高血壓病診療計劃高血壓是一種發病率高，致殘率高，危害性大的世界范疇內的疾病，中國有近一億三千萬的患者。是造成現在人類心血管疾病死亡的重要因素之一。高血壓經常合并有胰島素抵抗和高胰島素血癥、高血糖和糖耐量異常、高脂血癥、高尿酸血癥、以及肥胖等，統稱代謝綜合征。高血壓與隨著的危險因素一起通過許多病理生理機制，造成動脈硬化及動脈粥樣硬化，最后損害有關的靶器官，發生心腦腎等重要臟器病變衰竭。【入院評定】病史采集要點現病史⑴詳述起病過程：普通起病緩慢，早年常無癥狀，偶然體格檢查時發現血壓升高，且患者常在得知血壓高后才感到頭痛、眩暈、心悸、耳鳴等。少數患者在發生心腦腎等并發癥后才被發現為高血壓。需理解高血壓發病時間，最高、最低及平時血壓水平，血壓增高為持續型或陣發型等等。⑵靶器官損害狀況：有無活動后胸悶氣短、心前區不適、胸痛，甚至夜間陣發性呼吸困難、運動耐力下降等左心室肥厚、功效受損的狀況；有無夜尿增多、下肢及顏面浮腫等腎功效受損的狀況；有無頭痛頭暈、一過性意識障礙、嗜睡、記憶力下降等腦血管病變的狀況；以及眼底和四肢血管病變的對應癥狀。應理解既往作過的心電圖、超聲心動圖、X線胸片、腎功效檢查、腦血流圖、頭顱CT、眼底檢查等有關的檢查狀況。⑶注意詢問有無有關的危險因素存在：如有無既往檢查發現血糖、血脂、血尿酸、血液流變學異常的狀況。⑷注意詢問既往服藥治療狀況及醫從性狀況。既往史：有無糖尿病、冠心病史，有無高脂血癥史，有無腎臟病史，有無甲亢病史，有無特殊服藥史等。個人史：有關飲食習慣如嗜鹽、喜油脂及高熱量食物等，煙酒嗜好，平素運動及體力活動狀況。家族史：直系親屬中有無高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病及腦血管病等的發病狀況。體格檢查要點血壓狀況：在休息靜坐狀態下進行血壓測量，以右上肢肱動脈血壓為標準。需同時理解臥立位血壓及四肢血壓，如有條件應進行24小時動脈血壓監測。血管狀況：四肢血管搏動狀況；血管雜音：鎖骨上動脈、頸部、胸部、上腹部、腰背部及髂部；及四肢末梢溫度。心臟狀況：心尖搏動位置及范疇，心界大小，心率與心律，心臟有無雜音。體型，面部及下肢浮腫狀況，第二性征涉及陰毛、乳腺發育狀況等。眼底狀況。診療與鑒別診療要點診療要點⑴.血壓原則：最少測量兩次非同日血壓（每次最少測3遍取其均值），收縮壓等于或高于140mmHg或舒張壓等于或高于90mmHg為高血壓。表1我國高血壓的定義及分類血壓分級收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)抱負血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界高血壓140-149<90注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應當取較高的級別分類⑵.高血壓的危險度分層表2中國高血壓指南中的危險度分層血壓(mmHg)其它危險因素和病史1級(輕度高血壓)SBP140-159或DBP90-992級(中度高血壓)SBP160-179或DBP100-1093級(重度高血壓)SBP≥180或DBP≥110I無其它危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危極高危III≥3個危險因素或TOD*或糖尿病高危高危極高危IVACC*極高危極高危極高危*TOD：靶器官損害*ACC：有關的臨床狀況（涉及臨床有體現的心血管疾病和腎臟疾病）常見繼發性高血壓的鑒別診療要點⑴.腎血管性高血壓：年輕，女性多見，常無高血壓家族史。高血壓病程短、進展快，多呈惡性高血壓體現。對普通降壓藥反映差。四肢血壓不對稱，差別大，有時可呈無脈癥。在頭頸、上肢及腰背部多可聽到血管雜音。必要時進行血漿腎素血管緊張素、醛固酮測定及口服卡托普利實驗、核素動脈功效顯像及腹主動脈和/或腎動脈血管造影能夠診療。⑵.原發性醛固酮增多癥：病程長，血壓呈中度升高，多伴有心率增快。夜尿增多。有發作性麻痹史。低血鉀：每天少于3.0—3.5mmol/L，出現低鉀的心電圖變化；高尿鉀：每天多于30mmol/L。