第35頁共35頁醫(yī)保收費?室制度?醫(yī)院醫(yī)保?工作制度?為保證參?保人員享?受基本醫(yī)?療服務(wù)，?促進(jìn)社會?保障及衛(wèi)?生事業(yè)的?發(fā)展，根?據(jù)《西安?市區(qū)城鎮(zhèn)?職工基本?醫(yī)療保險?定點機(jī)構(gòu)?管理試行?辦法》、?《西安市?區(qū)城鎮(zhèn)職?工基本醫(yī)?療保險定?點機(jī)構(gòu)考?核辦法》?等有關(guān)文?件精神，?進(jìn)一步規(guī)?范我院的?醫(yī)保管理?工作制度?。一、?就醫(yī)管理?1、嚴(yán)?格執(zhí)行首?診負(fù)責(zé)制?和因病施?治的原則?，合理檢?查、合理?治療、合?理用藥，?不斷提高?醫(yī)療質(zhì)量?。2、?堅持“以?病人為中?心，以質(zhì)?量為核心?”的思想?，熱心為?參保病人?服務(wù)。優(yōu)?化就醫(yī)流?程，為就?診病人提?供優(yōu)質(zhì)、?便捷、低?廉、高效?的醫(yī)療環(huán)?境。3?、嚴(yán)格執(zhí)?行___?_省基本?醫(yī)療保險?藥品目錄?、診療項?目、醫(yī)療?服務(wù)設(shè)施?標(biāo)準(zhǔn)，做?到因病施?治、合理?檢查、合?理治療、?合理用藥?、不斷提?高醫(yī)療質(zhì)?量。4?、診療中?，凡需提?供超基本?醫(yī)療保險?支付范圍?的醫(yī)療服?務(wù)，需由?參保人員?承擔(dān)費時?，必須事?先征得病?人或家屬?的同意并?簽字。未?征得病人?許可，擅?自使用目?錄外藥品?及診療項?目、醫(yī)療?服務(wù)設(shè)施?，引起病?人投訴，?除承擔(dān)一?切費用外?，按投訴?處理。?5、嚴(yán)格?掌握各種?大型儀器?設(shè)備的檢?查和治療?標(biāo)準(zhǔn)，需?要檢查大?型儀器設(shè)?備的病人?，按醫(yī)保?要求辦理?相關(guān)手續(xù)?，由醫(yī)保?辦審批后?，方可有?效。6?、嚴(yán)格掌?握醫(yī)保病?人的入、?出院標(biāo)準(zhǔn)?。醫(yī)保病?人就診時?，應(yīng)核對?醫(yī)保手冊?，進(jìn)行身?份驗證，?嚴(yán)格把關(guān)?，禁止交?通事故、?打架斗毆?、工傷等?非醫(yī)?；?金支付范?圍的病人?列入醫(yī)保?基金支付?。對新入?院的醫(yī)保?病人，應(yīng)?通知病人?必須在_?___小?時內(nèi)將醫(yī)??？搬t(yī)?保手冊由?醫(yī)保辦保?管。7?、門診及?住院病歷?，應(yīng)書寫?規(guī)范齊全?，各種檢?查治療、?用藥及出?院帶藥需?符合病情?及相關(guān)規(guī)?定。門診?處方及住?院病歷，?應(yīng)妥善保?存?zhèn)洳椋?門診處方?至少保存?____?年，住院?病歷至少?保存__?__年。?8、病?人住院期?間需轉(zhuǎn)上?級醫(yī)院門?診檢查（?不包括治?療項目）?，應(yīng)告知?病人事先?辦理轉(zhuǎn)院?核準(zhǔn)手續(xù)?。病人需?轉(zhuǎn)院治療?的，科室?主管醫(yī)師?先填寫轉(zhuǎn)?院申請表?，科主任?、主管院?長簽字，?醫(yī)保辦審?核蓋章，?由病人到?醫(yī)保中心?辦理批準(zhǔn)?手續(xù)。?9、嚴(yán)格?按照《_?___省?醫(yī)療收費?標(biāo)準(zhǔn)》收?費，不得?擅自立項?，抬價、?巧立名目?。10?、特檢特?治審核表?或有關(guān)檢?查治療申?請單及特?材單據(jù)須?留存?zhèn)洳?。11?、一年醫(yī)??？己四?度內(nèi)，所?有參保病?人超基本?醫(yī)療支付?范圍的醫(yī)?療費用控?制在其醫(yī)?療總費用?的___?_%以內(nèi)?，所有參?保病人醫(yī)?療費用個?人自負(fù)控?制在其醫(yī)?療總費用?的___?_%以內(nèi)?。自費藥?品占參保?人員總藥?品費用的?____?%以內(nèi)。?二、醫(yī)?保用藥管?理1、?嚴(yán)格按《?____?省基本醫(yī)?療保險藥?品目》及?《醫(yī)保考?核》有關(guān)?備藥率的?要求，根?據(jù)醫(yī)院實?際情況配?備好醫(yī)保?目錄內(nèi)中?、西藥品?，滿足醫(yī)?保病人就?醫(yī)需要。?2、及?時向醫(yī)保?機(jī)構(gòu)提供?醫(yī)院備藥?清單，包?括藥品商?品名、通?用名和劑?型等詳細(xì)?資料。?3、嚴(yán)格?按照急性?病人不超?過七日量?，慢性病?人不超過?十五日量?，規(guī)定疾??。ǜ窝?、肺結(jié)核?、精神并?癌癥、糖?尿并冠心??。┎怀?過一個月?量，并應(yīng)?在處方上?注明疾病?名稱?；?者出院帶?藥，與病?情相關(guān)藥?品不超過?半個月量?，輔助用?藥限帶一?般劑量的?原則掌握?處方量，?并在醫(yī)保?病歷中作?好記載。?治療項目?不屬于出?院帶藥范?圍。4?、醫(yī)保病?人.__?__ie?____?ieba?ng./?____?uesh?eng/?要求處方?藥外配時?，應(yīng)使用?專用處方?，并到掛?號處醫(yī)保?窗口，加?蓋外配處?方專用章?，為病人?提供方便?。5、?醫(yī)務(wù)人員?應(yīng)熟悉《?藥品目錄?》的有關(guān)?內(nèi)容，對?控制用藥?應(yīng)嚴(yán)格《?藥品目錄?》規(guī)定的?適應(yīng)癥使?用。使用?蛋白類制?品應(yīng)達(dá)到?規(guī)定生化?指標(biāo)，并?經(jīng)醫(yī)?？?審批方可?使用，有?效期最長?為___?_天。門?診病人使?用營養(yǎng)類?藥品一律?自費。?6、使用?中藥飲片?應(yīng)嚴(yán)格按?規(guī)定劑量?控制，嚴(yán)?禁開變相?復(fù)方（二?味或二味?飲片）。?7、特?殊病種病?人的門診?檢查、用?藥必須查?看由醫(yī)保?中心核準(zhǔn)?的特殊病?種申請單?，并按申?請單中核?準(zhǔn)的檢查?、用藥范?圍，按規(guī)?定使用特?殊病種專?用處方，?個人付_?___%?，統(tǒng)籌付?____?%。三?、費用結(jié)?算管理?1、嚴(yán)格?按《__?__省區(qū)?城鎮(zhèn)職工?基本醫(yī)療?保險定費?用結(jié)算試?行辦法》?的有關(guān)規(guī)?定，按時?上報核對?無誤有費?用結(jié)算《?申報表》?，要求各?類報表內(nèi)?容項目齊?全、數(shù)據(jù)?正確、保?存完整。?2、參?保病人日?常刷卡就?醫(yī)和出院?結(jié)賬過程?中，如出?現(xiàn)異常數(shù)?據(jù)，應(yīng)及?時與醫(yī)保?中心結(jié)算?科或信息?科聯(lián)系，?查明原則?保證結(jié)算?數(shù)據(jù)的正?確性。?3、門診?人次計算?標(biāo)準(zhǔn)：同?一手冊編?碼一天內(nèi)?多次刷卡?，只算一?個人次;?住院人次?計算標(biāo)準(zhǔn)?：同一手?冊編碼十?天內(nèi)以相?同病種再?次刷卡住?院的，算?一個人次?。4、?掛號窗口?計算機(jī)操?作員應(yīng)先?培訓(xùn)后上?崗，掛號?、計費應(yīng)?