第二十二章診斷試驗(yàn)和

篩檢試驗(yàn)（王束玫）第一節(jié)概述診斷試驗(yàn)(diagnostictest):為給病人做出診斷所應(yīng)用的各種實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)療儀器檢查及其它方法稱診斷方法。診斷試驗(yàn)的范疇：各種實(shí)驗(yàn)室檢查病史和體檢獲得的臨床資料X線、B超、核素等影像學(xué)檢查其他公認(rèn)的診斷方法：如診斷急性風(fēng)濕熱的Jones標(biāo)準(zhǔn)。第一節(jié)概述篩檢(screening)是運(yùn)用快速的檢查方法，從表面健康的人群中查出可能患有某病或缺陷者的措施。篩檢并非診斷。篩檢試驗(yàn)應(yīng)是：安全的簡(jiǎn)便的快捷的價(jià)格低廉的第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)一、確立金標(biāo)準(zhǔn)(goldstandard)定義：指被公認(rèn)的診斷疾病最可靠的方法。金標(biāo)準(zhǔn)的種類：病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(組織活檢和尸體解剖)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)或特殊的影像診斷公認(rèn)的綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果等第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)注意事項(xiàng)：評(píng)價(jià)診斷同一種疾病的不同的試驗(yàn)時(shí)應(yīng)用同一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，以便在不同診斷試驗(yàn)間比較。金標(biāo)準(zhǔn)的選用應(yīng)結(jié)合臨床具體情況而定：有時(shí)公認(rèn)的最好的診斷方法復(fù)雜而昂貴，甚至使受檢者遭受痛苦或冒一定風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可考慮選用其他診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)

例：缺鐵應(yīng)以肝穿刺或骨髓活檢鐵染色檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但此法難以被病人接受。醫(yī)生可考慮采用鐵治療反應(yīng)為金標(biāo)準(zhǔn)。即，在首次取血測(cè)定血紅蛋白后，每日早餐前半小時(shí)一次口服硫酸亞鐵（含鐵元素4mg/Kg.d）和VitC（6mg/Kg.d），兩個(gè)月后再次取靜脈血檢測(cè)。以血紅蛋白較治療前上升≥10mg/L為有反應(yīng)，＜10mg/L為無(wú)反應(yīng)。有反應(yīng)者中治療前血紅蛋白檢查異常者為真陽(yáng)性，正常者為假陰性。無(wú)反應(yīng)者中治療前血紅蛋白檢查異常者為假陽(yáng)性，正常者為真陰性。

第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)二、選擇研究對(duì)象研究對(duì)象有兩組人群:被金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例組:病例組應(yīng)是其總體的一個(gè)隨機(jī)樣本。如在可影響試驗(yàn)結(jié)果的因素方面（如性別、年齡、疾病類型、病情輕重等）應(yīng)能代表其總體，以使研究結(jié)果有較好的真實(shí)性。被金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)未患所研究疾病的非病例組：非病例組應(yīng)在其他可能影響試驗(yàn)結(jié)果的因素方面應(yīng)與病例組均衡。他們可以是健康者，也可以是其他疾病的患者。若為后者，要求其不應(yīng)患有對(duì)試驗(yàn)結(jié)果有影響的疾病。非病例組中若為易與被研究疾病相混淆的其他疾病患者，則可以了解該試驗(yàn)在鑒別診斷方面的價(jià)值。第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)三、樣本含量適當(dāng)?shù)臉颖竞渴侵盖蟮玫撵`敏度和特異度與總體的靈敏度和特異度的差值小于允許誤差的最小樣本量。計(jì)算公式與現(xiàn)況研究相同，為：式中：n為所需樣本量α為犯第一類錯(cuò)誤的概率，uα為與α對(duì)應(yīng)的u值p為靈敏度或特異度的估計(jì)值。靈敏度的估計(jì)值用于估計(jì)病例組樣本含量，特異度的估計(jì)值用于估計(jì)非病例組樣本含量。δ為允許誤差，也可同d表示，多定在5％～10％第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)例題：估計(jì)B超診斷膽石癥的靈敏度為80％、特異度為60％，設(shè)α為0.05、δ為5％，若評(píng)價(jià)B超診斷膽石癥的臨床使用價(jià)值，試問(wèn)病例組和非病例組各需多少例研究對(duì)象？此例：即評(píng)價(jià)該試驗(yàn)需冠心病患者246例，非冠心病患者369例。注意：此公式適合趨向于正態(tài)分布的資料。第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)若預(yù)期的特異度或靈敏度接近于0％或100％時(shí)，應(yīng)對(duì)率做平方根反正弦轉(zhuǎn)換。公式如下：第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)四、評(píng)價(jià)試驗(yàn)的真實(shí)性真實(shí)性(validity)指試驗(yàn)的測(cè)量值與實(shí)際值（金標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量值）的符合程度。

