./美國兒科學會臨床診療指南：兒童注意力缺陷/多動癥的診斷與評價美國兒科學會摘要本臨床診療指南為學齡兒童注意力缺陷/多動癥〔ADHD的診斷與評價提供建議,針對該疾病的診療指南由兩部分組成,本文為第一部分,旨在為基層衛生保健領域全科醫生的臨床實踐工作提供指導性建議。指南的第二部分關于兒童ADHD的治療。由美國兒科學院質量改善委員會負責人員的挑選,并成立一個由不同領域專家組成的委員會,包括兒科專家及神經疾病學、心理學、兒童精神病學、兒童發育及教育等領域的專家,以及流行病學和兒科臨床領域的專家,還包括教育與家庭問題專家。在衛生研究與質量管理局的資助下,該委員會協同位于華盛頓的國際技術資源部,對相關文獻進行循證醫學研究,在其研究結果的基礎上形成本指南的ADHD評價建議。本指南主要涉及兒童和家庭評價；學校評價,包括各種評估量表的使用；兒童ADHD的常見癥狀與體征。還包括目前診斷分類代碼的相關內容。對有關兒童ADHD患病率、合并疾病和診斷檢查的文獻進行系統回顧,并提交委員會審議。若沒有明確證據支持,最終決策的制定須委員會成員達成共識。在獲得理事會批準之前,委員會的報告須經過美國兒科學院不同部門及外部組織的評價。關于ADHD診斷,本指南作出以下推薦：16-12歲兒童若表現為注意力缺陷、多動、易沖動、學習成績較差或行為問題,則初診醫生應該考慮進行相關ADHD評價；2對兒童ADHD的診斷須滿足精神疾病診斷與統計手冊第四版〔DSM-IV的診斷標準；3進行ADHD評價需要來自父母或監護人的直接證據,包括各種環境中ADHD的核心癥狀、發病年齡、癥狀持續時間及功能損害程度；4進行ADHD評價需要來自來自教師〔或學校的其他職業人員的直接證據,包括ADHD的核心癥狀、癥狀持續時間、功能損害程度以及相關狀況；5對兒童ADHD的評價應包括對相關〔合并疾病的評價；6其他診斷檢查無須常規用于ADHD的診斷,但可用于對其他合并疾病的評價〔如學習障礙和智力發育遲緩。本指南并非評價兒童ADHD的惟一指導建議,而是通過提供一個診斷決策框架,協助全科醫生的臨床實踐工作。因此無意于取代醫生的臨床判斷,或為所有兒童建立一個統一的標準。本指南也并非適用于診斷ADHD的惟一方法。注意力缺陷/多動癥〔ADHD是兒童最常見的神經行為障礙,也是學齡兒童患病率最高的慢性健康問題之一。ADHD的核心癥狀包括注意力缺陷、多動和易沖動[1,2]。ADHD可能會對兒童產生明顯的功能性影響,如導致學習困難、成績較差[3]、與家庭成員和同齡兒童關系緊張[4,5]及缺少自尊。ADHD于兒童期發病,但青春期[6]和成年[7]后仍可表現出相應癥狀。兒科專家和全科醫生常常在家長和老師的要求下對兒童進行ADHD評價。對疾病的早期發現、評價和治療可糾正多數ADHD患者的教育和社會心理模式發展方向[8,9]。文獻報道的ADHD患病率差別很大,一方面是因為診斷標準不斷隨時間發生變化[10-13],另一方面,也與不同環境下確診標準的不同以及在患病率估計過程中常常使用轉診樣本有關。不同醫務工作者〔全科醫生、兒科?？漆t生、精神病醫生以及精神衛生領域的其他工作人員在診斷ADHD時對精神疾病診斷與統計手冊第四版診斷標準〔DSM-IV的利用程度有很大不同。不同地區和國家報道的ADHD患病率也有根本不同[14]。隨著流行病學和臨床研究的進展,過去20年間曾對ADHD診斷標準進行了多次修訂[10-13]。最近,一篇關于社區學齡兒童〔非轉診樣本的綜述報道ADHD患病率為4%-12%,將這些研究結合起來分析,估計患病率為～8%-10%。以一般人群計算[15-23,24],9.2%〔5.8%-13.6%男性和2.9%〔1.9%-4.5%女性有與ADHD相同的行為癥狀。