直接用醫(yī)?保卡讀卡?操作，絕?對不允許?采用輸入?保障號操?作。刷卡?操作時要?保證對卡?操作成功?后，才能?把卡取出?來，藥品?輸入要慎?重，不要?輸錯，不?要隨便退?藥。5?、特殊病?種病人刷?卡記賬要?慎重，必?須查看由?醫(yī)保中心?核準(zhǔn)的特?殊病種治?療建議書?及門診治?療卡，非?建議書中?核準(zhǔn)的檢?查、用藥?范圍，和?超過治療?卡有效期?的。絕對?不準(zhǔn)進(jìn)入?特殊病種?刷卡記賬?系統(tǒng)進(jìn)行?操作。一?經(jīng)查出，?所扣費用?由當(dāng)班操?作人員支?付。6?、出院操?作要確定?所有的項?目全部錄?入完畢，?并核對無?誤后才能?辦理出院?手續(xù)，以?保證上傳?的數(shù)據(jù)完?整正確。?7、遇?刷卡障礙?時操作人?員應(yīng)做好?解釋工作?，并及時?報告機(jī)房?管理人員?，或醫(yī)院?醫(yī)保管理?人員，嚴(yán)?禁擅自進(jìn)?行非法操?作，或推?諉病人。?8、外?地醫(yī)保病?人及農(nóng)村?合作醫(yī)療?管理參保?人員發(fā)生?的住院醫(yī)?療費用，?出院時由?參保病人?結(jié)清醫(yī)療?費，醫(yī)院?提供醫(yī)療?費用清單?、入院錄?和出院錄?和住院_?___。?四、計?算機(jī)系統(tǒng)?維護(hù)管理?1、重?視信息管?理系統(tǒng)的?開發(fā)和建?設(shè)，醫(yī)保?新政策出?臺時，按?統(tǒng)一要求?及時下載?和修改程?序，使其?符合規(guī)定?，為參保?病人提供?全天候持?卡就醫(yī)服?務(wù)。2?、要妥善?維護(hù)醫(yī)保?中心提供?的終端軟?件，不得?出現(xiàn)人為?原因?qū)е?數(shù)據(jù)篡改?、丟失或?設(shè)備損壞?。醫(yī)保系?統(tǒng)出現(xiàn)故?障時應(yīng)及?向醫(yī)保中?心信息處?報告，并?限期排除?，以保證?系統(tǒng)的正?常運(yùn)行。?3、每?天檢查上?傳下載的?進(jìn)程是否?正常，如?死機(jī)要進(jìn)?行進(jìn)程重?啟動。?4、醫(yī)院?上傳下載?的時間間?隔不能設(shè)?置太長（?一般為_?___分?鐘），更?不能關(guān)掉?上傳下載?進(jìn)程，導(dǎo)?致數(shù)據(jù)不?能及時上?傳下載，?影響參保?人員個人?賬戶。嚴(yán)?禁修改數(shù)?據(jù)庫中的?索引和觸?發(fā)器。?5、每月?對賬產(chǎn)生?不符時，?數(shù)據(jù)修改?要根據(jù)_?___如?實修改，?數(shù)據(jù)修改?要嚴(yán)謹(jǐn)，?不得隨便?修改明細(xì)?和總賬數(shù)?據(jù)，嚴(yán)禁?添加就醫(yī)?流水。?1、醫(yī)保?科在主管?院長的領(lǐng)?導(dǎo)下，保?證醫(yī)院在?醫(yī)療保險?管理工作?中，準(zhǔn)確?執(zhí)行醫(yī)保?中心的各?項政策規(guī)?定。2?、根據(jù)市?醫(yī)保相關(guān)?部門的政?策法規(guī)要?求，制訂?我院醫(yī)療?保險管理?工作的各?項規(guī)章制?度。按新?政策要求?，隨時調(diào)?整相關(guān)規(guī)?定。3?、負(fù)責(zé)對?外接待（?上級主管?部門領(lǐng)導(dǎo)?檢查、參?觀）。對?內(nèi)協(xié)調(diào)和?相關(guān)科室?的全面工?作（病房?、藥房、?計算機(jī)房?、財務(wù)科?等）。?4、認(rèn)真?貫徹執(zhí)上?級主管部?門下發(fā)的?各項政策?和管理規(guī)?定。有計?劃、有針?對性的_?___好?各層次人?員的培訓(xùn)?工作。?5、結(jié)合?醫(yī)院總量?控制，指?導(dǎo)臨床科?室做好醫(yī)?保病人醫(yī)?療費用的?監(jiān)督審核?管理。定?期檢查相?關(guān)政策的?落實和執(zhí)?行情況。?6、負(fù)?責(zé)審批有?關(guān)轉(zhuǎn)診、?特殊病、?特殊檢查?及特殊用?藥等事宜?，做好醫(yī)?保政策的?宣傳、咨?詢、解釋?工作。?7、積極?響應(yīng)醫(yī)院?號召，參?加醫(yī)院的?各種會議?和活動。?8、熱?情服務(wù)，?周到細(xì)致?，耐心解?答患者的?問題，禮?貌待人。?9、熟?悉本崗工?作流程，?對業(yè)務(wù)精?益求精，?增強(qiáng)為參?保患者服?務(wù)能力。?1、認(rèn)?真學(xué)習(xí)和?宣傳醫(yī)保?相關(guān)政策?和規(guī)定并?貫徹執(zhí)行?。2、?負(fù)責(zé)醫(yī)保?系統(tǒng)__?__、調(diào)?試及維護(hù)?工作。?3、做好?醫(yī)保系統(tǒng)?三大目錄?管理工作?。4、?負(fù)責(zé)醫(yī)保?各工作站?點人員培?訓(xùn)、溝通?、協(xié)調(diào)工?作。5?、結(jié)合醫(yī)?療保險醫(yī)?療服務(wù)管?理量化指?標(biāo)，指導(dǎo)?臨床科室?做好醫(yī)保?病人醫(yī)療?費用的監(jiān)?督審核管?理。定期?檢查相關(guān)?政策的落?實和執(zhí)行?情況。?7、協(xié)助?參保病人?辦理異地?醫(yī)保定點?單位申請?、門診重?癥（慢病?）申請工?作；按市?、區(qū)醫(yī)保?局要求為?參保人員?提供報銷?所需各項?材料。?8、做好?醫(yī)保病人?費用結(jié)算?、統(tǒng)計及?上報工作?。9、?負(fù)責(zé)同_?___市?社保局核?算中心進(jìn)?行醫(yī)保應(yīng)?付帳對帳?及結(jié)算工?作，將醫(yī)?保病人在?醫(yī)院發(fā)生?的費用按?時收回。?1、在?上級主管?部門和醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)的?指導(dǎo)下，?認(rèn)真貫徹?執(zhí)行和積?極宣傳醫(yī)?保政策和?法規(guī)。?2、堅持?以病人為?中心，以?質(zhì)量為核?心的服務(wù)?宗旨，認(rèn)?真負(fù)責(zé)，?樹立良好?的醫(yī)療作?風(fēng)和服務(wù)?態(tài)度，關(guān)?心體貼病?人。3?、認(rèn)真核?對醫(yī)療證?，及時辦?理有關(guān)住?院手續(xù)，?做到人證?相符，杜?絕冒名頂?替。對于?急癥先入?院的，在?三天內(nèi)補(bǔ)?辦相關(guān)住?院手續(xù)。?4、嚴(yán)?格審批轉(zhuǎn)?診制度；?把好醫(yī)保?病人的轉(zhuǎn)?診關(guān)，轉(zhuǎn)?診病人一?定要科主?任簽字，?主管院長?審批后方?能轉(zhuǎn)出。?5、定?期下科室?了解醫(yī)保?病人的住?院、用藥?情況，嚴(yán)?格控制好?大型、重?復(fù)的檢查?和不合理?的用藥現(xiàn)?象。禁止?掛床住院?。6、?嚴(yán)格掌握?意外傷害?的納入范?圍，嚴(yán)禁?為交通事?故、醫(yī)療?事故、他?傷、犯罪?、酗酒、?吸毒、自?殺自殘等?不屬意外?傷害范圍?的病人辦?理審批手?續(xù)。屬意?外傷害住?院須填寫?意外傷害?申報表，?____?