從病案欄看新《住院病案》的修改

病歷是醫(yī)療人員在醫(yī)療過程和臨床思考方面的記錄和總結(jié)。一份完整的病案,可充分體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療管理水平的高低。住院病案首頁是整份病案的門面,是病人從入院開始到出院診治全過程的濃縮,也是醫(yī)院進行計算機化管理病案、提供醫(yī)療、研究、教學(xué)、管理服務(wù)等信息的核心數(shù)據(jù)源,同時是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院考核檢查、質(zhì)量評估的重要依據(jù)之一。住院病案首頁是一份沒有頁碼的病案目錄,如何才能體現(xiàn)病案內(nèi)容,使內(nèi)容與目錄統(tǒng)一,這也是病案管理人員一直研究的問題。作為醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化最好之一的信息源,病案首頁受到各方面的關(guān)注,無論是基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合的病案復(fù)印,還是醫(yī)院評審、重點學(xué)科建設(shè)、臨床路徑的管理、手術(shù)分級管理、醫(yī)療付款方式都涉及病案首頁的資料,是醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來源。衛(wèi)生部分別于1990年、2001年、2011年3次組織全國相關(guān)專家,不惜耗費巨大精力制定及修改了病案首頁,就充分地體現(xiàn)了首案首頁的重要性。充分理解新版病案首頁的修改內(nèi)涵,體會舊版的病案首頁隨著時代變遷、國家經(jīng)濟發(fā)展水平的變化,醫(yī)療改革的深入,不能適應(yīng)新的發(fā)展的地方,將對更好的執(zhí)行新版病案首頁有促進作用。筆者就病案首頁二十年三次修訂做對比研究,如下:1有利于合理整合醫(yī)療資源住院次數(shù)的增加,明確了是第幾次住院,說明國家衛(wèi)生統(tǒng)計的準(zhǔn)確性提高,更有利于病人醫(yī)療信息的收集,有利于增加醫(yī)院和市級、省級醫(yī)療主管部門的醫(yī)療信息來源,有利于醫(yī)療資源的合理投放。組織機構(gòu)代碼是對中華人民共和國內(nèi)依法注冊、依法登記的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位頒發(fā)一個在全國范圍內(nèi)唯一的、始終不變的代碼標(biāo)識。它直接與國家網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)接軌。2我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的發(fā)展趨向醫(yī)療付款方式指的是醫(yī)療費用如何交付給醫(yī)療機構(gòu),比如現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等,醫(yī)療付費方式指的是醫(yī)保機構(gòu)如何對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為進行評價、約束、支付等。三版的修訂體現(xiàn)了我國醫(yī)療支付方式從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟過渡的部分特點。原有的公費醫(yī)療制度、勞保是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物。隨著二十世紀(jì)九十年代城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險的確立和完善,公費醫(yī)療制度將逐漸取消。大病統(tǒng)籌是我國醫(yī)療保險的一種模式,由于條件所限,目前只能做到市級統(tǒng)籌。三次變遷體現(xiàn)了從農(nóng)村到城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險全方位覆蓋的特點,同時也體現(xiàn)出目前我國醫(yī)療保險管理的相對落后,未能做到全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)保,信息共享。但同時也體現(xiàn)了國家加大貧困救助的能力和決心。3國內(nèi)統(tǒng)一健康卡第三版增加了“健康卡號”,這是衛(wèi)生部擬將推廣的全國統(tǒng)一健康卡打下基礎(chǔ)。統(tǒng)一的健康卡號使患者在全國任何一家醫(yī)療機構(gòu)就診都可以跟蹤管理,信息共享。4性別項目第一版為手工填寫,第二版和第三版增加了“◆”和男性、女性兩個選項,要求在“◆”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字,更標(biāo)準(zhǔn)化,也是計算機管理的需要。5婚姻項目第三版增加了9.其他,這是為未知情況設(shè)置的,使項目設(shè)計更為科學(xué)、完善。6入院途徑第三版增加了新生兒年齡、出生體重、入院體重;現(xiàn)住址、電話、郵編;入院途徑。新生兒出生體重項目的增加,有利于填寫0歲~14歲兒童死亡登記表的填寫,有利于符合衛(wèi)生部對臨床專科管理新的要求、有利于細(xì)化對病人的管理和資料收集和對病種的管理和評價。7規(guī)范編碼統(tǒng)計信息第三版增加了門(急)診診斷的“疾病編碼”,在患者進入醫(yī)院的第一關(guān)就把好了規(guī)范編碼統(tǒng)計信息這一關(guān),更科學(xué),但對醫(yī)院編碼人員的素質(zhì)要求更高。因此提高疾病分類的準(zhǔn)確性被提到重要的議事日程,如何把握好疾病分類的重點與難點是值得我們每一個編碼員探討的問題。