采用DSM-IV標準〔與較早版本對比,顯示以前女性患者過多被診斷為注意力缺陷主導型ADHD[25,26]。學校樣本和社區樣本的患病率同樣明顯不同,分別為6.9%〔5.5%-8.5%和10.3%〔8.2%-12.7%。隨著媒體對ADHD診斷步驟和治療策略的爭論,公眾的興趣也與日俱增[27]。輿論的矛頭已指向ADHD的過度診斷問題,過去10年,兒童中興奮性藥物的處方量增加了數倍[28]。另外,醫生對興奮性藥物的處方量也存在明顯的地區差異[29]。對基層兒科醫生和家庭醫生的調查顯示,臨床中采用的診斷標準和方法有很大不同[30]。ADHD常常合并叛逆反抗癥、品行障礙、抑郁癥、焦慮癥[16]及多種發育性疾病如語言發育遲緩和學習障礙。本診斷指南適合全科醫生用于對6-12歲兒童進行ADHD評價,相關推薦符合目前最佳的經驗性研究結果。本指南對學校表現和行為、家庭功能和適應性的評價給予了特別關注。由于在兒科臨床實踐中ADHD的患病率較高,本指南應該能為全科醫生的醫療實踐工作提供幫助。診斷的確立通常需要經過幾個步驟。一般來講,醫生不應僅通過一次診視便得出結論,常常需要兩至三次。本指南不適用于智力發育遲緩、廣泛性發育障礙、中重度感覺障礙如視覺和聽覺損害、因慢性疾病服用可能具有行為影響的藥物以及遭受過暴力或性侵犯的兒童。這些兒童也可能患有ADHD,本指南可以協助醫生考慮診斷。本指南采納的診斷證據主要為基層醫療實踐中相對而言不太復雜的ADHD病例。方法學為了促進針對全科醫生的兒童ADHD診斷和評價臨床指南的發展,美國兒科學院〔AAP協同其他幾家同行機構,組建了一個能代表廣大全科醫生和兒科?？漆t師意見的工作組。委員會由兩位兒科專家擔任主席〔其中1位還具有兒童發育和行為學領域的經驗和教育背景,成員包括來自美國家庭醫師學院、美國兒童和青少年精神疾病學院、兒童神經學會以及精神心理研究學會的代表,還有兒童發育和行為專家及流行病學專家。2年內大家多次一起進行討論,回顧了目前關于ADHD診斷的基本文獻,并設計一系列問題,以引導對社區和基層醫療機構中ADHD患病率、合并疾病發生率和幾種診斷方法和技術的應用進行循證醫學研究。AAP委員會與衛生研究與質量管理局通力合作,并在其支持下對ADHD診斷中遇到的這些關鍵問題進行循證醫學研究。DavidAtkins〔MD負責與衛生研究與質量管理局的聯絡工作,而國際技術資源部則負責對相關證據的回顧分析。國際技術資源部的文獻回顧報告主要包括4個方面內容：一般人群中,6-12歲兒童的ADHD患病率與可能與伴隨ADHD的合并疾病；基層醫療實踐中的ADHD患病率與可能與伴隨ADHD的合并疾病；各種篩查診斷方法的準確性；常用篩選檢查發現異常改變的發生率。通過檢索Medline和Psyc-INFP數據庫、查找綜述文章列出的參考文獻、評定量表手冊以及小組委員會認可的文章完成文獻搜集工作,選擇范圍僅包括1980-1997年以英文發表的文獻。研究對象限于6-12歲的兒童,且應為社區、學校和基層衛生保健中未經特殊限制的一般人群。有關篩選檢查的資料可來自對任何環境下6-12歲兒童的研究。選定適合用于分析的文章后,由受過訓練的專業人員和臨床專家分別撰寫一份摘要,并對每篇文章的兩份摘要進行對比,消除其中的不同之處。利用EGRET軟件,采用多元logistic隨機效應回歸模型同時對年齡、性別、診斷工具和研究環境進行分析。將結果繪制證據表格,并在最終的文章中發表[24]。本指南的初稿由AAP內多個委員會和部門、大量外部組織和由小組委員會指定的其他人員進行廣泛的同行評議。邀請專門人員負責小組委員會的聯絡,以將初稿遞交各自組織進行評議。