第七章醫療保險制度

1883年德國疾病保險法的實施為現代醫療保險制度的起始第一節

醫療保險之模式比較

與社保體制相對應。有四種主要的醫療保險模式。一、國家衛生服務模式（福利國家型）

定義：國家直接舉辦的，通過稅收籌集資金，預算撥款給國立醫療機構，向人民免費或只收取極低費用的醫療服務。1946年，英國《國家衛生服務法》，實施全民醫療保險制度，絕大多數資金來自政府撥款。

（一）特點1、基金基本來自稅收。2、政府直接參與醫療機構的建設。具有國家壟斷性。3、覆蓋面廣，基本為全體國民。4、非市場調節。供需矛盾突出，居民的醫療需求受到一定限制。（二）形成條件和理論依據貝弗利奇報告：社會保險，社會救濟，自愿保險體現普遍和全面的原則，社會保障以維持基本需求為最低限度。社民黨的“福利社會主義”。英國工黨繼承了“講壇社會主義”和“費邊社會主義”，制定“民主社會主義”的五項原則：政治自由、混合經濟、福利國家、凱恩斯主義和平等信念。（三）保險對象及享受條件英國，全體居民。瑞典，全體國民和外籍居民。（四）籌資方式基本來自國家稅收，很少的一部分來自個人交費。英國、加拿大、澳大利亞及北歐諸國。如英國，90％來自國家稅收，7％來自國民保險基金和3％來自個人繳費。

（五）支付方式支付方式的類別：大類上來說，有先付和后付的不同。1、按服務項目付費。后付。優缺點。2、按人頭付費。根據醫院服務的人數，定期向醫院或醫生支付費用。美國HMO廣泛采納這種方式，英國、意大利部分采用。先付與后付。優缺點3、總額預算式。保險機構與醫院協商確定年度預算。一年一定，包干式。英聯邦國家廣泛采用。優缺點。4、病種分類支付。澳大利亞。優缺點。5、工資制。社會保險機構根據醫生的服務向起發工資。芬蘭、瑞典、西班牙、葡萄牙、印度、拉美國家。優缺點。以后付式為主。按服務項目收費。個人無需付費。缺點是醫療費用難以控制。瑞典意大利等國推行地方分權方式，中央給予補貼。芬蘭等國，國家衛生服務僅限于住院治療。（六）保險水平1、保障范圍醫療保障范圍達到100％的國家有瑞典、日本、意大利、丹麥和加拿大等國，法國99％。荷蘭70％，德國名義達到92％，但540萬人加入其他民間醫療保險。2、醫療保障支出一般而言，法定醫療給付率不得低于45％。占發達國家GDP的4－9％左右。日本、美國和德國八十年代，醫保支出占社保總給付的39％26％和27％。3、醫保供給北歐國家最高，西歐北美日本次之，亞非最低（七）運行效果1、全民性和平等性2、免費醫療。較大浪費，醫療保健費用增速過快。

二、社會醫療保險模式（自保公助型）1883年德國，目前三部分：法定社會醫療保險，自愿醫療保險和其他保險。日本1927年正式實施。到1961年全民參加，1973年70歲以上老人全部免費看病。15歲以下兒童看病全部免費。中國目前的保險模式屬于此類范疇。定義：國家立法強制推行的醫療保險模式，多數國家采納之。雇主和雇員繳費，國家提供醫療服務，參保者才可以享受保障。（一）特點1、基金來自雇主雇員按工資比例繳費，政府少量補貼。2、資金統籌、互助共濟，現收現付。3、強制加入為主，自愿加入為輔。4、患者本人少量負擔。每次就診患者負擔少量費用。5、與經濟發展密切相關。6、法定醫療保險與自愿醫療保險相結合。

（二）形成條件和理論依據19世紀后期，歐洲馬克思主義的傳播，勞資糾紛；各種互助民間組織出現。理論上，德國新歷史學派主張國家干預經濟管理，負起“文明和福利“的責任。戰后德國的社會市場經濟體制。

（三）保險對象及享受條件一般而言，收入低于一定水平的大多數雇員是被強制要求參加的。其他的獨立勞動者允許自愿參加。德國法定醫療保險對象：工資超過最低限度的所以雇員；農民和家庭手工業者；失業者殘疾人退休者和大學生；投保人的配偶和子女。公務員、自由職業者和自主經營者不在此列。日本1961年起實施全面國民健康保險。（四）籌資方式勞資雙方征收，國家可以也可以不提供資助。（五）支付方式可以有多種選擇。（六）保險水平1、保障范圍基本法定強制保險一般無法達到100％。日本、德國較高。（七）運行效果1、國家醫療保險制度與市場經濟有機結合起來。保險機構具備一定自主性，有活力。2、保險覆蓋率大。3、醫療保險費穩定增長。4、醫療資源配置不合理，利用效率不高，藥品浪費嚴重。以德國為例。三、商業醫療保險模式

定義：保險做為一種商品，按市場法則自由經營，賣方是民間機構或保險公司，買方可以是個人或企業或政府或社團。主要是美國，但現在奧巴馬政府的龐大醫改計劃正在逐步改變美國。（一）特點1、參保自由，靈活多樣。2、衛生服務機構以私立為主。3、往往拒絕接受健康條件差，收入低者參保，公平性差。（二）形成條件和理論依據羅斯福總統與《社會保障法》。美國的自由主義傳統與凱恩斯主義的結合產生了獨特的商業醫療保險模式。（三）保險對象及享受條件在美國，個人繳費已占總保費的33.8%，65歲以下人群中有71%的人購買了私人醫療保險。（四）保險水平水平較低。發達國家中，采用此種方式的只有美國。美國的國家醫療保險對象只有65歲以上的人和重度殘疾人。1、保障范圍2、醫療保障支出3、醫保供給

