--------甘孜州鄉城縣人民醫院感染治理手冊〔2０1 年度)科室甘孜州鄉城縣人民醫院院感科編印《醫院感染治理手冊》使用說明依據《醫院感染治理方法》的有關規定，為了加強醫院感染治理,有效預防和把握醫院感染,提高醫療質量,確保醫療安全，使臨床各科室的醫院感染治理標準化，我們特制定了《鄉城縣人民醫院院感染治理手冊》。要求每一位醫務人員必需把握醫院感染治理方法的有關內容并遵照執行。小組名單、本年度科室院感工作打算和開展工作記錄、科室感染病例登記表、各種監測記錄(空氣、物表、醫務人員手、(銳器傷〕記錄等.要求各科室做到：1、本手冊是科室醫院感染治理工作質量考核依據，各項內容必需照實填寫,字跡清楚。2、本手冊應由監控小組長〔科主任或護士長〕妥當保管，以備查驗,不得讓無關人員任憑翻閱.3、院感科工作人員將定期對科室醫院感染治理的質量進展考核〔標準附后),考核結果計入科室綜合考核,對于存在問題，要在科室醫院感染治理小組會議上有記錄，并提出整改措施.4、如遇醫院感染治理特別狀況需記錄，或填寫不下，可另加附頁。5、科室組織的學習，要有講義,考試要有試卷和成績記錄。6、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換冊，同時交回舊冊,有院感科集中保管備查。臨床科室醫院感染治理小組職責感染的特點，制定治理制度，并組織實施。二、對醫院感染病例及感染環節進展監測，實行有效措施,降低本科室醫院感染發病率;覺察有醫院感染流行趨勢時,準時報告醫院感染治理科,并樂觀幫助調查。三、監視本科室抗菌藥物使用狀況.相關學習要有講義，考核要有試卷和成績登記。五、催促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛生宣教及治理工作。院感染發病率.八、協作院感科對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進展環境衛生學監測，做好登記.九、按時參與醫院組織召開的醫院感染治理睬議。醫院感染治理監控醫師職責防和把握制度貫徹落實。二、負責監視本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫護人員預防、把握醫院感染學問的培訓。四、對本科醫院感染病例及感染環節進展監測，實行有效措施,降低本科室醫院感染發病率。記卡，在2４小時內上報醫院感染治理科,同時催促進展病原學檢查，并做好科室登記工作。六、覺察有醫院感染流行趨勢時，馬上向科主任及醫院感染治理科匯報，樂觀幫助調查醫院感染發病原囚，提出有效把握措施并樂觀進展落實。七、負責組織對本科醫院感染病例進展爭論,記錄完善.八、監視和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，依據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫院感染治理監控護士職責染預防和把握措施的貫徹落實。二、負責催促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。的業務學習.四、催促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢物安全治理等項工作.五、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格者予以反響。六、對住院病人進展預防醫院感染學問的指導和宣教工作。醫務人員在醫院感染治理中的職責1。嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染治理的各項規章制度。把握抗感染藥物臨床合理應用原則,做到合理使用.把握醫院感染診斷標準。參與預防把握醫院感染學問培訓。5。把握自我防護學問正確進展各項技術操作，預防銳器刺傷.覺察醫院感染病例，準時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源,感染途徑，把握集中，樂觀治療病人,照實填表幫助調查。覺察法定傳染病,按《傳染病防治法》的規定報告醫務科。組 長：副 組長：監控醫生:

本科室醫院感染治理小組成員監控護士:

科醫院感染治理小組年度工作打算科主任:科醫院感染治理小組201 年度培訓打算科主任 護士長一季度醫院感染治理活動記錄時 間: 地 點：主持 人： 記錄人(簽名：.會議內容:.姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績培訓日期：地 點：主講人：參加者:培訓內容：

學習考試成績記錄月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題：院感科〔簽名) 日期整改措施及落實狀況:科主任； 護士長：月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題:院感〔簽名〕 日期整改措施及落實狀況：科主任; 護士長：月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題：院感〔簽名〕 日期整改措施及落實狀況：科主任； 護士長：二季度醫院感染治理活動記錄時 間： 地 點:主參會人〔簽名〕:記錄人。會議主題:會議內容:。二季度醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點:培訓內容：