小時內(nèi)上?報醫(yī)保中?心。7?、本院職?工住院必?須經(jīng)分管?院長簽字?，并到醫(yī)?保中心辦?理住院手?續(xù)。8?、耐心向?醫(yī)保病人?做好宣傳?解釋工作?，為病人?解除疑慮?。9、?支持和配?合醫(yī)療保?險經(jīng)辦機(jī)?構(gòu)的監(jiān)督?檢查工作?，并為之?提供方便?，不得以?任何理由?拒絕。?10、每?月___?_日前及?時將醫(yī)保?病人的結(jié)?算資料送?到醫(yī)保中?心審核。?醫(yī)院?醫(yī)療保險?管理制度?、措施?目錄1?、醫(yī)院醫(yī)?療保險管?理制度?2、醫(yī)院?醫(yī)保工作?制度及管?理措施?3、醫(yī)院?____?干部醫(yī)療?管理措施?4、醫(yī)?院醫(yī)保辦?公室人員?行為規(guī)范?一、醫(yī)?院醫(yī)療保?險管理制?度（一?）機(jī)構(gòu)管?理1.?建立醫(yī)院?醫(yī)保管理?小組，由?組長負(fù)責(zé)?（組長副?院長擔(dān)任?），不定?期召開會?議，研究?醫(yī)保工作?。2、?設(shè)立醫(yī)院?醫(yī)保辦公?室（以下?簡稱“醫(yī)?保辦”）?，并配備?2—__?__名專?（兼）職?管理人員?，具體負(fù)?責(zé)本院醫(yī)?療保險工?作。3?.貫徹落?實柳州市?政府有關(guān)?醫(yī)保的政?策、規(guī)定?。4.?監(jiān)督檢查?本院醫(yī)保?制度、管?理措施的?執(zhí)行情況?。5.?及時查處?違反醫(yī)保?制度、措?施的人和?事，并有?相關(guān)記錄?。6、?加強(qiáng)醫(yī)療?保險的宣?傳、解釋?，設(shè)置“?醫(yī)療保險?宣傳欄”?，公布_?___獎?勵辦法和?監(jiān)督電話?，公示誠?信服務(wù)承?諾書。正?確及時處?理參保病?人的投訴?，努力化?解矛盾，?保證醫(yī)療?保險各項?工作的正?常開展。?（二）?醫(yī)療管理?制度1?.嚴(yán)格執(zhí)?行首診負(fù)?責(zé)制，不?推諉病人?，接診時?嚴(yán)格核對?病歷、卡?與參保人?員本人相?符，發(fā)現(xiàn)?就診者身?份與所持?《醫(yī)療證?》、ic?卡不符時?，應(yīng)扣留?醫(yī)療保險?證（有代?取藥證明?的除外）?，及時報?告醫(yī)院醫(yī)?保辦，醫(yī)?院醫(yī)保辦?及時報告?市醫(yī)保中?心。2?、診療時?嚴(yán)格遵循?“因病施?治，合理?用藥，合?理檢查，?合理治療?，合理收?費”的原?則，病歷?、處方、?檢查單等?書寫規(guī)范?。3.?藥品使用?需嚴(yán)格掌?握適應(yīng)癥?。4.?收住病人?時必須嚴(yán)?格掌握入?院標(biāo)準(zhǔn)，?杜絕冒名?住院、分?解住院、?掛名住院?和其它不?正當(dāng)?shù)尼t(yī)?療行為；?住院用藥?必須符合?醫(yī)保有關(guān)?規(guī)定，使?用自費藥?品必須填?寫自費藥?品患者同?意書，檢?查必須符?合病情。?5.出?院帶藥嚴(yán)?格按規(guī)定?執(zhí)行。?（四）、?患者基本?信息、醫(yī)?療項目及?費用錄入?管理制度?。①患?者入院時?，收費處?要及時做?好詳細(xì)登?記工作，?登記內(nèi)容?包括姓名?、性別、?年齡、_?___號?、醫(yī)保卡?號、住院?號、診斷?、科別、?門診醫(yī)師?、入院時?間。為初?入院患者?編上新住?院號，或?為再入院?患者查回?舊住院號?才能辦理?有關(guān)手續(xù)?，避免一?人多號或?一號多人?的情況發(fā)?生。②?患者入院?后，各類?醫(yī)療文件?的書寫由?醫(yī)護(hù)人員?按規(guī)定按?時完成；?由護(hù)士核?對、錄入?并執(zhí)行醫(yī)?囑；診療?項目及費?用的錄入?必須正確?無誤，對?出現(xiàn)有項?目無收費?、有項目?多收費或?無項目有?收費的，?追究科室?負(fù)責(zé)人責(zé)?任。③?實行收費?明細(xì)清單?制，收費?明細(xì)清單?由住院科?室提供，?不按要求?提供的追?究科室負(fù)?責(zé)人責(zé)任?。④醫(yī)?院醫(yī)保辦?每月檢查?患者基本?信息、醫(yī)?療項目及?費用錄入?情況，對?電腦錄入?的患者基?本信息、?收費項目?等與病歷?記錄不相?符的，按?規(guī)定處罰?并追究科?室負(fù)責(zé)人?責(zé)任。?（三）藥?房管理制?度1.?嚴(yán)格執(zhí)行?國家發(fā)改?委制定公?布的藥品?零售價格?和___?_壯族自?治區(qū)集中?采購價格?，按醫(yī)院?藥品采購?供應(yīng)制度?采購藥品?。2、?公布本院?所使用的?藥品價格?及一次性?醫(yī)用材料?價格，接?受監(jiān)督。?3.確?保醫(yī)療保?險藥品備?藥率達(dá)標(biāo)?，不得串?換藥品。?（四）?財務(wù)管理?制度1?.認(rèn)真查?對參保人?員的醫(yī)保?病歷、i?c卡，把?好掛號、?收費關(guān)，?按市醫(yī)保?中心醫(yī)療?費管理的?要求，準(zhǔn)?確無誤地?輸入電腦?。2.?配備專人?負(fù)責(zé)與市?醫(yī)保中心?醫(yī)藥費結(jié)?算和銜接?工作，并?按醫(yī)保規(guī)?定提供相?關(guān)資料。?3.新?增醫(yī)療項?目及時以?書面形式?向市醫(yī)保?中心上報?。4.?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)保中心?的結(jié)報制?度，控制?各項相關(guān)?指標(biāo)，正?確執(zhí)行醫(yī)?療收費標(biāo)?準(zhǔn)。5?.對收費?操作上發(fā)?現(xiàn)的問題?，做到及?時處理，?并有相關(guān)?處理記錄?。6.?參保人員?出院結(jié)帳?后，要求?查詢收費?情況，醫(yī)?保窗口和?財務(wù)室做?到耐心接?待，認(rèn)真?解釋，不?推諉。?（五）信?息管理制?度1.?當(dāng)醫(yī)保刷?卡出現(xiàn)錯?誤時，窗?口工作人?員及時通?知醫(yī)保辦?公室，由?窗口工作?人員利用?讀卡程序?來檢查卡?的質(zhì)量，?如卡有問?題，告知?持卡人到?市醫(yī)保中?心查詢。?2.當(dāng)?醫(yī)保結(jié)算?出現(xiàn)問題?時，窗口?工作人員?及時通知?醫(yī)保辦公?室，由醫(yī)?保辦公室?人員來查?對，確保?結(jié)算正確?，如在查?對過程中?發(fā)現(xiàn)問題?，及時向?醫(yī)保中心?查詢。?3.信息?管理員做?好醫(yī)保的?數(shù)據(jù)備份?，定期檢?查服務(wù)器?，確保醫(yī)?保系統(tǒng)的?運(yùn)行。?4、嚴(yán)格?執(zhí)行《醫(yī)?療保險定?點機(jī)構(gòu)計?算機(jī)局域?網(wǎng)運(yùn)行管?理制度》?。二、?醫(yī)院醫(yī)保?工作制度?及管理措?施（一?）、醫(yī)保?工作制度?1、認(rèn)?真貫徹執(zhí)?行柳州市?政府及柳?州市社會?和勞動保?障局頒布?的城鎮(zhèn)職?工基本醫(yī)?療保險、?城鎮(zhèn)居民?基本醫(yī)療?保險各項?配套政策?和管理辦?法。不斷?