確診需行血漿醛固酮濃度測定及腎素-血管緊張素臥立位激發或速尿激發實驗。必要時做CT及核磁檢測。⑶．嗜鉻細胞瘤：多見于女性，血壓增高呈陣發性或持續性，血壓波動大，常伴有嚴重頭痛、出汗、心動過速、緊張焦慮、面色蒼白、恐懼感、胸痛及腹痛等。發作時血漿兒茶芬胺和尿液3甲氧基-4羥基苦杏仁酸（VMA）測定能夠協助診療。冷壓實驗、胰高血糖素實驗及芐胺唑啉實驗；B超、CT、MRI及131I-MIBG閃爍全身掃描能確診及定位。⑷．皮質醇增多癥：血壓中度增高的同時，有進行性肥胖，呈向心性肥胖，滿月臉，水牛背，皮膚紫紋，毛發增多，可有痤瘡，女性月通過少或閉經，男性可出現陽痿或睪丸縮小。多合并糖尿病，易感染。診療除典型的體征外，尿游離皮質醇和血漿皮質醇晝夜節律可做過篩實驗。地塞米松克制實驗和ACTH興奮實驗及圖象診療可確診及定位。⑸腎實質性高血壓：與同等水平的原發性高血壓相比，眼底病變嚴重，貧血發生的早，心血管并發癥更易發生，且更多進展成急進型或惡性高血壓。【醫囑要點】普通醫囑護理：心內科高血壓護理常規，視血壓水平及并發癥予以I—III級護理。飲食：限制食鹽日攝入量6克及低脂飲食。吸氧（根據病情）臥床休息（根據血壓水平）心電、血壓監測（必要時）病重告知（必要時）輔助檢查化驗檢查血尿便常規。查血紅蛋白及血球壓積以理解貧血及血容量狀況；查尿常規理解腎功效狀況。生化7或生化12，理解血糖、血脂、血尿酸、及肝腎功效狀況。血液流變學及血凝分析，理解體內血黏度及血凝纖溶狀態。血鉀、鈉、氯水平，理解有無電解質紊亂。并注意排除繼發性高血壓。特殊檢查心電圖：理解有無心室肥厚、心肌缺血及心律失常等。超聲心動圖：左心室心腔大小正常，也可見左心室擴大。室間隔、左室后壁厚度增加，左心室的質量指數增加。早期左心室舒張功效受損，隨即收縮功效減低。升主動脈增寬及左心房擴大是高血壓病的早期體現。X線胸部片：測量心臟大小及肺部瘀血狀況動態血壓監測：理解患者血壓的生理或病理生理分布曲線，血壓高峰及低谷狀況及發生時間，理解夜間血壓狀況，有無晨起血壓驟高現象。動態心電圖監測：必要時評定心肌缺血及心律失常狀況。平板運動實驗：必要時評定運動耐量，助診冠心病。頸動脈超聲：觀察頸動脈管腔大小，管壁構造，及動脈粥樣硬化斑塊狀況。分析血管緊張狀況。⑻．眼底狀況：視網膜動脈普遍或局限性狹窄、出血和滲出，伴或不伴有視神經乳頭水腫。⑼．對臨床懷疑有高血壓腦血管損害嚴重者，可實施頭顱CT、顱內血管造影。⑽.對高血壓伴高血壓內皮功效紊亂及老年動脈退行性變患者，可施行動脈彈性測定。治療計劃1.降壓治療WHO-ISH認為任何一類降壓藥品均可作為初始藥品。ESC/ESH及WHO/ISH及中國高血壓指南仍強調在危險分層的基礎上先采用任何一種可能適合患者的降壓藥品從小劑量開始治療，在出現不良反映及降壓無效時加用或換用其它的降壓藥品。⑵．噻嗪類利尿劑：重要通過減少血容量，長久應用則通過減少外周血管阻力而實現降壓目的，因而合用與容量型高血壓患者，特別合用于肥胖和老年患者。吲噠帕胺（鈉催離）構造與噻嗪類相似，其利尿作用較弱，含有較強的脂溶性而選擇性地濃集于血管壁，有較強的血管擴張作用，能消退左心室肥厚，減少尿蛋白量。對血脂、糖代謝無不良影響，對血鉀影響較小，引發痛風偶見，現在在我國應用較廣泛。慣用藥品有：氯噻酮12.5-25mg/d，一天一次；氫氯噻嗪12.5-25mg/d，一天一次；吲達帕胺1.25-2.5mg/d，一天一次等。副作用重要為低血鉀、高血脂、及高尿酸血癥等。對有利尿劑適應癥的患者可采納武都利等利鈉保鉀利尿劑。⑶．β-受體阻滯劑：重要通過減少心率、減少心肌收縮力、減少心輸出量而產生降壓作用。在高血壓合并冠心病心絞痛、高血漿腎素、圍手術期及明顯焦慮的患者中成為首選降壓藥。藥品有阿替洛爾25-100mg/d，一天一次；倍他洛爾25-100mg/d，一天一次；比索洛爾2.5-10mg/d，一天一次等。應注意許多β阻滯劑可增加血清甘油三酯水平，減少HDL膽固醇水平，對血糖的代謝也有某些不利的影響。⑷．血管緊張素轉換酶克制劑（ACEI）：ACE克制劑的優點在于其對靶器官的保護作用，在高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、蛋白尿、糖尿病、以及心肌梗死后者應首選應用。