將反饋意見進行整理,并由小組委員會副主席審閱,以同行評議結果為基礎對初稿進行相應修改。有發育變異或問題〔DSM-PC或其他狀況嗎？評價和治療對患者/家長的問題進行再次評價5有發育變異或問題〔DSM-PC或其他狀況嗎？評價和治療對患者/家長的問題進行再次評價576滿足DSM-IVADHD診斷標準嗎？跳至第8步根據DSM-IV,對是否滿足ADHD診斷標準的評價還必須包括這些癥狀是否產生功能影響、是否在多于一種環境中出現以及持續至少6個月34父母〔或其他監護人或老師對6-12歲兒童學習成績和/或特殊行為感到擔憂或在健康監測篩查過程中由醫生完成對這些狀況的評價兒童產生以下任何問題時,全科醫生應該考慮ADHD:不能靜坐/多動注意力缺陷/難以集中注意/難以專注聽別人的談話/憑空幻想做事情不假思索/易沖動行為問題學習成績差1全科醫生對兒童的評價包括：標準病史和體格檢查神經檢查家庭評價學校評價家庭評價包括：通過交談或使用ADHD特異性量表記錄特殊情況：注意力缺陷多動易沖動相關記錄包括：多種環境發病年齡癥狀持續時間功能損害程度學校評價包括：記錄特殊情況：注意力缺陷多動易沖動使用教師用ADHD特異性行為量表：課堂表現學習方法課堂秩序功能損害程度來自學校工作人員的證據報告卡片學校作業2是是否接第4步接第4步有合并疾病的癥狀嗎？評價合并疾病診斷ADHD進行家長/患者教育和治療合并疾病的存在能被證實嗎？回到第10步診斷ADHD和合并疾病進行家長/患者教育和治療合并疾病可能有：學習/語言障礙叛逆反抗癥品行障礙焦慮癥抑郁癥其他疾病8912121516141110否否是是指南中給出的建議基于目前能獲得的最佳資料〔圖1。在缺少相關資料時則采用現有證據與專家共識結合的方法。如果有高質量科學證據或盡管沒有高質量證據,但得到專家高度共識則列為高度推薦。若證據質量較差或資料有限或專家共識程度較低,則給出中等或較弱推薦。由于小組委員會未發現可靠證據的支持或反對,因此臨床選擇只能被視為干預手段,是否應用有醫務人員根據實際情況決定。推薦1：6-12歲兒童,若有注意力缺陷、多動、易沖動、學習成績較差或行為異常,則醫生應該考慮進行ADHD評價〔證據強度：高；推薦強度：高作出上述推薦是出于對學齡兒童中ADHD患病率較高的考慮。全科醫生在臨床工作中會遇到具有不同發育和行為水平的學齡兒童[31]。據基層兒科醫生和家庭醫生反映,在其診所接診的學齡兒童中,有18%有影響學習成績的行為異常。9%的兒童被診斷有多動或注意力缺陷[32]。ADHD的臨床表現各異,許多病例會引起父母、老師、其他專業人員或其他監護人的擔憂。常見表現有因學習成績差而轉學、擾亂課堂秩序、注意力缺陷、社會關系問題、家長對類似現象的擔心、缺少自尊、建立或維持社會關系困難。老師可以發現以多動或易沖動為核心癥狀的ADHD,因為這些孩子常常會擾亂課堂秩序。即使輕微的注意力分散或多動癥狀,如坐立不安,也很容易被老師察覺。但是,注意力缺陷型的ADHD沒有或很少有多動和易沖動癥狀,因此可能不會引起老師的注意。這些兒童的學習成績可能很差。在缺乏家庭和學校環境壓力或干擾的臨床診室,患兒的癥狀可能并不明顯[33]。因此,如果家長不把自己的擔憂告訴醫生,在基層醫療保健階段將可能無法早期發現ADHD。在常規健康監測過程中,臨床實踐可能有助于ADHD的早期識別[34,35]。可以選擇的方法包括直接向家長或兒童詢問病史。在面對學齡兒童時,以下一些問題可能有助于強化對ADHD的重視,并作為對學校表現進行初始篩查的手段。您的孩子在學校表現怎么樣？您或老師發現孩子在學習上有任何困難嗎？您的孩子在學校快樂嗎？您對孩子在學校、家庭或與朋友玩耍時的行為感到擔憂嗎？