資料整理表試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)病例非病例陽(yáng)性a(真陽(yáng)性)b(假陽(yáng)性)a+b陰性c(假陰性)d(真陰性)c+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)㈠靈敏度(sensitivity)又稱真陽(yáng)性率，指金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例被試驗(yàn)判為陽(yáng)性的百分比。它可衡量試驗(yàn)正確地識(shí)別患某病者的能力。靈敏度＝a/(a+c)×100％㈡假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率，指金標(biāo)準(zhǔn)確診的病例被試驗(yàn)錯(cuò)判為陰性的百分比。假陰性率＝c/(a+c)×100％第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)㈢特異度（specificity）又稱真陰性率，指金標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例被試驗(yàn)判為陰性的百分比。它可衡量試驗(yàn)正確地識(shí)別非病例的能力。特異度＝d/(b+d)×100％㈣假陽(yáng)性率（falsepositiverate）又稱誤診率，指金標(biāo)準(zhǔn)確診的非病例被試驗(yàn)錯(cuò)判為陽(yáng)性的百分比。假陽(yáng)性率＝b/(b+d)×100％定量或半定量方法判斷陽(yáng)性與陰性時(shí)患者與非患者的測(cè)定值多有重疊，故靈敏度與特異度之間往往顧此失彼。如下例：例：CK試驗(yàn)診斷心肌梗死的靈敏度和特異度

心肌梗死組CK水平 無(wú)心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 靈敏度：

320 0 13 91(42%)

280

1特異度：

1 18 133

240 129(99%) 1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8 13 15

40 114(88%) 26 2 0 88 230 130第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)㈤約登指數(shù)（Youden’sindex）：又稱正確指數(shù)，是靈敏度和特異度之和減1。約登指數(shù)＝(靈敏度＋特異度)－1㈥粗一致性（crudeagreement）：又稱符合率，是試驗(yàn)所檢出的真陽(yáng)性和真陰性例數(shù)之和占受試人數(shù)的百分比。它反映試驗(yàn)結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的符合程度。粗一致性＝(a+d)/(a+b+c+d)×100％第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)五、評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的收益㈠預(yù)測(cè)值（predictivevalue）：又稱預(yù)告值，是試驗(yàn)結(jié)果表明有無(wú)疾病的概率。1.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）：指真陽(yáng)性人數(shù)占試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性人數(shù)的百分比。它表示試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者屬于真病例的概率。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝a/(a+b)×100％2.陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）指真陰性人數(shù)占試驗(yàn)結(jié)果陰性人數(shù)的百分比。它表示試驗(yàn)結(jié)果陰性者屬于非病例的概率。陰性預(yù)測(cè)值＝d/(c+d)×100％第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的預(yù)測(cè)值與試驗(yàn)的靈敏度、特異度、及受試人群中所研究疾病的患病率有關(guān)，但與后者的關(guān)系尤其密切。當(dāng)靈敏度和特異度固定不變時(shí)，受檢人群所研究疾病患病率越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高，陰性預(yù)測(cè)值越低；受檢人群所研究疾病患病率越低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越低，陰性預(yù)測(cè)值越高。患病率對(duì)預(yù)測(cè)值的影響AFP診斷肝癌，靈敏度＝80％，特異度＝90％一般人群（患病率＝10/10萬(wàn)）：+PV=0.08% 肝癌 非肝癌AFP+ 8 9999 10007AFP- 2 89991 89993Total 10 99990 100000 HBsAg(+)人群（患病率＝100/10萬(wàn)):

+PV=0.8%

肝癌 非肝癌AFP+ 80 999010070 AFP- 20 8991089930Total 100 99900100000 HBsAg(+)＋年齡>40歲人群(患病率＝1000/10萬(wàn))：+PV=7.48%

肝癌 非肝癌AFP+ 800 990010700 AFP- 200 8910089300 Total 1000 99000100000HBsAg(+)＋年齡>40歲＋肝硬化人群(患病率＝10000/10萬(wàn)):+PV=47.06% 肝癌 非肝癌AFP+ 8000900017000AFP- 20008100083000 Total 1000090000100000第二節(jié)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)㈡似然比似然比（likelihoodratio）是指患者人群中試驗(yàn)結(jié)果的概率與無(wú)病人群中試驗(yàn)結(jié)果概率之比