表2-6-6自殺的風險評估及管理風險評估 風險治理對的評估、為病人供給心理支持是護士職責之一，形成全人關重視不顧理念，醫護共同對病人進展心理分型A心理護理理評估，晨會交班時由醫護共同對病人進展心理分型；建抽象難落立心理評估流程指引，從病人入院即評估其心理狀態，甄實，沒形別出重點人群進展心理支持，落實各項措施；建立心理護成全人理睬診制度；對心理護理效果進展個案追蹤關顧理甄別發生高危風險的病人：念，沒有1對病人 、重癥肝炎、截癱等)進展心理導致消滅悲觀、無望心情分型，沒3患慢性和(或)難治的軀體疾病(如慢性腎功能不全需要有醫 血液透析治療)，反復屢次住院，疾病預后不良護對病人4共同進展崗等)評估 5家庭經濟狀況差，住院費用壓力大，家庭社會支持系統治理上未缺乏(孤寡老人、親朋探視少、缺少家庭溫順等)建立相關6制度：未7建立心理8評估的流燒傷毀彤等，不能參與正常的社會活動程指引，9未引導護101士主動關建立護理心理支持需求分型以利于護士進展心理評估(見注病人心本節相關鏈接)理 預防的護理措施：護理人員l入院時進展心理評估缺乏甄別2高危慮自評量表》評估病人心理狀況，評怙病人抑郁焦慮心情人群的能的嚴峻程度，針對性進展心理護理。①對伴有抑郁心情的力病人，護士應主動接觸，了解病人需求，并于不斷的支持心理學知介紹成功病例，樹立其信念，鼓舞其與其他病友交談，及識欠缺，時賜予疾病相關正確信息。②對伴有焦慮心情的病人，要使認真理急躁傾聽其主訴，對不正確的猜測準時以訂正，醫護人員評估工具的說辭要全都，以免病人產生多疑及預防自3殺的護理方法，使病人對預后有客觀正確的評價措施缺乏4技巧屬“特別心理支持型”的病人，床邊掛“心理支持標識進展每天的日常心理輔導請疾病治療成功者為病人進呈現身說法，樹立戰勝疾病的信念與病人親屬溝通，準時獵取病人心理變化信息，爭取家屬協作，讓病人最重視、最牽掛的人多陪伴、鼓舞和支持2者，由病區生活助理陪護)，進展24人在陪護視線范圍內活動制止安排病人住單人房間，應安排在靠近護士站，燈光光明、清潔寬闊的房間。每班進展安全檢查，對危急物品(刀、剪、繩等)妥當保管，陽臺門、窗開啟在安全范圍，廁所、病房內無承重掛鉤類物品，廁所無反鎖裝置服藥到口，嚴防病人積蓄藥物夜間睡眠被服不能蓋住頭部嚴禁病人無故外出，加強巡察，尤其在中午、凌晨，嚴格做好床邊交接班對高危風險病人，科內人員做好“多層面溝通包括醫生、護理人員、家屬及科室其他人員(保潔員及生活助理等)，大家溝通關注病人行為對有意念的病人請心理科專家賜予一對一治療有意念、傾向病人進展逐級上報有意念、傾向病人進展逐級上報緊急處理流程覺察病人〔四〕3-28-4重癥醫學科高危技術治理快速、有效地終止病人 請保安幫助保護現場，高危技術及 高危風險 風險治理環節就近原則將病人移到病床 通知二值醫護人員參與搶救；報一、人工一、人工氣一、人工氣道的高危風險治理建循氣道堵塞的識別、處理及治理管理技風險 1.氣道堵塞的識別危急值及專科觀看：監測生命體征，準時、 經搶救無效宣告臨床術 (一)氣道阻 (1)氣道堵塞的識別主要由分泌物堵塞準確記錄并妥當保管 死亡(一)人工氣塞 引起與氣管痙攣的區分是氣管痙攣應用道吸氧及霧(二)意外脫道吸氧及霧(二)意外脫化 管 而分泌物堵塞在吸引后氣道通暢而使癥后盡快請精 準確記錄妥當保管病(二)體位引(三)人工氣流技術道出血(三)氣管內二、機械通解吸痰技術(2(四)胸肺部風險顯(>40cmHO)，SpO<90%或進展性下降，2 2物理治療技(一)氣壓傷R>30術(二)低通氣(五)氣管插及窒息管的口腔護(三)呼吸機心律失常、窒息搶救成功理相關性肺炎2.氣道堵塞的緊急處理：術機械通氣護理〔有創，〔VAP〕痰痂堵塞試用呼吸氣囊擠壓，加大負氣流把痰痂吸出依據病人實際狀況實行胸肺部物理治療，處理無效，協作重置管無創通氣、用〕氣道出血者，適當使用止血藥物，防止出血結成痰癡因霧化器或吸氧管堵塞人工氣道引起救或胸腔閉式引流效果評價：痰液由黏稠變為淡薄，吸痰管能順當插進氣道內，病人呼吸道通暢，呼吸困難緩解，氧飽和度上升．發紺病癥消逝，氣道壓力降低，肺復張治理：交換器(人工鼻)或用雙層無菌生理鹽水紗布掩蓋管口充分引流：翻身拍背，體位引流，有醫生處理削減氣道損傷使用一次性吸引技術，吸引壓力不超過0.02MPa，削減氣道損傷 ：附：胸肺部物理治療技術包括體位引流、拍背、搖震、咳嗽、吸引、呼吸練習肺出血病人3協作狀況4.力，有節奏地充分扣擊肺葉的不同部位；當的力氣有節奏向下按壓，在球囊充氣末，呼氣開頭對進展；充氣：把握氣道壓40cmH