您的孩子完成課堂或家庭作業有困難嗎？表1ADHD診斷標準A1或216項〔或更多以下注意力缺陷癥狀持續至少6個月,影響到患者的適應性,并與發育水平不同步a>經常無法關注細節或在作業、工作或其他活動中粗心大意b>完成任務或玩耍時常常難以維持注意力c>與人交流時常常難以傾聽d>常常無法按照指令行事,無法完成作業、家務或工作中的任務〔并非因對抗性行為或無法理解指令e>常常難以組織任務或活動f>常常逃避、不喜歡或不愿從事需要長時間集中精神才能完成的事情〔如學?；蚣彝プ鳂Ig>常常在完成任務或活動時丟三落四〔如玩具、學校作業、鉛筆、書籍或工具h>常常很容易被外來刺激分散精力i>日?；顒又谐３＝⊥?6項〔或更多以多動-沖動癥狀持續至少6個月,影響到患者的適應性,并與發育水平不同步多動a>在座位上常常手腳多動b>在課堂或其他要求保持坐位的場合常常離開座位c>常常在不適當的場合四處跑動或攀爬〔青少年或成人可能僅出現好東的主觀愿望d>常常難以安靜的玩耍或從事安靜的娛樂活動e>常常非常忙碌,象"裝了發動機一樣"忙碌不停f>常常言語過多沖動g>常常在問完問題之前即搶先作出未經思考的回答h>常常難以等待按順序做事情i>常常干擾或強迫他人〔如強行加入談話或游戲B.7歲之前即產生某些影響功能的多動-沖動或注意力缺陷癥狀C.某些癥狀至少在兩種環境中出現〔如學校[或工作]或家中D.必須有明確證據可以證明對社會、學?；蚵殬I功能產生有臨床意義的損害。E.出現不僅僅見于廣泛性發育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病的癥狀,且不能被另一種精神疾病更好解釋〔如情緒障礙、焦慮癥、分離性疾病或人格障礙分類代碼314.01 注意力缺陷/多動癥,結合型：過去6個月時間內,滿足A1和A2標準314.00 意力缺陷/多動癥,注意力缺陷主導型：過去6個月時間內,滿足A1標準但不滿足A2標準314.01注意力缺陷/多動癥,多動-沖動主導型：過去6個月時間內,滿足A2標準但不滿足A1標準314.9注意力缺陷/多動癥,其他類型表2DSM-PC：生長發育帶來的變異：沖動/多動行為生長發育中的變異 生長發育過程中的常見表現兒童早期繞圈奔跑,不愿停下來休息,可能與他人或物體相撞,不停的詢問兒童中期兒童早期繞圈奔跑,不愿停下來休息,可能與他人或物體相撞,不停的詢問兒童中期長時間進行活動性游戲有時做事情比較沖動,尤其在比較興奮的時候青少年期長時間進行活動性社會行為〔如舞蹈,可能與同伴參與比較危險的活動正常情況下,嬰幼兒和學齡前兒童可能也比較活躍沖動,需要經常監護以避免發生傷害。這些孩子的活動常常會給沒有精力或耐心應對這些行為的家長帶來壓力。正常的學齡兒童和青少年也可能比較貪玩,常常表現出沖動行為,尤其在有同齡人壓力的環境中。如果沒有功能損害,較高水平的活動/沖動行為并不意味著問題或疾病特殊信息對活動性的評價不僅僅是注意患者的實際活動,而且應該關注其對觸摸、壓力、聲音、光、和其他感覺刺激產生反應的變化。而且,對于嬰幼兒和低齡兒童,活動性和注意力與孩子及其監護人之間的相互影響有關,如共同專注于一件事情或玩耍時。正常情況下,兒童在厭煩或對事物產生渴望時活動性和沖動性常常增加,當解決這種厭煩或渴望的根源以后降低。正常情況下,兒童在新環境下或感到焦慮時活動性可能增加。熟悉程度增加會降低活動性對活動性和沖動性的判斷必須考慮監護人對兒童的期待水平和監護人承受的壓力水平。期待過高時壓力水平較高,和/或家長有情感障礙時〔尤其是抑郁癥,成年人可能會加大兒童的活動性/沖動行水平活動性水平的變化很大,有些兒童出生時的活動性水平處于正常高限,并在成長過程中保持較高水平。