老心血管功效不穩(wěn)定的嚴(yán)重病人，血濾治療較為完全；（7）血濾時(shí)返回體內(nèi)的血液溫度為35℃，由于冷刺激自主神經(jīng)，使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃，使周邊血管擴(kuò)張，阻力減少。

2.4.6

尿毒癥心包炎

在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達(dá)20%～25%［27，28］，因素未明，改做血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時(shí)間較血透短，可能是血濾脫水性能好，去除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。

2.4.7

肝昏迷

許多學(xué)者認(rèn)為血濾對(duì)肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換血液灌流差。重要由于肝昏迷時(shí)的病理重量學(xué)變化比較復(fù)雜，血液濾過的治療作用有限。

2.5

血液濾過的并發(fā)癥

2.5.1

置換液污染

由于轉(zhuǎn)置換液輸入量大，污染機(jī)會(huì)多，故有可能發(fā)生敗血癥，有報(bào)道800例血濾中有2例因液體污染發(fā)生敗血癥而死亡。

2.5.2

氨基酸與蛋白質(zhì)丟失

氨基酸平均分子量140，Streicher測(cè)出每次血濾治療平均丟失5～6g氨基酸，蛋白質(zhì)丟失量各家報(bào)道不一，有3～14g之間，也有為2～4g。

2.5.3

激素丟失

濾液中發(fā)現(xiàn)有胃泌素、胰島素、抑胃泌素、生長(zhǎng)激素刺激素B和甲狀旁腺素，但對(duì)血漿濃度影響不大。可能是血濾時(shí)可去除激素降解產(chǎn)物，這些降解產(chǎn)物是干擾激素生物活性的物質(zhì)。

2.5.4

血壓下降

重要是液體平衡掌握不好，脫水速度過快所致。

2.6

血液濾過的禁忌證

同血液透析。有嚴(yán)重出血傾向，重癥心臟疾病及血容量嚴(yán)重局限性，血壓過低者應(yīng)禁用或慎用血液濾過。

2.7

血液濾過的臨床應(yīng)用

（1）對(duì)于不少頑固性心力衰竭患者，即使強(qiáng)心劑、利尿劑的應(yīng)用是對(duì)的的，但血容量過多仍然是一種重要問題。血液濾過不同于利尿劑，它是等滲性脫水，從而避免了生理性脫水。經(jīng)研究表明，通過血液濾過能夠改善心臟的前后負(fù)荷，使血液達(dá)成平衡狀態(tài)，從而使心肌彈性得以恢復(fù)，心功效得以改善。（2）研究發(fā)現(xiàn)，通過持續(xù)血液濾過能夠使心血管的穩(wěn)定性得到改善，這在平均動(dòng)脈血壓、心率以及血管耐受性上有所體現(xiàn)。（3）多數(shù)頑固性心力衰竭患者能夠出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥、低鉀血癥和低鎂血癥，這能夠造成嚴(yán)重的心律失常和忽然死亡。在嚴(yán)重心力衰竭患者少尿期，如果想通過強(qiáng)有力的利尿劑來達(dá)成電解質(zhì)平衡是不可能的。而通過血液濾過就能夠輕而易舉地使電解質(zhì)達(dá)成平衡［29，30］。（4）血液濾過在減少循環(huán)血容量、細(xì)胞外和間質(zhì)血液以及提高血蛋白和血細(xì)胞比容方面有持續(xù)性功效。（5）晚期心衰，特別是血容量過多的患者，對(duì)血液濾過反映良好。并且能夠提高對(duì)利尿劑的反映性。血液濾過是一種簡(jiǎn)樸而有效的治療辦法。

大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)：（1）在血液濾過中，血漿滲入壓的變化比血液透析相對(duì)較小，低血壓和失衡綜合征發(fā)生率也較少。（2）血液濾過透析中能較好地控制鈉和分子的入量，高血壓患者血壓則能夠相對(duì)穩(wěn)定。（3）在血肌酐和尿素氮下降幅度與血液透析相似的狀況下，血液濾過患者的腦電圖明顯趨于正常［30～32］。總之，血液濾過和血液透析在頑固性心力衰竭治療中含有重要意義。【參考文獻(xiàn)】1

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