現在用于臨床治療的ACEI有：西拉普利：1.25-5mg/d，一天一次；福辛普利10-40mg/d，一天一次；貝那普利10-40mg/d，一天一次或一天兩次；卡托普利25-100mg/d，一天兩次；雷米普利2.5-20mg/d，一天一次；賴諾普利10-40mg/d，一天一次；培哚普利4-8mg/d，一天一次或一天兩次等。其重要副作用為咳嗽，腎功效不全者慎用，雙側腎動脈狹窄者禁用。⑸．血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動力學上的特性與ACE克制劑較為靠近，但對心臟與腎臟的遠期益處與否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗證。這類藥品較之ACEI的優點是沒有咳嗽副作用。重要藥品有：依普沙坦(Tevetan)400-800mg/d，一天一次或兩次；依貝沙坦(Avapro)150-300mg/d，一天一次；氯沙坦(Cozaar)25-100mg/d，一天一次；奧美沙坦(Benicar)20-40mg/d，一天一次；纈沙坦(Diovan)80-320mg/d，一天一次等。⑹．鈣拮抗劑：除強有力的血管擴張作用外，循證醫學已證明力鈣拮抗劑抗動脈粥樣硬化，抗心肌及血管壁肥厚，保護血管內皮細胞功效的作用。長效制劑如氨氯地平2.5-10mg/d，一天一次；硝本地平控釋片30-60mg/d，一天一次；非洛地平5-20mg/d，一天一次；尼卡地平控釋片40-80mg/d，一天兩次等。降壓平穩及患者依從性好。副作用有頭痛、面色潮紅、踝關節浮腫及齒齦增生等。⑺．α1受體阻滯劑：降壓效果與利尿劑和β受體阻滯劑相似，與兩者合用品有協同效應。特別合用于合并前列腺肥大對患者。對糖脂代謝無不良影響。藥品有多沙唑嗪1-8mg/d，一天一次；哌唑嗪2-10mg/d，一天一次；特拉唑嗪1-10mg/d，一天一次等。重要副作用為直立性低血壓和眩暈，出現在用藥初始階段；還可有口干、頭痛、鼻塞等。⑻.復方制劑：海捷亞：一片/一天一次；復方纈沙坦：一片/一天一次；安博維：一片/一天一次；降壓O號：一片/一天一次。表3降壓藥品的適應癥和禁忌癥藥品種類適應癥禁忌癥絕對禁忌可能禁忌利尿劑噻嗪類充血性心力衰竭單純收縮期高血壓老年人黑人痛風妊娠袢利尿劑腎功效不全充血性心力衰竭醛固酮拮抗劑充血性心力衰竭心肌梗死后腎衰高血鉀β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后充血性心力衰竭心動過速妊娠哮喘慢性阻塞性肺病房室傳導阻滯（2或3度）外周血管病糖耐量減低運動員和體力勞動者鈣拮抗劑二氫吡啶類老年人單純收縮期高血壓外周血管疾病心絞痛頸動脈粥樣硬化妊娠心動過速充血性心力衰竭非二氫吡啶類心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速房室傳導阻滯（2或3度）充血性心力衰竭ACE克制劑充血性心力衰竭左室功效不全心肌梗死后非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄AII受體拮抗劑2型糖尿病腎病糖尿病微白蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACE克制劑咳嗽妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄α受體阻滯劑前列腺肥大高脂血癥體位性低血壓充血性心力衰竭2.特殊類型高血壓藥品治療原則⑴．老年高血壓：65歲以上老年人中高血壓患者占該人群的2/3以上，特別是單純收縮期高血壓，這是高血壓控制率最低的人群。老年人的降壓治療應根據高血壓治療總的原則，降壓原則也應和年輕人同樣<140/90mmHg，收縮壓如不能達標，則越靠近正常越好。避免使用能引發體位性低血壓的藥品（如α-阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻）和影響認知能力的藥品（如可樂定、甲基多巴）。