也可以在接診前的等待過程中,讓家長填寫一個調查問卷[36]。在預約一次學齡兒童的健康監測隨訪時,可以常規問1到2個問題,以幫助家長更好的回答醫生關心的問題。比如,"您孩子的醫生對孩子在學校的表現很感興趣。您可以在與老師進行確認后,與醫生一起探討您關心的問題。"在候診區陳列關于學齡兒童教育和行為的墻報、宣傳冊和書籍可以傳達這樣一個信息,即本辦公場所或診所認為這些問題對孩子的成長很重要[37]。推薦2：對兒童ADHD的診斷要求滿足DSM-IV標準〔證據強度：高；推薦強度：高建立ADHD診斷要求盡可能地防止誤診和漏診。兒科醫生和基層醫療衛生機構的專業人員在對兒童進行臨床評價時應采用DSM-IV標準。采用專一標準有助于確保診斷的準確性和減少診斷方法的的變異。DSM-IV標準由美國精神疾病學會經過多次修訂形成,該標準的建立以臨床經驗和廣泛的研究為基礎[13]。這些標準的文獻支持證據多于目前其他的診斷標準。DSM-IV對行為類型〔需要詳細劃分和損害級別的劃分反應了當前臨床醫生尤其是精神醫生的共識。這種共識還包括增加研究證據,尤其能是DSM-IV中對注意力和多動-沖動程度的劃分[38]。DSM-IV標準定義了ADHD的3個亞型〔注意力缺陷和多動-沖動的具體條目見表1注意力缺陷主導型ADHD〔ADHD/I,滿足9項注意力缺陷型行為中的至少6項多動-沖動主導型ADHD〔ADHD/HI,滿足9項多動-沖動型行為中至少6項結合型ADHD〔ADHD/C,9項注意力缺陷型及多動-沖動型行為中均至少滿足6項滿足ADHD行為癥狀診斷標準但證實沒有功能缺陷的兒童不符合ADHD診斷[13]。ADHD癥狀應該在兩個或更多環境中〔如家庭和學校均有出現,相關行為必須對學?；蛏鐣匚坏墓δ苓m應性產生不良影響。在基層醫療條件下,建立對功能障礙可靠且具有臨床可行性的評價手段非常困難。建立診斷需要對家長提供的信息、學校報告、精神健康領域專業人員意見以及對兒童的問診和檢查結果進行綜合分析。目前的DSM-IV標準要求有患者7歲以前的癥狀證據。在某些病例中,ADHD的癥狀可能直到7歲以后,學習任務加重后才被家長或老師發現。因此對發病年齡和癥狀持續時間的確認可能需要對家長進行更全面細致的病史追問。老師、家長和兒童健康專家常常會遇到并不能完全滿足DSM-IV診斷標準的多動、沖動和注意力等兒童行為問題。全科醫師診斷和統計手冊〔DSM-PC兒童和青少年分冊[39]為更常見的兒童行為問題提供了相關指導建議。該手冊描述了相關行為的常見變異情況和更難以解決的行為問題,但嚴重級別低于DSM-IV標準〔損害程度更輕。DSM-PC的行為描述未經過社區研究檢驗確定發育變異的患病率或嚴重程度,也未減輕注意力缺陷和多動、沖動等行為問題。但為醫生對這些癥狀進行評價提供了指導,并有助于引導醫生關注對有注意力缺陷、多動或沖動癥狀的兒童多個層面的治療〔表2和表3。DSM-PC也認為環境可對兒童行為產生影響,并提供有關與發育缺陷鑒別診斷的信息。由于無法通過其他方式證實ADHD的診斷,因此承認DSM-IV定義的局限性具有重要意義。多數對DSM-IV的發展和檢驗都通過對精神科收治兒童的研究獲得。對其在其他人群中的應用知之甚少,如普通兒科或家庭醫生診治的兒童。盡管獲得此領域許多專業人士的贊同,但DSM-IV標準仍只是沒有明確經驗資料支持診斷必須條目數量的共識結果。目前的標準并未考慮性別差異或行為方式的發育變異。而且,對DSM-IV中列舉的行為特征盡管已盡力進行了標準化,但仍然具有主觀性,不同觀察者的解釋可能不同。進一步的研究可能將闡明DSM-IV標準〔及隨后的修訂的診斷有效性。在診斷中遇到的這些復雜特點要求醫生在應用DSM-IV標準時應結合臨床判斷。