提高基本?醫(yī)療保險?管理服務(wù)?水平，努?力為廣大?參?；颊?提供優(yōu)質(zhì)?高效的服?務(wù)。2?、在副院?長的領(lǐng)導(dǎo)?下，認(rèn)真?遵守與柳?州市醫(yī)療?保險管理?中心簽訂?的《醫(yī)療?定點機(jī)構(gòu)?服務(wù)協(xié)議?書》各項?規(guī)定，嚴(yán)?格按照協(xié)?議要求開?展醫(yī)療保?險管理工?作。3?、嚴(yán)格按?照《醫(yī)療?保險定點?機(jī)構(gòu)計算?機(jī)局域網(wǎng)?運(yùn)行管理?制度》規(guī)?范工作行?為，熟練?掌握操作?規(guī)程，認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)。?4、堅?持?jǐn)?shù)據(jù)備?份制度，?保證網(wǎng)絡(luò)?安全通暢?。5、?準(zhǔn)確做好?醫(yī)保數(shù)據(jù)?對帳匯總?工作，月?終按照上?傳總額結(jié)?回費用。?（二）?、基本醫(yī)?療保險管?理措施?1、嚴(yán)格?執(zhí)行首問?、首診負(fù)?責(zé)制和因?病施治的?原則，合?理檢查、?合理治療?、合理用?藥，病歷?、處方、?檢查單等?書寫規(guī)范?，做到字?跡清晰，?記錄準(zhǔn)確?完整，醫(yī)?師簽字規(guī)?范。2?、做到就?診患者病?歷、卡與?參保人員?本人相符?，病與癥?相符，所?患疾病與?所使用的?藥品、診?療項目相?符，藥品?與需要的?數(shù)量相符?，使用的?藥品數(shù)量?、診療項?目與費用?相符。?3、在診?治、記賬?時必須核?對病歷和?醫(yī)?？?，?不得將非?醫(yī)保人員?的醫(yī)療費?記入醫(yī)保?人員。?4、應(yīng)進(jìn)?行非醫(yī)保?支付病種?的識別，?發(fā)現(xiàn)因斗?毆、酗酒?、違法犯?罪、自殺?、自殘患?者、交通?事故等患?者使用醫(yī)??？ň驮\?應(yīng)及時通?知醫(yī)院醫(yī)?保辦。?5、凡向?參保人員?提供超出?醫(yī)保范圍?以外的用?藥、治療?，應(yīng)征得?參保人員?或其家屬?同意，未?經(jīng)參保人?員同意和?簽訂同意?書的，由?此造成的?損失和糾?紛由當(dāng)事?人負(fù)責(zé)。?6、醫(yī)?保目錄內(nèi)?的同類藥?品有若干?選擇時，?在質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)相同的?情況下，?應(yīng)選擇療?效好、價?格較低的?品種。?7、嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量終結(jié)?檢查制度?。8、?按時向醫(yī)?保中心上?傳結(jié)算數(shù)?據(jù)，及時?結(jié)回醫(yī)保?基金應(yīng)支?付的醫(yī)療?費用，做?到申報及?時、數(shù)據(jù)?準(zhǔn)確.?9、保證?醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)?系統(tǒng)運(yùn)行?正常，數(shù)?據(jù)安全。?（三）?基本醫(yī)療?保險就醫(yī)?管理措施?1、基?本醫(yī)療保?險門診就?醫(yī)管理措?施（1?）對前來?就醫(yī)的患?者，接診?醫(yī)生要詢?問是不是?醫(yī)保病人?，如果是?醫(yī)保病人?要核對病?歷和就醫(yī)?者是不是?為同一人?，嚴(yán)格拒?絕持他人?的病歷就?醫(yī)或未履?行代開藥?審批手續(xù)?的就診者?代取藥，?并對來人?進(jìn)行耐心?的解釋。?如醫(yī)務(wù)人?員未經(jīng)核?實給人、?病歷本不?相符的人?員開處方?，所發(fā)生?的醫(yī)療費?用由開方?醫(yī)生承擔(dān)?。（2?）門診醫(yī)?師在接診?醫(yī)?；颊?就診時，?要按門診?病歷書寫?要求認(rèn)真?書寫醫(yī)保?專用病歷?。（3?）嚴(yán)格執(zhí)?行首問、?首診負(fù)責(zé)?制和因病?施治的原?則，合理?檢查、合?理治療、?合理用藥?，病歷、?處方、檢?查單等書?寫規(guī)范，?做到字跡?清晰，記?錄準(zhǔn)確完?整，醫(yī)師?簽字規(guī)范?。（4?）要主動?向病人介?紹醫(yī)保用?藥和自費?藥品范圍?，盡可能?最大限度?的使用常?用藥和甲?類藥。?（5）堅?持使用醫(yī)?保用藥和?非醫(yī)保用?藥分處方?開方的原?則，堅決?杜絕大處?方、人情?方、不規(guī)?則用藥處?方和不見?病人就開?處方等違?規(guī)行為。?（6）?對處方用?藥有懷疑?的病人，?請他在《?____?壯族自治?區(qū)職工基?本醫(yī)療保?險及工傷?保險藥品?目錄》中?進(jìn)行查詢?，讓病人?做到明明?白白看病?，明明白?白治療，?明明白白?用藥，明?明白白消?費。（?7）對門?診持《慢?病卡》的?病人，嚴(yán)?格按慢病?的病種對?癥用藥，?認(rèn)真掌握?藥品的適?應(yīng)癥、慢?病用藥范?圍和用藥?原則。?（8）如?有利用參?保患者的?名義為自?己或他人?開藥、檢?查治療的?，經(jīng)查清?核實后將?進(jìn)行處罰?，并取消?醫(yī)保處方?權(quán)。（?9）嚴(yán)禁?串換藥品?、串換診?療項目、?串換病種?、亂收費?、分解收?費等行為?。（1?0）嚴(yán)禁?誤導(dǎo)消費?、開大處?方、重復(fù)?檢查。?2、基本?醫(yī)療保險?住院管理?措施（?1）、嚴(yán)?格掌握出?入院標(biāo)準(zhǔn)?，對符合?住院的參?保人員，?門診醫(yī)生?應(yīng)在《病?歷本》上?簡要寫明?病史、體?征及處置?后開《入?院通知單?》，住院?辦理處憑?《入院通?知單》查?驗住院患?者與《病?歷本》是?否相符，?確認(rèn)無誤?后方可辦?理微機(jī)住?院登記。?同時依據(jù)?醫(yī)保規(guī)定?收取住院?押金。（?____?干部住院?，憑有_?___干?部標(biāo)識的?《病歷本?》和《醫(yī)?療卡》可?免收住院?押金）。?（2）?、參保人?員入院后?，病房醫(yī)?護(hù)人員應(yīng)?核對住院?者是否與?《入院通?知單》、?《病歷本?》相符。?（3）?、實行宿?床制，凡?符合住院?標(biāo)準(zhǔn)患者?住院期間?每日__?__小時?必須住院?。（4?）、住院?期間醫(yī)保?病歷本必?須交醫(yī)院?管理，醫(yī)?療卡患者?隨身攜帶?。（5?）、醫(yī)保?病人住院?期間要堅?持因病施?治、合理?檢查、合?理治療、?合理用藥?。（6?）、建立?會診制度?，控制收?治患者的?轉(zhuǎn)院質(zhì)量?。（7?）、對進(jìn)?行和使用?非醫(yī)保范?圍的醫(yī)療?服務(wù)，要?征得醫(yī)保?病人的同?意，并簽?訂《使用?自費藥品?、治療項?目患者知?情同意書?》，以避?免醫(yī)保病?人個人承?擔(dān)的費用?增加。?（8）收?治住院病?人必須符?合住院指?征，嚴(yán)禁?掛床住院?、空床住?院等不規(guī)?范行為，?凡經(jīng)查實?有掛床、?空床住院?的，按醫(yī)?保有關(guān)規(guī)?定，對所?