O，賜予連續兩次緩慢小潮2氣量(300～500ml)一次快速較大潮氣量(800～l000ml)充氣；體位引流：將病灶10～152大量吸氣，快速用力呼氣(呼氣時教病人說hahaha呼吸練習加強護士對進展人工氣道霧化及吸氧的技術培訓．并考核過關風險治理意外脫管的識別、危急值及專科觀看：(1)氣管插管脫管的識別：導管刻度移位氣泡逸出(2SpO2

<90%或進展性下降，R>30次／分，心率較前增快，腹部脹，呼吸困難，唇周發紺，煩躁意外脫管的緊急處理：氣管導管局部脫出：試送管，親熱觀察腹部狀況及SpOSpO2 2性下降，馬上放氣囊、拔出導管氣管導管完全脫出：馬上放氣囊、拔管，面罩加壓通氣，通知醫生，預備氣管插管用物、藥物，協作醫生插管，嚴密觀看變化，并做具體記錄氣管導管插入過深時，一側呼吸音減2cm)后．重固定兩肺呼吸音清楚對稱，口腔內無氣泡逸出，病人氧飽和度上升，呼吸順暢治理：制訂高危管道安全護理的指引、現場向病人及家屬介紹留置氣管插管目的、作用、留置時間及留意事項，指導有效保護氣管插管方法5～61～2耐受力氣、苦痛或舒適狀況等導管固定：氣管導管使用膠布或固定帶固定管道，松緊以約一示指能插入為布每天更換嘔吐或猛烈咳嗽時保護及固定氣管導管，膠布松脫準時更換適當冷靜及約束病人躁動．賜予保護使用冷靜劑防止導管牽拉：抬高床頭、翻身、離出觀看及記錄刻度：每班記錄插管的深度，做好交接班，準時覺察導管移位(如肺呼吸音不對稱、胸廓的起伏特別等)(三)人工氣道出血的風險治理人工氣道出血的識別、危急值及專科觀看人工氣道出血的識別：區分氣道損傷30～40／分、心率增快>120大汗淋漓、皮膚濕冷、咳嗽、氣管插管涌出大量粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音、血氧飽和度(SpO

)下降<90％、早期血壓2SpO<90%并漸漸下2降，吸引后病癥緩解為氣道出血危急值及專科觀看出凝血時間<11秒或>13<80×l09、血壓下降，咳嗽反射猛烈、吸痰壓力>0.04MPa、咳出或涌出鮮紅色血液人工氣道出血的緊急處理：吸引時覺察少量血性痰，減低吸引壓力(不超過20kPa)及削減吸引次數，動作輕柔．告知醫生吸引時有血液涌出，暫停吸引，馬上告知醫生，但血液堵塞氣道，準時清理，保持氣道通暢告知醫生停用抗凝藥物．接醫囑適當輸血補充血容量做好交接班及記錄，盡量削減吸引效果評價：把握吸痰技巧，吸引壓力不超過20kP氧飽和度上升治理：(1)評估病人的出凝血時間、血小板、咳嗽反射、有無使用抗凝藥、痰液性質(2)依據病人消滅咳嗽、聽診有濕啰音、操作吸痰操作要求壓力成人13.3～20.0kPa(100～l50mmHg)133kPa(100mmHg15秒，嚴格執行無菌操作機械通氣病人吸痰前后賜予高濃度氧2心率、心律，血壓、氧飽和度等狀況(5)吸痰后行肺部聽診，推斷吸痰效果。3～5上升后再吸用人工鼻、加熱濕化器進展濕化建議使用防靜電、材質松軟的可調負壓吸痰管二、機械通氣的高危風險治理及治理氣壓傷的識別、危急值與專科觀看：(1)病人消滅胸悶、氣促、口唇／甲床發≥25(2呼吸機氣道壓力轉變，消滅氣道峰壓≥40cmHO2查看胸片有無肺氣腫、肺大泡2監測血氧飽和度及生命體征，覺察血氧飽和度下降，將呼吸機氧濃度詞至100％，并馬上報告醫生，按醫囑調整通通氣策略，潮氣量(≤6～8ml／kg)協作醫生進展胸腔閉式引流，緊急查胸片，監測肺復張狀況3≥95％，氧合改善4護士嫻熟把握各種呼吸機模式及壓力壓≥40cmHO2有COPD抗狀況，準時覺察病情變化(二)機械通氣故障引致的低通氣及窒息的識別、處理及治理l.：6ml／kg)、低分鐘通氣量等病人煩躁、發紺、胸悶、氣促等呼吸困難病癥呼吸淺促，雙側胸廓起伏不明顯，血氧飽和度≤90％，心率減慢機器故障引致低通氣及窒息緊急處理：(1)分別呼吸機，連接簡易呼吸囊擠壓行人工關心通氣(2)咬管病人放置牙墊，適當使用冷靜劑(3)盡快找出低通氣及窒息的緣由，如接收錯誤、機器未從待機狀態轉回運行狀態、機器故障、氣道堵塞、病人咬氣管插管等檢查氣道是否通暢，氣道堵塞按人工吸機嚴密監測血氧飽和度，觀看病人有無胸悶氣促等呼吸困難狀況復查血氣分析，維持氧合指數≥200mmHg效果評價：(1)有效通氣，血氧飽和度上升(2)病人