（六）運行效果1、強調財務自理。主要資金來源于受保人繳納的保險費，避免了濫用醫療資源帶來的弊端。2、缺乏健康保障。貧困者難以得到保障，目前，美國有4000萬人沒有醫療保障，2000多萬人雖然參加了醫保，但水平有限。3、醫療費用難以控制。近年來每年增加1000億＄，2000年占到GDP的19％，照此發展，到2030年將達到GDP的1/3左右。

4、醫療保健制度不健全，管理混亂。據說每年浪費醫療資源達800億＄。美國人均醫療費用支出位居世界第一，但仍有相當一部分人口沒有任何醫療保障。

1994年克林頓政府，要求加強政府對醫療保險管理調控的力度，通過聯邦政府、州政府、地方政府和雇主、雇員共同出資，建立覆蓋所有企業和雇員的全國統一的醫療保險制度。克林頓的全民醫療保險制度流產，但其所倡導的全民享受醫療保險的思想依然有所推進，克林頓政府實現了兒童醫療保險覆蓋計劃。奧巴馬醫療制度改革.四、儲蓄醫療保險模式（自我積累式或個人帳戶式）定義：以家庭或個人為單位的縱向籌資模式，非社會統籌。（一）特點1、利于提高個人責任感。2、可以更好地解決老齡化帶來的醫療養老問題。3、介于市場調節和政府包攬之間。4、政府補貼、保健儲蓄、健保雙全、保健基金四位一體。（二）形成條件和理論依據1959年新加坡獲得自治，1964年的發展宣言中稱：“應當避免實行直接改善社會福利的雄心計劃。不支持西歐的福利國家模式。李光耀認為，送魚不如送漁具。

1984年，在公積金的基礎上建立了保健儲蓄計劃。新加坡政府也同樣認識到醫療保障領域存在的市場失靈現象，逐步加強了對這一領域的國家干預。

1990和1994年，政府在原有強制性個人保健儲蓄的基礎上，引入了社會保險性質的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃（保健基金）。

（三）保險對象及享受條件

全國統一。沒有行業的區別和特殊的照顧。雇員與官員完全一樣。

（四）籌資方式重要靠強制性個人儲蓄。按工資的6－8％繳納，雇員和雇主各繳一半。1992年起，個體戶也加入進來。

（五）保險水平

保障范圍較寬。國民健康水平達到世界先進。個人自費的比例占60%以上。

（六）運行效果1、繳費制度透明，有利于監督使用和杜絕浪費。2、做好衛生事業發展的宏觀規劃，合理配置資源。每年國立醫大僅招收150名學生，海歸每年僅接收30名。醫院要增加病床需要審核，嚴格控制全國病床規模，以低等級病房為主，優先保證基本和初級的衛生保健需要。3、嚴格控制高科技醫療設備在國立醫院的使用。成本低廉，確實有效且廣泛使用的設備才可以使用。92年僅有3家醫院使用核磁共振。

4、不足之處在于，缺乏共濟互助性。儲蓄過度，資本過剩，抑制了需求。影響了經濟的協調發展。

第二節

案例國家－美國（略）

美國的醫療社會保險由三大部分組成，即雇員（在職人員）醫療健康保險，由私營保險公司經營；老年人醫療健康保險，由聯邦政府保險局管理實施；貧困人的醫療救助，由聯邦政府衛生局管理實施。

（一）雇員醫療健康保險雇主為雇員購買商業保險，其等級、付費方式、自負比例均由雇主決定。一般大型公司都提供醫、藥、牙的健康保險，福利較好的公司全額支付員工的保險費。

當職工離職時，這種保險也就取消。也有雇主不為雇員購買保險的，因而福利待遇往往成為雇員在擇業時的重要選擇依據。在美國，大約有3000多萬人沒有醫療保險，他們或是沒有能力購買，或是自己不想購買。

（二）老年人醫療健康保險

聯邦政府醫療保險實行預收制度。投保人在年輕時交納保險費，老年后才能免費享受。醫療保險費由聯邦政府保險局按社會保險稅統一收繳，統一撥付給地方使用，其中：

申請A類保險的條件是，必須工作滿十年，或必須積滿40個工作積點（每季為一個工作積點），年滿65歲才能享受。關于保險稅的繳納，個人需繳納工資收入的1.45%，雇主交納1.45%，連同養老金在工資中扣除，累計交滿6.14萬美元，可以不再繳納。如果未滿40個工作積點，根據實際工作積點數，每月還需補交保險費，才能免費享受，享受A類保險的情況是，門診和住院治療、技術性護理、家庭服務、晚期病人的服務。申請B類保險的條件是，每月繳納43.8美元的保費即可享受。享受B類保險的內容包括：門診的診療費（不包括藥費），X光檢查，驗血、救護車費。每次自己負擔100美元，超過部分，自己再付20%。

（三）貧困人口的醫療救助是由聯邦政府撥款，由地方實施救助措施。獲得醫療救助的條件有：年滿65歲，在美國合法居住五年以上，個人月收入低于640美元或夫婦二人收入低于1012美元，可以申請醫療救助。獲得醫療救助者可免除門診、X光