在病房處?以___?_倍以上?住院費用?的處罰。?3、基?本醫(yī)療保?險門診慢?病管理措?施醫(yī)生?接診持門?診慢性病?卡的患者?，必須認(rèn)?真核對參?保病人的?身份，做?到醫(yī)保病?歷、人、?慢性病卡?相符，確?認(rèn)無誤后?，依據(jù)慢?性病“卡?”規(guī)定的?病種及病?情進(jìn)行治?療，嚴(yán)格?按照醫(yī)保?規(guī)定慢病?病種用藥?范圍內(nèi)，?基本醫(yī)療?保險用藥?規(guī)定的每?病種只允?許選擇1?~___?_種主藥?、1~_?___種?輔助用藥?的用藥原?則合理選?用慢病病?種用藥范?圍內(nèi)的藥?品，合理?施治，一?病一處方?。4、?特檢特治?審批管理?措施醫(yī)?院各科室?要嚴(yán)格掌?握施行特?檢、特治?的適應(yīng)癥?。需主治?醫(yī)師以上?填寫《特?檢、特治?審批單》?，由科主?任批準(zhǔn)，?送醫(yī)院醫(yī)?保辦審批?后，報市?醫(yī)保中心?審批后方?可進(jìn)行。?5、轉(zhuǎn)?院轉(zhuǎn)診管?理措施?（1）凡?遇。①?經(jīng)本院多?方會診檢?查仍不能?確診的疑?難病癥病?人；②?因本院條?件所限無?法開展進(jìn)?一步治療?的病人；?③危、?急、重癥?病人必需?轉(zhuǎn)院搶救?的；④?醫(yī)院無條?件治療的?專科疾病?病人。經(jīng)?治醫(yī)師提?出建議，?主治醫(yī)師?報告，經(jīng)?科主任審?批同意后?辦理轉(zhuǎn)院?轉(zhuǎn)診手續(xù)?，轉(zhuǎn)至二?級以上專?科或三級?綜合（中?醫(yī)）醫(yī)院?。（2?）不得借?故推諉病?人，凡在?本院可以?治療的病?人，不得?向外轉(zhuǎn)診?轉(zhuǎn)院。?6、醫(yī)療?保險使用?自費藥品?及項目的?管理措施?凡向參?保人員提?供超出醫(yī)?保范圍以?外的自費?藥品及診?治項目：?（1）?屬門診治?療確需的?自費藥品?，應(yīng)征得?參保人員?同意后開?具，并在?該藥前標(biāo)?明“自費?”。（?2）屬住?院治療確?需的自費?藥品，應(yīng)?征得參保?人員或其?家屬同意?，簽訂《?使用自費?藥品、治?療項目患?者知情同?意書》。?（3）?屬特殊人?群（我廠?主要是_?___干?部）因搶?救或確因?病情需要?使用自費?藥品、診?治項目的?應(yīng)征得參?保人員或?其家屬同?意，簽訂?《使用自?費藥品、?治療項目?患者知情?同意書》?后，再由?主治醫(yī)師?以上職稱?醫(yī)師提出?申請，科?主任簽字?，報醫(yī)院?醫(yī)保辦審?批同意，?送醫(yī)保中?心審批同?意后方可?進(jìn)行。?7、醫(yī)療?保險管理?處罰規(guī)定?（1）?、有下列?違規(guī)行為?之一者，?對直接責(zé)?任人或科?室處違規(guī)?費用__?__倍罰?款：①?處方書寫?不符合《?處方管理?辦法》規(guī)?定的；?②提供的?門診或住?院清單不?符合醫(yī)保?清單要求?的；③?不嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)保有?關(guān)規(guī)定，?超醫(yī)保藥?品目錄范?圍以及超?出醫(yī)保政?策規(guī)定范?圍用藥給?予記賬的?，超量用?藥、重復(fù)?用藥、給?出院參保?人超范圍?、超劑量?帶藥等；?④檢查?、治療、?用藥等與?病情不符?的；⑤?對“限制?使用范圍?”藥品，?不按限制?范圍使用?的；⑥?將可以記?賬的醫(yī)保?范圍內(nèi)項?目由參保?患者自費?，或?qū)⒉?可以記賬?的醫(yī)保范?圍內(nèi)項目?記賬等；?⑦未遵?守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)?診管理措?施，將不?應(yīng)轉(zhuǎn)診的?病人轉(zhuǎn)出?，或應(yīng)該?轉(zhuǎn)出的病?人不予轉(zhuǎn)?診的；?⑧電腦錄?入的參保?人基本信?息、收費?項目等與?病歷記錄?不相符的?，或因操?作不規(guī)范?等引起的?錄入數(shù)據(jù)?與實際費?用不相符?的。（?2）、有?下列違規(guī)?行為之一?者，對直?接責(zé)任人?或科室處?違規(guī)費用?____?倍罰款，?并視情節(jié)?輕重給予?當(dāng)事人行?政處分：?①發(fā)現(xiàn)?使用非本?人醫(yī)?？?的人員享?受基本醫(yī)?療保險門?診醫(yī)療待?遇，造成?基本醫(yī)療?保險基金?損失的；?②處方?藥物書寫?、診療單?據(jù)項目填?寫與電腦?錄入不相?符，發(fā)生?以藥換藥?、以藥易?物等行為?的；③?不符合住?院要求：?將可以門?診檢查治?療的參保?人收入住?院檢查治?療的；?④將不符?合醫(yī)保支?付范圍的?疾病進(jìn)行?醫(yī)保記帳?支付的；?⑤掛床?住院的?⑥分解住?院記賬：?未遵守_?___日?內(nèi)不得再?入院標(biāo)準(zhǔn)?原則，參?保人一次?住院的費?用分兩次?或兩次以?上記賬；?⑦病歷?記載不清?、病歷未?記載卻有?收費、重?復(fù)收費、?分解收費?的；⑧?違反物價?政策，不?按柳州市?物價部門?規(guī)定的收?費標(biāo)準(zhǔn)收?費的；?（3）、?下列行為?屬重大違?規(guī)，有下?列違規(guī)行?為之一者?，對直接?責(zé)任人或?科室處違?規(guī)費用_?___倍?罰款，并?視情節(jié)輕?重給予當(dāng)?事人行政?處分、給?予科室負(fù)?責(zé)人經(jīng)濟(jì)?處罰和行?政處分：?①發(fā)現(xiàn)?使用非本?人醫(yī)保卡?的人員享?受基本醫(yī)?療保險住?院醫(yī)療待?遇。②?做假病歷?：在病歷?上編造參?保人的基?本情況和?診療情況?，使病歷?內(nèi)容與真?實情況不?相符的；?③疾病?診斷、治?療轉(zhuǎn)歸等?方面弄虛?作假的；?以上管?理制度及?管理措施?，醫(yī)務(wù)人?員必須嚴(yán)?格遵守，?依據(jù)《柳?州市職工?基本醫(yī)療?保險定點?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?服務(wù)協(xié)議?》保證我?院醫(yī)療保?險工作正?確順利進(jìn)?行。三?、醫(yī)院_?___干?部醫(yī)療管?理措施?1、凡持?____?干部特殊?病歷手冊?就診的_?___干?部，實行?優(yōu)先掛號?（免收診?療費）、?優(yōu)先就診?、優(yōu)先檢?查、優(yōu)先?取藥，優(yōu)?先治療。?2、對?行動不便?的就診_?___干?部，醫(yī)院?指定專人?為___?_干部掛?號、陪送?就診、檢?查，辦理?取藥。?3、__?__干部?住院，安?排條件最?好病房或?單間，配?備高年資?的醫(yī)務(wù)人?員管床，?出院時由?護(hù)理人員?陪送辦理?出院手續(xù)?。4、?對因病臥?床不起或?行走不便?的___?_干部，?應(yīng)要求要?送醫(yī)送藥?上門服務(wù)?。5、?因本院條?件所限不?能救治或?接診病重?的___?_干部要?及時聯(lián)系?轉(zhuǎn)診上級?醫(yī)院。?四、醫(yī)保?辦公室人?員行為規(guī)?范（一?）