8減少病人入院前情況第三版“入院情況”改為“入院途徑”,增加了“其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入”項目。使今后隨訪病人和了解病人的院前情況更有利。對于醫(yī)師了解患者入院前在其他醫(yī)療機構(gòu)的診療也有十分重要的參考作用。刪除了“入院診斷”和“入院后確診日期”。適應(yīng)現(xiàn)在醫(yī)院評價的需要,簡化了統(tǒng)計口徑。9入院時病情時造成的損害第三版的“出院診斷”欄刪除原來的“出院情況”,這是較為重大的改變。過去出院情況的判斷一直是困擾醫(yī)務(wù)人員和病案統(tǒng)計人員的難題,標(biāo)準(zhǔn)很難掌握。有的把惡性腫瘤做的手術(shù)的判定為臨床治愈,有的則認(rèn)為只能計算為好轉(zhuǎn),因此客觀性受到了很大的影響,數(shù)據(jù)的可比性下降。在第三版的“出院診斷”欄后增加了一個“入院病情”項目,這完善了對單病種評價的管理。但也會增加填寫的難度,甚至可能會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。例如,當(dāng)某一個疾病被醫(yī)師填寫為“無”時,表明這個疾病在入院時不存在,也就是這個病在入院后產(chǎn)生的,這是醫(yī)療糾紛的隱患,必須給予充分的重視。1990版在出院診斷中有并發(fā)癥(含術(shù)后、麻醉)的診斷和ICD-9編碼,2001版和2011版沒有該項診斷和編碼。原來表述并發(fā)癥的現(xiàn)在也列入病種管理的內(nèi)容,也有利于減少醫(yī)療糾紛。10icd-10編碼第二版將第一版的“ICD-9編碼”修訂為“ICD-10編碼”。這一修改和疾病編碼ICD-10的運用同步。由于考慮到國際疾病分類的不斷更新改版問題,第三版改為“疾病編碼”。11醫(yī)院感染第三版刪除了“醫(yī)院感染名稱”。這樣在不損害患者利益的基礎(chǔ)上更有利于減少醫(yī)療糾紛,但對于院內(nèi)感染的病例統(tǒng)計產(chǎn)生了困難。12對損傷、初步毒力的修改第二版將第一版的“損傷和中毒的外部原因”修訂為“損傷、中毒的外部原因”并刪除了“ICD-9編碼”。第三版則在第二版基礎(chǔ)上增加了“損傷、中毒的外部原因”的“疾病編碼”。更有利于醫(yī)療信息規(guī)范上報及統(tǒng)計。13病理診斷病理“疾病編碼”、“病理號”這些項目的增加,更有利于醫(yī)療信息規(guī)范上報及統(tǒng)計,同時對醫(yī)療資料的追溯更方便。14藥物過敏該項目的逐次修改使醫(yī)療數(shù)據(jù)更完善。15“hiv-ab”項目“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”項目。這些項目不作為醫(yī)療管理要求的主要信息,在病案里已有要求,不必在病案首頁中出現(xiàn)。16尸體檢17百慕大氣體18醫(yī)生和護士簽名這一項目的修訂符合1999年5月1日起開始全國施行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,研究生實習(xí)醫(yī)師無單獨執(zhí)業(yè)資格,因此不應(yīng)單獨簽名。19手術(shù)資源管理這些修訂都符合衛(wèi)生部近年來出臺的手術(shù)分級管理規(guī)定等重要文件要求。對于介入操作傷口的切口類別判定,增加了零類切口概念,符合臨床實際情況。20診斷符合性“診斷符合情況”此項目已不作為醫(yī)療機構(gòu)考核的條目,所以第三版已將其刪除。21傷患者瞳氣量第三版增加了“離院方式”及其他有關(guān)項目、“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”、“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。離院方式涉及到轉(zhuǎn)診預(yù)約、31天內(nèi)再住院計劃涉及到醫(yī)療保險的支付及醫(yī)療水平的體現(xiàn)、顱腦損傷患者昏迷時間涉及到院前急救及急診救治綠色通道是否暢通,這些都是評價醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室、臨床醫(yī)務(wù)人員的重要指標(biāo),更是考慮到付款的需要。22國際輸血項目“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”。在病案里已有體現(xiàn),也不是評價臨床行為的重要依據(jù),而且放病案首頁里容易引發(fā)糾紛。23增加了“周月年”第二版比第一版增加了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“示教病例”;在“隨診期限”后增加了“周月年”。而第三版刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”。因為這些項目現(xiàn)在不是評價項目,可以刪除。24住院病案歷史新變化第二版住院費用統(tǒng)計項目與第一版相比:將中藥費用拆分為中成藥費、中草藥費,并增加了診療、麻醉費、嬰兒費、陪床費。第三版對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整,統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),分為了十大類別二十四個小項,以便于統(tǒng)計分析。綜上所述,自從1990年第一版住院病案首頁出臺后,歷經(jīng)了21年,先后做了二次修訂。新版體現(xiàn)了3個方面的精神,其一是強調(diào)資料的客觀性,病案首頁中每一項數(shù)據(jù)均可從病案中采集,每一項目的制定都有其明確的意義,減少了臨床醫(yī)師主觀判斷的項目;其二是增加了醫(yī)療行政管理項目,支持醫(yī)療改革;其三是支持醫(yī)院計