表3DSM-PC：生長發育的差異：注意力缺陷生長發育的變異 生長發育過程中的常見表現兒童早期除了故事書或需要集中精力的事情,如繪畫和描圖,學齡前兒童很難對事物集中注意力,兒童中期兒童早期除了故事書或需要集中精力的事情,如繪畫和描圖,學齡前兒童很難對事物集中注意力,兒童中期對于不想從事的活動,如閱讀指定書籍、家庭作業或需要集中精神的任務,如作清潔,兒童可能無法堅持很長時間青春期在進行自己并不渴望完成的任務時,青少年很容易分散注意力兒童在年幼時的注意廣度較窄,但會隨著成長會增加。注意力不集中水平應該與兒童的生長發育水平相適應,且不會產生功能損害。特殊信息嬰幼兒和學齡前兒童通常注意廣度較窄,無法很長時間堅持作一件事情,因此在年幼的兒童中作出診斷具有一定困難。有些家長可能對孩子生長發育過程中正常產產生的注意力不集中也缺乏耐心盡管長時間觀看電視卡通片似乎可以反應較寬的注意力度,但實際情況并非如此,因為多數電視節目的對注意廣度的要求很短〔2-3分鐘,而且非常有刺激性正常情況下,由于兒童或青少年在興趣、技巧等方面的差異,注意廣度有很大不同,因此對某一項任務較短的注意廣度可能反應了兒童相應的技巧和興趣水平。在基層醫療機構中,并沒有能可靠評價ADHD兒童功能損害性質和程度的工具。利用家長和學校提供的信息,醫生可以就ADHD的核心和伴隨癥狀對學習成績、課堂表現、家庭與社會關系、獨立功能適應、自信心、興趣愛好和自理能力〔如洗澡、入廁、穿衣和就餐等的影響作出臨床判斷。以下2項推薦涉及多種環境下的核心行為癥狀。推薦3：對ADHD的評價要求有來自家長或監護人的直接證據,包括各種環境下ADHD的核心癥狀、發病年齡、癥狀持續時間和功能損害程度〔證據強度：高；推薦強度：高利用一種或多種方法可能即可從家長或監護人處獲得有關行為癥狀的信息,包括對開放問題的詢問〔如,"對您孩子在學校的那些行為感到擔心？",對特異性行為的集中詢問,半結構化交談,調查問卷和量表。從開放或集中問題中獲得信息的醫生必須根據DSM-IV獲得并記錄相關的注意力缺陷、多動和沖動行為。使用臨床療效總評量表及注意力或活動性類型中的一般性描述還不足以診斷ADHD。在搜集有關兒童行為的資料的過程中,有機會評價其家庭環境和教養方式。通過這種方式,可以在可能對兒童產生重要影響的獨特成長環境的背景下評價其行為癥狀。已經設計了特異性調查問卷和量表用于回顧和定性ADHD的行為特征〔表4。研究顯示,在對ADHD兒童與年齡匹配的正常社區對照兒童進行鑒別時[24],ADHD特異性調查問卷和量表的優勢比大于3.0〔相當于靈敏度和特異度大于94%。ADHD特異性量表可以準確鑒別兒童是否可診斷ADHD。幾乎所有對這些量表的研究均在理想條件下進行,即對比轉診病例與明顯健康的兒童。這些工具在全科醫生診室的作用可能達不到表中列出的水平。另外,作為這些量表建立基礎的問題具有主觀性,易產生偏倚。因此,其結果可能會產生錯誤的有效性信息,必須結合對兒童的綜合分析進行解釋。除了根據DSM-IV標準進行細致的臨床評價外,這些量表是否可以提供其他收益尚無明確答案。推薦3A：當對兒童進行ADHD評價時,對這些量表的使用應根據臨床情況進行選擇〔證據強度：高；推薦強度：高與ADHD特異性量表不同,非特異性綜合問卷和量表可以對多種行為問題進行評價,但在對需要求助精神醫生和無需精神科治療的兒童進行鑒別的優勢比一般＜2.0〔相當于靈敏度和特異度＜86%〔表5。因此,這些寬泛的量表無法良好鑒別兒童是否有ADHD。推薦3B：盡管其可能有其他方面的應用價值,但在診斷兒童ADHD時不推薦使用一般性量表〔證據強度：高；推薦強度：高為了對ADHD兒童與其他具有不同行為或學校問題的兒童進行鑒別,還需要對ADHD特異性和綜合量表的兒科應用進行更多研究。