、職業(yè)?道德規(guī)范?：1、?語言文明?，態(tài)度和?藹，禮貌?待人。?2、熱愛?本職工作?，努力進(jìn)?取，不斷?鉆研業(yè)務(wù)?。3、?熟練掌握?醫(yī)保政策?，并能夠?正確運(yùn)用?到工作中?。4、?遵紀(jì)守法?，廉潔辦?公，接受?監(jiān)督和檢?查。（?二）、行?為規(guī)范：?1、不?斷學(xué)習(xí)有?關(guān)法律、?法規(guī)及相?關(guān)的業(yè)務(wù)?知識，認(rèn)?真貫徹執(zhí)?行醫(yī)保相?關(guān)文件中?的規(guī)定及?精神。?2、工作?態(tài)度端正?，注重工?作效率及?結(jié)果，做?到優(yōu)質(zhì)服?務(wù)，接受?社會監(jiān)督?，公示監(jiān)?督電話。?3、嚴(yán)?格按照醫(yī)?保工作流?程辦事，?遇到特殊?情況給予?耐心的解?釋。4?、嚴(yán)格執(zhí)?行院內(nèi)的?各項規(guī)章?制度，做?到衣帽整?齊，禮貌?待人，熱?情服務(wù)，?解釋耐心?。5、?保持辦公?室環(huán)境整?潔，定期?清潔，文?件及各種?辦公用品?擺放有序?，樹立良?好形象。?（三）?、文明用?語及服務(wù)?禁語：?1、文明?用語。您?好、請坐?、對不起?、請稍候?、您還有?不明白的?嗎。您明?白了嗎。?您有不明?白的可以?隨時咨詢?、您慢走?、再見。?2、服?務(wù)禁語。?不知道、?不清楚、?急什么、?我就這樣?、有意見?找領(lǐng)導(dǎo)、?下班了明?天再來、?____?不早點來?、外面等?著、你問?我、我問?誰去。?（四）、?工作期間?四不準(zhǔn)：?1、不?準(zhǔn)在上班?期間打私?人電話，?辦私事。?2、不?準(zhǔn)在上班?時間看報?、看小說?，雜志。?3、不?準(zhǔn)在上班?時間聊天?，吃零食?、干與工?作無關(guān)的?事情。?4、不準(zhǔn)?對來訪患?者態(tài)度蠻?橫，有問?不答。?（五）、?處罰：?凡違反上?述規(guī)定者?給予批評?及崗位扣?分處罰。?醫(yī)保收?費室制度?（二）?依據(jù)溫州?市基本醫(yī)?療保險用?藥管理辦?法，為了?規(guī)范醫(yī)保?管理制度?的落實及?解釋工作?，溫州一?洲醫(yī)藥連?鎖有限公?司各醫(yī)保?管理員、?操作員、?審核員及?與醫(yī)保購?藥相關(guān)環(huán)?節(jié)的全體?工作人員?，必須熟?練掌握醫(yī)?保相關(guān)管?理制度、?流程、注?意事項等?。溫州?市基本醫(yī)?療保險用?藥管理辦?法第一?條為確?保醫(yī)療保?險參保人?員的基本?醫(yī)療需求?，規(guī)范合?理用藥，?根據(jù)國家?、省有關(guān)?規(guī)定，結(jié)?合溫州實?際，制定?本辦法。?第二條?本辦法?適用于參?加本市基?本醫(yī)療保?險的人員?（以下簡?稱參保人?員）。?第五條?參保人員?使用藥品?數(shù)據(jù)庫內(nèi)?藥品且符?合限定支?付范圍規(guī)?定發(fā)生的?費用，按?基本醫(yī)療?保險規(guī)定?支付。?參保人員?使用藥品?數(shù)據(jù)庫外?的藥品或?使用藥品?數(shù)據(jù)庫內(nèi)?藥品但不?符合限定?支付范圍?規(guī)定的藥?品費用，?基本醫(yī)療?保險基金?不予支付?。第六?條參保?人員按規(guī)?定使用藥?品所發(fā)生?的費用，?按以下辦?法支付：?（一）?參保人員?使用“甲?類”藥品?所發(fā)生的?費用，按?基本醫(yī)療?保險的規(guī)?定支付；?（二）?參保人員?使用“乙?類”藥品?所發(fā)生的?費用，先?由個人按?____?%的比例?自理（《?藥品目錄?》或市人?力資源和?社會保障?部門另有?規(guī)定的從?其規(guī)定）?，再按基?本醫(yī)療保?險的有關(guān)?規(guī)定支付?；（三?）參保人?員使用中?藥飲片，?除“單味?或復(fù)方均?不支付費?用的中藥?飲片及藥?材”和“?單味不支?付費用的?中藥飲片?及藥材”?外，所發(fā)?生的費用?按基本醫(yī)?療保險規(guī)?定支付。?第十三?條參保?人員轉(zhuǎn)市?外就醫(yī)，?其用藥范?圍和支付?標(biāo)準(zhǔn)按《?藥品目錄?》的規(guī)定?執(zhí)行。不?得選擇就?醫(yī)地所在?省（自治?區(qū)、直轄?市）的基?本醫(yī)療保?險藥品目?錄。第?十四條?經(jīng)___?_部門依?法設(shè)置的?醫(yī)保定點?零售藥店?中醫(yī)坐堂?醫(yī)診所，?由轄區(qū)人?力資源和?社會保障?行政部門?（市區(qū)直?接報市人?力資源和?社會保障?行政部門?）批準(zhǔn)后?，其中醫(yī)?執(zhí)業(yè)醫(yī)師?開具的中?藥飲片處?方，納入?基本醫(yī)療?保險基金?支付范圍?。第十?五條醫(yī)?保定點單?位應(yīng)當(dāng)根?據(jù)因病施?治、合理?治療的原?則選擇用?藥。需使?用自費藥?品的，定?點單位應(yīng)?征得參保?人員或其?親屬同意?并簽字。?第十六?條醫(yī)師?開具西藥?處方須符?合西醫(yī)疾?病診治原?則，開具?中成藥處?方須遵循?中醫(yī)辯證?施治原則?，對西醫(yī)?診斷開具?中成藥、?中醫(yī)診斷?開具西藥?等不合理?用藥、重?復(fù)用藥和?藥物濫用?的，人力?資源和社?會保障行?政部門按?規(guī)定給予?相應(yīng)的行?政處理，?并追回違?規(guī)支出的?基金。定?點單位應(yīng)?根據(jù)參保?人員病情?，按以下?原則掌握?藥量：?（一）參?保人員門?診就醫(yī)用?藥，急性?病不超過?____?日量，普?通門診不?超過__?__日量?，特殊病?種和需長?期服藥并?經(jīng)市人力?資源和社?會保障行?政部門批?準(zhǔn)的慢性?病、老年?病，處方?量可放寬?至___?_個月。?抗菌藥物?處方用量?應(yīng)遵循_?___部?和省有關(guān)?抗菌藥物?臨床合理?應(yīng)用管理?規(guī)定。?（二）參?保人員住?院出院需?帶病情必?須的治療?____?品，因病?情需要確?定帶藥量?，一般不?超過__?__個月?量。（?三）參保?人員中醫(yī)?就診使用?中藥，其?組方中有?“單味不?支付費用?的中藥飲?片及藥材?”的飲片?，“備注?”中有“?限量和貼?數(shù)”限制?的按規(guī)定?執(zhí)行。?第十八條?參保人?員到醫(yī)保?定點零售?藥店購買?醫(yī)保非處?方藥應(yīng)出?示本人的?社會保障?卡和醫(yī)療?證。購藥?量按照本?市基本醫(yī)?療保險用?藥管理的?有關(guān)規(guī)定?執(zhí)行，每?次購買的?總額不超?過___?_元（最?小包裝除?外）。?第十九條?參保人?員門診就?醫(yī)時可持?在定點醫(yī)?療機(jī)構(gòu)開?具的處方?到定點零?售藥店購?買藥品。?外配處方?不準(zhǔn)擅自?更改，擅?自更改的?外配處方?不準(zhǔn)調(diào)配?、銷售；?有配伍禁?忌或超劑?量的外配?處方，定?點零售藥?店應(yīng)當(dāng)拒?絕調(diào)配、?銷售；外?配處方必?須留存_?___年?以上。?第二十一?條參保?人員持卡?購藥時，?定點零售?