⑵．高血壓左室肥厚(LVH)：左室肥厚是心血管疾病的獨立危險因素。多個降壓藥，除了直接血管擴張劑外，都可減少LVH。限鹽、減少體重對減輕LVH都有效。主動控制血壓是逆轉左室肥厚的根本所在。⑶．缺血性心臟病：要避免降壓過快而引發反射性心動過速、交感神經緊張。穩定性心絞痛患者首選β-阻滯劑或長效鈣拮抗劑。急性冠脈綜合征首選β-阻滯劑或ACEI。心肌梗死后的患者應使用β-阻滯劑、ACEI和醛固酮拮抗劑。⑷．腦血管病：高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險的因素。普通認為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高(如>180/105mmHg)，應暫停用降壓藥，直至病情穩定。否則過分降壓會明顯減少腦血流量。在病情穩定后應把血壓控制在約160/100mmHg。ACE克制劑和噻嗪類利尿劑合用可減少中風復發率。⑸．腎臟病變：已知全部CCB與ACEI都有腎臟保護作用。慢性腎病患者目的血壓值為<130/80mmHg。已證明ACE克制劑及ARB有助于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展。⑹．高血壓合并糖尿病：改善生活方式和降壓藥品治療含有同樣作用，須將血壓控制在130/80mmHg下列。ACEI是首選藥品，它不僅能減慢腎病進展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來ACEI臨床應用最大突破，若ACEI不適合應用則考慮血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。⑺．妊娠：用于緊急減少妊娠高血壓的藥品是硝苯地平、肼苯達嗪、拉貝洛爾。用于長久治療妊娠高血壓的藥品涉及β-阻滯劑、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯達嗪、硝苯地平等。普通妊娠期間避免使用的藥品涉及ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和利尿劑。⑻．高血壓危象：高血壓危象涉及急癥和次急癥狀況，高血壓急癥是指那些需要立刻減少血壓(不必達成正常范疇)，以防止或減少靶器官損傷，例如高血壓腦病、顱內出血、不穩定性心絞痛、AMI、伴有肺水腫的急性心衰、夾層動脈瘤或子癇。高血壓次急癥是指那些盼望在幾個小時內減少血壓的狀況，例如高血壓伴有視神經乳頭水腫，進行性靶器官并發癥和嚴重的圍手術期高血壓。缺少癥狀或沒有新的、進行性的靶器官損傷的單純血壓升高非常罕見。許多高血壓急癥的治療都是經非胃腸給藥，也能夠予以起效較快的口服藥。急劇升高的血壓是造成高血壓危象的最直接因素，只有使血壓在一定時間內下降，才有可能華緩和高血壓危象。第一步是在數分鐘至兩小時內，多采采用非腸道給藥，使動脈壓平均下降不要超出25%，在后來的2-6小時內使血壓逐步達成160/100mmHg。高血壓亞急癥患者，去除誘因后，觀察15-30分鐘，如血壓仍〉180/120mmHg，則選用起效快速的口降壓藥。靜脈用藥者1-2天內迎甲用口服降壓藥，方便在短時間內停用靜脈給藥。患者血壓穩定后，應堅持長久抗高血壓治療。①．硝普鈉：直接擴張動脈和靜脈，使血壓快速減少。開始以10ug/min靜脈點滴，親密觀察血壓，每隔5-10分鐘可增加5ug/min。硝普鈉降壓作用快速，停止滴注后作用在3-5分鐘內消失。此要對光敏感，需臨時配備，滴注瓶需用銀箔或黑紙包裹。硝普納在體內代謝后產生氰化物，大劑量或長時間應用可能發生氰化物中毒。②．硝酸甘油：以擴張靜脈為主，較大劑量時也可使動脈擴張。劑量為5-10ug/min開始，后來每5-10分鐘增加5-10ug/min至20-50ug/min。停藥后數分鐘作用即消失。副作用由心動過速、面紅、頭痛、嘔吐等。③．尼卡地平：二氫吡啶雷鈣通道拮抗劑，用于高血壓急癥劑量為：靜脈滴注0.5ug/（kg.min）開始，親密觀察血壓，逐步增加劑量，可用至6ug/（kg.min）。