推薦4：評價ADHD要求有直接來自老師〔或學校的其他職業人員的證據,包括ADHD核心癥狀、功能損害程度及合并疾病。醫生應該回顧所有學校出具的各學科評價,包括老師或其他學校職業人員的評價〔證據強度：高；推薦強度：高對ADHD的評價必須確定注意力缺陷、多動和沖動等核心行為癥狀是否在＞1種環境中出現,以符合DSM-IV的相關標準。6-12歲的兒童通常為小學學生,投入大量時間接受啟蒙教育。因此,有關其在學校行為特征的描述對評價具有高度意義。取得法定監護人的同意后,醫生應該回顧該兒童的學校記錄。班主任往往較學校的其他職業人員掌握更多有關兒童行為特征的信息,可能的話,應該提供相關報告。輔導員或校長常常有助于配合班主任的工作,也可以提供所需信息。行為癥狀可以通過采用一種或多種方法獲取,如口述記錄、書面記錄、調查問卷或評定量表。醫生通過這些記錄或交談獲得信息后,必須根據DSM-IV提取并記錄注意力缺陷、多動和沖動等相關行為。使用臨床療效總評量表或注意力及活動性方面的一般性描述不足以診斷ADHD。也有專用于教師的ADHD特異性問卷和量表〔表4。在鑒別ADHD兒童與社區同齡正常兒童的研究中,教師用ADHD特異性問卷和量表的優勢比＞3.0〔相當于靈敏度和特異度＞94%[24]。因此,教師用ADHD特異性量表可以準確鑒別兒童是否可診斷ADHD。根據DSM-IV標準,這些量表是否可以較口述記錄或描述性交談提供額外的收益還沒有明確結論。推薦4A：在診斷兒童ADHD時,對這些量表的使用應結合臨床情況選擇〔證據強度：高；推薦強度：高與ADHD特異性量表不同,教師用綜合問卷和量表可以評價多種行為問題,但在對需要求助精神醫生和無需精神科治療的兒童進行鑒別的優勢比一般＜2.0〔相當于靈敏度和特異度＜86%〔表5。因此,這些寬泛的量表無法鑒別兒童是否有ADHD。推薦4B：盡管其可能有其他方面的應用價值,但在診斷兒童ADHD時不推薦使用教師用綜合問卷和量表〔證據強度：高；推薦強度：高6-12歲兒童常常會在其他環境中渡過大量時間,如放學后看護中心,也可以向這些場所的職業人員尋求有關兒童核心癥狀的額外信息,但需要獲得家長的許可。ADHD特異性問卷可用于評價這些環境下的兒童行為。對于在家中接受父母教育的兒童,應該將在家庭以外環境中產生核心行為癥狀的證據作為評價的重要部分。家長與教師的評價常常會有明顯差異[40]。這些差異可以有兩個方向的變化,可能教師報告的癥狀家長卻沒有注意到,反之亦然。產生這些差異可能與家庭和學校在對兒童的期望、結構層次、行為管理方法和/或環境不同有關。發現家長與教師之間的評價差異并不能排除ADHD診斷。為了理解產生差異的原因和兒童是否滿足DSM-IV標準,一種有用的臨床方法是獲得其他來源的補充信息,如前任教師、宗教領袖或教練。推薦5：評價兒童ADHD應該包括對合并疾病的評價〔證據強度：高；推薦強度：高接受ADHD評價的兒童常常伴隨多種其他心理和發育疾病。1/3ADHD兒童有至少1中合并疾病〔表6。盡管全科醫生可能無法每一次都正確診斷合并疾病,但對合并疾病的考慮和檢查應該是評價不可或缺的組成部分。在一次診治過程中不可能涉及所有合并疾病〔如運動障礙,父母-孩子交流困難,家庭暴力。更常見的心理疾病包括行為和叛逆反抗癥、情緒障礙、焦慮癥和學習障礙。在考慮這些疾病診斷時,兒科醫生也應該考慮可能伴發ADHD。多數這些合并疾病的證據很容易被全科醫生察覺。例如,頻繁的憂郁和喜歡獨立活動可能提醒醫生抑郁癥癥狀,而焦慮癥家族史和頻繁出現的恐懼及對監護人的依賴則提示焦慮癥癥狀。