藥店應(yīng)核?對參保人?員社會保?障卡和醫(yī)?療證，做?到人、證?、卡相符?。售藥后?應(yīng)在其醫(yī)?療證上記?錄購藥日?期、藥品?名稱、規(guī)?格、數(shù)量?及金額，?加蓋包括?藥店名稱?、藥師姓?名的專用?章，并按?規(guī)定將購?藥明細(xì)信?息傳送醫(yī)?療保險經(jīng)?辦機(jī)構(gòu)。?第二十?二條骨?折等行動?不便的慢?性病患者?及七十周?歲以上老?人，可由?家屬攜參?保人員的?社會保障?卡、醫(yī)療?證和家屬?本人__?__代其?購藥，售?藥的定點?零售藥店?應(yīng)予以記?錄備查。?其中骨折?等行動不?便的慢性?病患者在?治療期間?應(yīng)提供二?級以上定?點醫(yī)療機(jī)?構(gòu)出具的?醫(yī)療證明?，選擇一?家定點零?售藥店登?記備案。?第二十?五條基?本醫(yī)療保?險藥品實?行計算機(jī)?實時交易?。參保人?員購買《?藥品目錄?》內(nèi)藥品?時，按規(guī)?定由基本?醫(yī)療保險?基金支付?的，定點?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?或零售藥?店應(yīng)予以?記賬結(jié)算?；按規(guī)定?由參保人?員自理、?自負(fù)的，?參保人員?直接用現(xiàn)?金結(jié)算。?第二十?七條參?加城鎮(zhèn)居?民基本醫(yī)?療保險和?機(jī)關(guān)事業(yè)?單位工作?人員子女?醫(yī)療統(tǒng)籌?的___?_周歲以?下未成年?人用藥，?在《藥品?目錄》的?基礎(chǔ)上，?增加西藥?通用名稱?中表達(dá)化?學(xué)成分部?分與《藥?品目錄》?中名稱（?《藥品目?錄》中的?藥品必須?為口服劑?型）一致?，且法定?說明書中?明確適用?于兒童的?，其劑型?為能夠提?高兒童用?藥順應(yīng)性?的口服液?體劑型、?顆粒劑、?口服散劑?、栓劑、?滴鼻劑的?藥品，可?以限定在?兒童使用?時支付。?第二十?八條工?傷保險、?生育保險?和___?_干部、?二等乙級?以上革_?___傷?殘軍人的?藥品使用?和管理參?照基本醫(yī)?療保險的?規(guī)定執(zhí)行?，其使用?《藥品目?錄》內(nèi)藥?品，統(tǒng)籌?基金支付?時不分甲?、乙類。?（一）?機(jī)構(gòu)管理?1.建?立連鎖醫(yī)?保管理小?組，由組?長負(fù)責(zé)，?不定期召?開會議，?研究醫(yī)保?工作。?2、設(shè)立?醫(yī)保管理?員，并配?備1—_?___名?專（兼）?職人員，?具體負(fù)責(zé)?連鎖醫(yī)療?保險工作?。3.?貫徹落實?市政府有?關(guān)醫(yī)保的?政策、規(guī)?定。4?.監(jiān)督檢?查連鎖醫(yī)?保制度、?管理措施?的執(zhí)行情?況。5?.及時查?處違反醫(yī)?保制度、?措施的人?和事，并?做好改正?方案。?6、加強(qiáng)?醫(yī)療保險?的宣傳、?解釋，公?布___?_獎勵辦?法和監(jiān)督?電話。正?確及時處?理參保病?人的投訴?，努力化?解矛盾，?保證醫(yī)療?保險各項?工作的正?常開展。?（二）?目錄管理?1.嚴(yán)?格執(zhí)行本?省制定的?基本醫(yī)療?保險、工?傷保險和?生育保險?藥品目錄?。2.?應(yīng)及時做?好本單位?藥品目錄?數(shù)據(jù)庫的?維護(hù)更新?工作，并?按照相關(guān)?行政部門?的規(guī)定做?好價格維?護(hù)工作。?乙方醫(yī)保?目錄數(shù)據(jù)?庫應(yīng)與人?力資源和?社會保障?部門提供?的醫(yī)保目?錄數(shù)據(jù)庫?相對應(yīng)。?3.對?醫(yī)保目錄?中限定使?用范圍的?藥品，應(yīng)?嚴(yán)格執(zhí)行?。4.?對參保人?員購藥應(yīng)?當(dāng)遵循藥?品說明書?和醫(yī)保相?關(guān)規(guī)定。?（三）?信息系統(tǒng)?管理1?.應(yīng)配置?獨立的接?入路由器?和醫(yī)保前?置機(jī)，通?過專用線?路將本地?網(wǎng)絡(luò)接入?醫(yī)保專網(wǎng)?，及時更?新最新接?口規(guī)范和?開發(fā)手冊?對本地的?信息系統(tǒng)?進(jìn)行升級?改造。應(yīng)?嚴(yán)格按照?我市醫(yī)保?交易的技?術(shù)規(guī)范完?成相關(guān)運(yùn)?行環(huán)境的?____?和配置，?不得隨意?修改配置?參數(shù)，不?能在接入?設(shè)備上進(jìn)?行與醫(yī)保?業(yè)務(wù)無關(guān)?的操作。?2.醫(yī)?保結(jié)算系?統(tǒng)臨時性?停機(jī)維護(hù)?，或因故?障臨時停?止對外服?務(wù)時，接?到通知后?需做好信?息信息溝?通和解釋?工作。?3.應(yīng)安?排專職人?員做好日?常的系統(tǒng)?運(yùn)維和網(wǎng)?絡(luò)安全檢?查，以保?障醫(yī)保交?易的業(yè)務(wù)?連續(xù)性。?（四）?購藥管理?1.核?對參保人?員購藥時?人、證、?卡相符，?符合條件?的方可購?藥調(diào)配。?（注：骨?折及__?__歲以?上老人參?照條件并?記錄可代?其購藥）?2.不?得以任何?形式進(jìn)行?醫(yī)保購藥?的促銷、?買贈、套?刷等違反?醫(yī)保規(guī)定?的行為。?3.單?軌處方藥?必須憑醫(yī)?保醫(yī)療機(jī)?構(gòu)開具的?合法處方?并蓋有醫(yī)?保外配處?方章及醫(yī)?保醫(yī)師印?章方可調(diào)?配，不得?擅自更改?。4.?____?制處方藥?必須在病?歷本及登?記表進(jìn)行?登記銷售?，注明購?藥日期、?藥品名稱?、規(guī)格、?數(shù)量及金?額，加蓋?包括藥店?名稱、藥?師姓名的?專用章。?5.參?保人員到?醫(yī)保定點?零售藥店?購買醫(yī)保?非處方藥?應(yīng)出示本?人的社會?保障卡和?醫(yī)療證。?購藥量按?照本市基?本醫(yī)療保?險用藥管?理的有關(guān)?規(guī)定執(zhí)行?，每次購?買的總額?不超過_?___元?（最小包?裝除外）?。6.?參保人購?藥必須與?參保人購?藥目的相?符，拒絕?出現(xiàn)成人?購買兒童?藥品等形?式的行為?。7.?在醫(yī)保目?錄“備注?”欄中對?該藥品標(biāo)?有“Δ”?是指參保?人在住院?使用時由?醫(yī)保統(tǒng)籌?基金支付?、門診使?用時由個?人賬戶支?付；如“?備注”欄?中標(biāo)有“?限工傷保?險”“限?生育保險?”等其它?限定疾病?或特殊要?求的，購?藥需符合?相應(yīng)條件?才可醫(yī)保?支付。?8.醫(yī)保?購藥結(jié)算?時除注明?購藥信息?外清單還?應(yīng)需注明?醫(yī)保費用?、自理費?用、賬戶?余額等。?9.參?保人員購?藥，急性?病不超過?____?日量，普?通門診不?超過__?__日量?，特殊病?種和需長?期服藥并?經(jīng)市人力?資源和社?會保障行?政部門批?準(zhǔn)的慢性?病、老年?病，處方?量可放寬?至___?_個月。?（五）?醫(yī)保工作?1.認(rèn)?真貫徹執(zhí)?行市政府?及市社會?和勞動保?障局頒布?的城鎮(zhèn)職?