第二章

水、電解質及酸堿代謝

失衡病人的護理

第一節正常體液平衡正常人水電解質及酸堿是在N、體液的調節下保持動態平衡狀態。

N、體液調節

←────→體液平衡：是指體液在容量、分布和容質濃度方面保持相對恒定。當機體因某些疾病致使水、電解質與酸堿平衡出現失調。臨床類型較多，外科以等滲脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒最為常見。平衡攝入排出一、

體液組成及分布：（一）體液組成：

大分子—（Pro-）水+溶質（電解質）小分子—（K+Mg2+Na+HpO42-

Cl-

、HCO3-）

（二）體液分布：

細胞內40%（女性35%）占體重組織間液15%

60%細胞外20%

血漿5%

注：嬰幼兒70%老年及肥胖女性50%此外第三間隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、關節液、滑膜液、房水等）占體重1～2%

（三）

電解質分布：

細胞內細胞外

陽離子K+Mg2+Na+

陰離子HpO42-

、Pro-Cl-

、HCO3-

二、體液平衡及調節（一）正常水平衡：

攝入量ml排出量ml

飲水1000～1500排尿1000～1500

飲食700呼吸300

代謝產水300皮膚蒸發500

糞便200總計2000～25002000～2500

無形失水在估計病人液體入量時，要計入無形失水。在異常情況下，失水量可能更多，如體溫增高可增加水分蒸發，體溫每增高1℃，每日每公斤體重將增加失水3～5ml；明顯出汗失水更多，汗液濕透一身襯衣褲約失水1000ml；氣管切開病人呼吸失水量是正常時的2～3倍；大面積燒傷和肉芽創面的病人水分丟失更為驚人。例題：一急性腸梗阻病人，今日尿量1500ml，嘔吐250ml，胃腸減壓液約1000ml，無發熱，無大便，其24h液體排出量約為A2750mlB3100mlC3250mlD3600mlE4200ml正確答案：D（必須計入無形失水）（二）電解質正常平衡：

正常成人：血清Na+135～145mmol/L

每日需要量6～10g

血清K+3.5～5.5mmol/L

每日需要量3～4g

（三）正常體液的滲透壓：290～310mmol/L（主要靠細胞內外陽離子維持）（四）體液平衡的調節：

主要由腎臟通過N和內分泌系統（體液）：

下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統：

維持正常滲透壓

（濃度失調）腎素—醛固酮系統：

維持正常血容量

（容量失調）

三、酸堿平衡及調節

體液保持一定的酸堿度（動脈血PH7.35～7.45）才有利于細胞代謝和正常的生理活動人體在代謝過程中不斷產酸和產堿,主要通過緩沖系統(如HCO3

/H2CO3)、腎和肺三個系統調節，不致使PH改變，如果超過代償能力，就會出現酸堿平衡失調。

第二節水和鈉的代謝失調病人的護理根據水、鈉丟失程度，臨床分：（一）高滲性缺水（二）低滲性缺水（三）等滲性缺水

〖高滲脫水〗（hypertonicdehydration）（又稱原發性缺水）

缺水>缺鈉，細胞外高滲，血清鈉>150mmol/L【病因】

①攝入不足—缺水源、禁食

②丟水過多—高熱、出汗、多尿腎衰、糖尿病、尿崩癥（ADH分泌不足）等

③高滲溶質攝入過多—

輸入高滲液、鼻飼【病理生理】①缺水→口渴中樞→口渴飲水→滲透壓↓

②抗利尿激素（ADH）↑，尿少重吸收↑

③血容量少→醛固酮↑→容量↑

④細胞外高滲，水從細胞內移出導致細胞內脫水，易致腦血管損傷（見圖）。細胞內血管組織間NaK+NaH2OH2OH2O【臨床表現】

根據脫水程度及表現分三度：

輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀，丟失體重的2～4%

中度缺水：極度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，煩躁不安，丟失體重的4～6%

重度缺水：除上述外，有體溫上升，燥狂、幻覺、譫妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丟失>體重的6%【診斷檢查】

1、尿少比重高>1.025以上。

2、血液檢查：血清鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>310mmol/L，RBC、Hb、紅細胞壓積↑【處理原則】

1、除因

2、及時補液

補什么：水份，以補糖為主，適當補鹽。

補多少：可按公式計算，也可用估計法

總補液量=累積量1/2+繼續損失量+生理量補水量(ml)=[血鈉測得值(mmol)-血鈉正常值(mmol)]×體重(kg)×4。生理量：葡萄糖100-150g，氯化鈉5-9g,氯化鉀2-3g。（5%GNS500-1000ml,5%-10%GS1500ml,10%kcl20-30ml。）

怎么補：先糖后鹽，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。〖低滲脫水〗（hypotonicdehydration）（又稱繼發性缺水）

缺水<缺鈉血清鈉<135mmol/L

【病因】

1、攝鈉不足（醫源性問題）

2、鈉丟失過多（消化液丟失、排鈉性利尿劑、大面積燒傷）

3、水份攝入過多（精神障礙、醫源性）

【病理生理】

1、低滲→抗利尿激素（ADH）↓，水重吸收↓，早期尿量↑，后期尿量減少，尿比重低。

2、血容量減少，休克。

3、細胞外低滲→水流向細胞內→細胞內水腫（見圖）。

細胞內血管組織間NaK+NaH2OH2OH2O【臨床表現】1、輕度缺鈉血清鈉在135mmol/L以下。病人感軟弱、疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。

2、中度缺鈉血清鈉在130mmol/L以下。病人除上癥外，有惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩或下降，脈壓變小，淺V萎陷，視力模糊，站立性暈倒。每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g。

3、重度缺鈉血清鈉在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失，出現木僵，甚至昏迷，常發生休克。每公斤體重缺氯化鈉0.75～1.25g。【診斷檢查】

1、尿液檢查：比重低于1.010以下，尿鈉及尿氯↓

2、血液檢查：血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<290mmol/L，RBC、Hb、紅細胞壓積、血尿素氮均↑

【處理原則】

低滲性缺水可致低血鈉性休克、細胞腫脹及腦功能障礙，

1、及時除因

2、補液補多少：可按公式計算，也可用估計法總補液量=累積量1/2+繼續損失量+生理量

補什么：補充氯化鈉（等滲鹽水或用3～5%氯化鈉）擴容恢復血容量。

怎么補：先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，見重加鈉。〖等滲脫水〗（isotonicdehydration）（又稱急性失水、混合性失水）水鈉丟失大致相等血清鈉在正常范圍，但血容量減少【病因】

1、鈉水的流失：（消化液丟失、出汗過多、感染損傷引起體液丟失、腎功不良、過度利尿等）

2、鈉水攝入不足（惡心、厭食、無食源）。

3、體液不當積蓄（胸水、腹水、水腫等）

【病理生理】

①等滲性脫水其滲透壓無明顯改變。

②主要為細胞外液量迅速減少，而引起腎素—醛固酮系統分泌↑—遠曲腎小管對鈉水重吸收↑，以代償維持血壓。

③細胞外液進一步減少→血容量減少，休克（見圖）。細胞內血管組織間NaK+NaH2OH2OH2O【臨床表現】