有幾種篩查試驗可以用于對多種ADHD伴發精神疾病的評價。盡管這些方法并未在基層醫療環境中接受檢驗,也不是ADHD或伴發精神疾病的診斷試驗,但可能協助有些醫生確定合并心理疾病的危險。學校成績差可能提示學習障礙,但需要進一步檢驗以確定兒童的學習潛能〔智商與實際學習效果〔成績檢驗評分之間是否吻合,從而確定是否存在學習障礙。多數對合并疾病發生率的研究來自轉診患者。以下資料大概可以反映來自社區或基層醫療機構的研究相對數量之少。~35%的ADHD兒童伴有逆反抗癥或品行障礙[24]。品行障礙的診斷特點包括"反復或持續性損害他人基本權利或與年齡相關的主要社會準則"[13]。叛逆反抗癥〔不太嚴重的疾病狀態的診斷特點包括"針對權威的持續性抗拒、叛逆、拒絕服從和敵視行為[13]"。有持續性叛逆反抗癥的兒童和青少年若繼續發展,常常會產生足以診斷品行障礙的癥狀。對與ADHD與品行障礙合并存在的兒童進行縱向隨訪研究顯示,相對與僅診斷為ADHD的同齡人,這些兒童成年后的境況更差[41]。例如,據1項研究報道,相對于僅有ADHD〔3.4%或品行障礙〔20.7%診斷的同齡人,合并ADHD與品行障礙的兒童犯罪或自我報告的不良行為發生率最高〔30.8%。表6.ADHD兒童中合并疾病的患病率合并疾病 估計患病率<%> 估計患病率<%>的95%可信區間叛逆反抗癥 35.227.2,43.8品行障礙 25.712.8,41.3焦慮癥 25.817.6,35.3抑郁癥 18.211.1,26.6情緒障礙/抑郁癥ADHD合并情緒障礙〔如重性抑郁癥和心境惡劣占~18%[39]。ADHD兒童常常有其他家庭成員有重性抑郁癥病史[42]。另外,相對于沒有合并疾病的同齡人,合并ADHD和情緒障礙的兒童進入青春期的結局可能更差。例如,合并情緒障的ADHD青少年自殺的危險增高[44]。初步研究提示,這些合并疾病最多見于注意力缺陷主導型與結合型ADHD兒童[25,26]。焦慮癥ADHD合并焦慮癥估計占~25%[24]。而且,盡管有些研究顯示,ADHD與焦慮癥的家族分布具有獨立模式,但對于診斷為ADHD的兒童和青少年,其親屬發生焦慮癥的危險高于正常兒童的親屬[45]。無論是哪種情況,獲取詳盡的家族史具有重要意義。初步研究提示,這種合并疾病最多見于注意力缺陷主導型與結合型兒童[25,26]。學習障礙只有1項已發表的研究在普通兒科患者中評價了ADHD與學習障礙合并存在的情況,ADHD的診斷采用DSM-IV標準[46]。由于該研究采用的是范圍診斷〔關注疾病的產生范圍而非分類診斷,因此無法象其他心理疾病那樣確定ADHD合并學習障礙的患病率。在除外初級保健環境中,據報道ADHD合并學習障礙的發生率為12-60%[24]。到目前為止,尚沒有明確資料就社會人口學特征、行為和情感功能及對各種干預手段的反應等問題描述ADHD合并不同學習障礙兒童人群的差異。與沒有學習障礙的同齡ADHD兒童相比,存在學習障礙的兒童最需要特殊教育措施。初步研究提示,這種合并疾病最多見于注意力缺陷主導型與結合型兒童[25,26]。推薦6：其他診斷試驗不適于常規用于ADHD的診斷〔證據強度：高；推薦強度：高其他診斷試驗對確診ADHD意義不大。少量較早研究顯示血鉛濃度與兒童的行為癥狀有關,但多數研究并不支持這一觀點[47-49]。盡管低齡兒童的鉛中毒腦病可以增加今后產生行為或發育問題的傾向,但這些兒童極少在達到上學年齡時血鉛水平仍然偏高。因此,定期對兒童進行高血鉛水平監測對診斷ADHD沒有意義。研究顯示,甲狀腺水平異常與發生ADHD沒有顯著關系[50-52]。具有罕見的全身性甲狀腺素抵抗的兒童ADHD發生率高于其他人群,但這些兒童還