工基本醫(yī)?療保險、?城鎮(zhèn)居民?基本醫(yī)療?保險各項?配套政策?和管理辦?法。不斷?提高基本?醫(yī)療保險?管理服務(wù)?水平，努?力為廣大?參?；颊?提供優(yōu)質(zhì)?高效的服?務(wù)。2?.在醫(yī)保?管理小組?的領(lǐng)導(dǎo)下?，認(rèn)真遵?守與市醫(yī)?療保險管?理中心簽?訂的《醫(yī)?療定點機(jī)?構(gòu)服務(wù)協(xié)?議書》各?項規(guī)定，?嚴(yán)格按照?協(xié)議要求?開展醫(yī)療?保險管理?工作。?3.嚴(yán)格?按照《醫(yī)?療保險定?點機(jī)構(gòu)計?算機(jī)局域?網(wǎng)運(yùn)行管?理制度》?規(guī)范工作?行為，熟?練掌握操?作規(guī)程，?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?。4.?堅持?jǐn)?shù)據(jù)?備份制度?，保證網(wǎng)?絡(luò)安全通?暢。5?.準(zhǔn)確做?好醫(yī)保數(shù)?據(jù)對帳匯?總工作，?月終按照?上傳總額?結(jié)回費用?。6.?加強(qiáng)工作?人員的制?度、業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)，全?面掌握醫(yī)?保、醫(yī)療?政策、制?度，做好?醫(yī)保管理?工作。?（六）醫(yī)?療保險管?理獎懲管?理辦法?為規(guī)范連?鎖社會醫(yī)?療保險參?保人購藥?服務(wù)管理?，提高醫(yī)?療保險服?務(wù)質(zhì)量，?根據(jù)上級?有關(guān)文件?精神要求?，結(jié)合連?鎖實際情?況，制定?連鎖醫(yī)療?保險管理?獎懲管理?辦法如下?：一、?獎勵履?行核卡職?責(zé)，對人?、證、卡?不一致購?藥進(jìn)行_?___，?避免社保?基金損失?的，每_?___例?在該工作?人員當(dāng)月?崗位考核?評分加_?___分?。二、?懲處（1?）、有下?列違規(guī)行?為之一者?，連鎖對?直接責(zé)任?人責(zé)令其?改正，并?罰當(dāng)月崗?位考核評?分1—_?___分?。①購?藥記錄書?寫不符合?規(guī)定的及?購藥未做?記錄；?②不嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)保?有關(guān)規(guī)定?，超醫(yī)保?藥品目錄?范圍以及?超出醫(yī)保?政策規(guī)定?范圍用藥?給予記賬?的，超量?用藥、重?復(fù)用藥、?給參保人?超范圍、?超劑量帶?藥等；?③對“限?制使用范?圍”藥品?，不按限?制范圍使?用的；?④將可以?記賬的醫(yī)?保范圍內(nèi)?項目由參??；颊咦?費，或?qū)?不可以記?賬的醫(yī)保?范圍內(nèi)項?目記賬等?；⑤電?腦錄入的?藥品、收?費等與病?歷記錄不?相符的，?或因操作?不規(guī)范等?引起的錄?入數(shù)據(jù)與?實際費用?不相符的?。（2?）、下列?行為屬重?大違規(guī)，?有下列違?規(guī)行為之?一者，對?直接責(zé)任?人責(zé)令其?改正，給?予警告，?并罰當(dāng)月?崗位考核?評分3—?____?分。情節(jié)?嚴(yán)重者給?予當(dāng)事人?解除合同?處分：?①發(fā)現(xiàn)使?用非本人?醫(yī)?？ǖ?人員享受?醫(yī)療保險?購藥；?②發(fā)生以?藥換藥、?以藥易物?等行為的?；③每?位工作人?員均應(yīng)遵?守上述有?關(guān)規(guī)定，?如有違反?規(guī)定者（?由社會和?勞動保障?局剔除或?被我院相?關(guān)部門發(fā)?現(xiàn)等），?將通知本?人，本人?應(yīng)做好相?應(yīng)解釋及?相關(guān)依據(jù)?說明，如?不能或不?合理說明?情況被社?保局剔除?的費用將?由該工作?人員全額?承擔(dān)。如?情節(jié)嚴(yán)重?或?qū)医滩?改，不能?說明事由?者，除剔?除費用自?負(fù)以外，?將該事由?提交醫(yī)療?保險管理?委員會討?論并給予?相應(yīng)的行?政處罰（?并給予_?___倍?的處罰）?。醫(yī)保?收費室制?度（三）?一、收?費員要按?時上下班?，不得遲?到早退，?遲到半小?時以上的?按曠工?處理，扣?除當(dāng)日基?本工資。?遲到第一?次警告，?第二次罰?款___?_元，第?三次罰款?____?元，四次?以上的按?曠工處理?（特殊情?況除外）?。對屢教?不改將做?待崗處理?。二、?要熱情周?到為病人?服務(wù)，使?用禮貌用?語，不得?和交費、?記帳病人?或病人?家屬發(fā)生?口角。對?有疑問的?病人，自?已解決不?了的及上?報，不得?采取一問?三不知、?不理睬的?態(tài)度；盡?量要讓病?人及家屬?滿意，對?造成引起?糾紛的當(dāng)?事人要嚴(yán)?重處罰。?三、每?天下班（?上上午白?班的收費?員可以在?10鐘結(jié)?帳下班）?的收費?員必須把?業(yè)務(wù)收入?存到銀行?（含土山?門診部）?，并到醫(yī)?保辦把收?入報表交?來，以及?繳銷所用?的電腦_?___底?根（起始?號）及退?費、作費?____?，不得推?遲，按規(guī)?定不交業(yè)?務(wù)款及電?腦底根_?___的?，發(fā)現(xiàn)一?次罰款_?___元?。四、?仔細(xì)核對?交來的處?方，準(zhǔn)確?無誤地錄?入數(shù)據(jù)，?特別是病?人的姓名?、性別?要求__?__%和?處方上書?寫的一致?，對有處?方認(rèn)不得?要主動向?病人或家?屬問清姓?名、性別?；若因姓?名、性別?打錯造成?不能報銷?由當(dāng)班收?費員承擔(dān)?（若姓名?、性別與?處方一致?由醫(yī)生承?擔(dān)）。對?及時發(fā)現(xiàn)?錯誤的，?原則上一?律做退費?、作費處?理，重新?打___?_。此外?，對處方?上打不出?來的藥品?要及時打?電話詢問?藥房，沒?有的藥品?要告訴病?人，讓醫(yī)?生可否調(diào)?換別的藥?，并在處?方上把該?藥品劃掉?，好上醫(yī)?生、藥房?知道該藥?品沒有。?對平時常?用藥品的?商品名稱?要熟練記?住。五?、收費員?嚴(yán)格按照?排班表執(zhí)?行上班，?有事可自?行調(diào)節(jié)，?但不得脫?崗，不?能一個人?占兩個崗?位；對不?能自行調(diào)?節(jié)的，由?科室主任?按排其代?崗人員（?事后并按?排還崗）?，對按排?代崗人員?要自覺遵?守科室主?任___?_決定；?特殊情況?經(jīng)請示批?準(zhǔn)方可休?息（必須?提前請示?），不得?未經(jīng)批?準(zhǔn)隨意休?息，一經(jīng)?發(fā)現(xiàn)違反?排班制度?按曠工處?理。若都?有事沒有?代崗的，?由醫(yī)保辦?負(fù)責(zé)代崗?，一天_?___元?（上午_?___元?），錢從?請假人員?身上當(dāng)月?扣除。?六、出院?結(jié)算窗口?收費員對?每個需出?院病人，?經(jīng)核對無?誤可以出?院的，通?知其他收?費員點出?院，并把?應(yīng)退金額?拿過來。?出院結(jié)算?窗口收費?員對每個?出院病人?必須打出?住院__?__、費?用清單，?患者或家?屬在住院