副作用有心動過速、面部潮紅、惡心等。④．烏拉地爾：α1受體阻滯劑，用于高血壓急癥劑量為：10-50mg靜脈注射，如血壓無明顯減少，可重復注射。然后予以50-100mg于100ml液體種靜脈滴注維持，速度為0.4-2mg/min，根據血壓調節滴速。⑤．口服降壓藥：用于高血壓急癥的口服降壓藥需起效快速。舌下含服短效硝苯地平在臨床上被廣泛采用，最初劑量建議為10mg。應注意其急速降壓可能有潛在的危害，如出現腦缺血癥狀，或引發心絞痛、急性心肌梗塞及心律失常等，或腎功效惡化。卡托普利口服吸取快速，舌下含服25-50mg，15min起效，30-60min降壓作用明顯，持續3小時左右，繼續服用降壓效果可增強。其它危險因素的治療⑴．抗血小板治療：已經證明在確診的冠心病或腦血管疾病患者中，使用阿司匹林和某些其它抗血小板藥品能減少致命和非致命性冠心病事件、中風和心血管疾病死亡率。⑵．降血脂治療：在不同高血壓水平的患者中，減少膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇能減少初次及復發性冠心病事件。首先應宣傳教育生活方式的改善，減輕體重，減少飽和脂肪酸及膽固醇的攝入。同時應選用HMG輔酶A還原酶克制劑類藥品減少膽固醇。如血甘油三酯高，可首選貝特類藥品治療。⑶．糖尿病治療【病程觀察】病情觀察1.血壓的變化：動態觀察血壓的波動狀況，涉及偶測血壓下降狀況、一天內高峰期血壓、夜間血壓及晨起血壓水平變化狀況。2.對應靶器官的評定：心臟：左心室構造、心功效狀況；心肌供血狀況；心律失常狀況等。腎臟：尿量及尿蛋白狀況；腎小球濾過率狀況；腎小管功效等。腦：頸動脈及椎-基底動脈系統供血狀況，腦血流狀況等。外周動脈血管：頸動脈、肱動脈等血管內膜厚度；動脈粥樣硬化斑塊狀況；及動脈彈性功效。3.輔助檢查：常規和生化、血液流變學、血凝狀態、血電解質狀況檢查。動態血壓監測。必要時行超聲心動圖、CT、MRI等特殊影像學檢查。療效分析及解決降壓療效不佳、血壓波動及血壓一度下降后又重復的可能因素：除外繼發性高血壓。容量負荷過重：鈉攝入過多、不充足的利尿治療、或腎病造成水鈉潴留等。⑶．未堅持服藥，或藥品劑量局限性，或不合理的聯合用藥，以及應用非甾體類抗炎藥、環氧化酶2克制劑等。⑷．出現并發癥。經認真分析可能的因素后，進行對應的對癥解決。【預后評定】高血壓患者的心血管病危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的其它危險因素的數量和程度。血壓升高是中國人群冠心病和腦卒中的獨立危險因素。在40-70歲個體中，從115/75至185/115mmHg的整個血壓范疇內，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg，心血管疾病危險增加一倍。在50歲以上的高血壓患者，收縮壓升高更為重要，且控制起來比舒張壓更為困難。臨床實驗中，降壓治療能減少35-45%中風事件；20-25%心肌梗塞；超出50%的心力衰竭。高血壓診療及檢查流程臨床血壓≥140/90mmHg動態血壓測定（杓形及非杓形血壓）尿常規：尿蛋白（+）24次小時微量白蛋白尿腎功效電解質：低血鉀24小時尿K+、Na2高血漿腎素腎動脈超聲腎動脈造影低血K+、高尿K+RAAS低血漿腎素CT、核磁生化7高血漿醛固酮血糖（+）血脂（+）肌酐（+）餐后2小時血糖TG、TC、HDL、LDL尿肌酐去除率、尿酸、OGTTαP-A、αP-Bβ2位白蛋白GRF危險分層（初級）初發高血壓血壓高血壓高五年以上高血壓有神經系統癥狀有冠心病癥狀或糖尿病心電圖異常或血脂異常動態血壓監測顱外血管超聲運動實驗頸內動脈內膜超聲顱內血管超聲心肌顯像（+）CT冠狀動脈造影全身動脈超聲：股動脈、腎動脈超聲心動圖高級分層：低危、中危、高危、極高危高血壓治療流程血壓≥140/90mmHg生活方式的糾正低危中危高危極高危I級高血壓：單藥治療II級高血壓：聯合治療高血壓合并糖尿病：高血壓并血管損害：高血壓并左室肥厚：首選ACEI或ARB有IMT增厚、斑塊形成BP＞130/80mmHgCCBCCB+ACEI+他汀ACEI、ARBBP＞130/80