學習考試成績記錄姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題：院感科〔簽名〕 日期整改措施及落實狀況:科主任; 護士長：月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題:院感科〔簽名) 日期整改措施及落實狀況：科主任; 護士長：月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題:院感科〔簽名)日期整改措施及落實狀況：科主任； 護士長三季度醫院感染治理活動記錄時 間： 地點：主持人: 記錄人參會 人〔簽名):。會議主題:.三季度醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點:主講人：培訓內容：

學習考試成績記錄姓名 成績 姓名 成績 姓名 成績 姓名 成績月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題：院感科(簽名〕 日期整改措施及落實狀況：科主任; 護士長:月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題:院感〔簽名〕 日期整改措施及落實狀況：科主任; 護士長：月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題:院感科(簽名〕 日期整改措施及落實狀況:科主任; 護士長：四季度醫院感染治理活動記錄時 間: 地 點：主持 人： 記錄人(簽名)：。。姓名成績姓名成績姓名姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績培訓日期:地 點：:培訓內容：

學習考試成績記錄１0得分 扣分存在問題：院感科(簽名) 日期整改措施及落實狀況:科主任; 護士長：月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題：院感科〔簽名) 日期整改措施及落實狀況:科主任； 護士長:月份醫院感染治理質量考核記錄得分 扣分存在問題:院感科(簽名) 日期整改措施及落實狀況:科主任; 護士長:日期科室燈管編號監測結果監測人日期科室燈管編號監測結果監測人紫外線燈管照耀強度〉7０uW∕ｃm2每半年檢測一次，低于者應隨時更換.下半年紫外燈管監測記錄日期日期科室燈管編號監測結果監測人紫外線燈管照耀強度〉70uW∕cm2每半年檢測一次，低于者應隨時更換。本年度醫院感染病例匯總表月月份感染人數出院人數感染率培感染率月份感染人數出院人數感染率培感染率17２８３941０５1166１2醫院感染治理小組年度工作總結科主任： 護士長 監測登記表監測監測內容抽樣標本監測結果不合格緣由報告人復檢空氣醫護物品監測消毒菌物品滅菌效菌效測說明：Ⅲ類環境:兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類一般病房等物體外表≤10cfu／ｃm2，醫護人員手≤１０ｃfｕ/cm2。使用中消毒液≤100ｃfu／ml,無菌0cfu/g、接觸皮膚≤200cfｕ/g，致病菌不得檢出。監測報告單粘貼處:監測報告單粘貼處:甘孜州鄉城縣人民醫院臨床科室醫院感染治理質量考核標準工程考核內容工程考核內容分值考核方法扣分1明確2學問培訓至少一次有記錄及考核.１、一人職責不明確扣１分22組織354毒劑、干手物品齊全合格5前后洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手.連續治療、護理操作時，每位患者之間必需進展手消毒。〔洗手、手消毒按六步洗手法)6、嚴格執行職業防護制度,做好個人防護。4、一項不合格扣１分手衛生１02一人次不正確扣２分職業５61管①醫院相關部門公布與院感有關的理文件②依據文件要求制定的預防、把握31等有關制度.③院感治理質量分析、持續改進措施等。防 7、把握銳器傷后應急處理方法及報護 告流程。89醫療用品，消毒劑、指示卡。一次性醫療用品嚴禁復用。１011準時更換。12、浸泡、擦拭一般物品用5０0mg/L3013、經血傳播病原體、分枝桿菌、細菌芽孢污染用2023mg/L含氯消毒劑3０分鐘以上。物品器械 14侵入性診療用品一人一用一滅菌。消毒15、連續使用的濕化瓶每日更換，清治理洗消毒，濕化液為無菌水。16每天清洗消毒后干保存。濕化液每日更換無菌水。１750０mｇ/L液浸泡，清水沖凈晾干備用。體溫表容器每日清潔,每周浸泡消毒。18、壓脈帶用后５００ｍg/L含氯消用一消毒。１9擦拭一次有記錄；有更換燈管日期記錄；累計時間記錄。20罩,洗手方法正確.21、治療室、換藥室、處置室空氣每消毒22、查房車、治療車、換藥車上應配隔離備速干手消毒劑。與滅菌 2３、治療車、換藥車上層為清潔區,下層為污染區。治療車配有快速手消毒劑、銳器盒、醫療垃圾桶.24、無菌物品專柜放置。

７、一人次考核不合格扣1分819、覺察一件過期物品扣3分１01１1、未準時監測,未記錄各112、一項不符合要求扣１分１3、一項不符合要求扣1分1４、一項不符合要求扣125 分1５、一項不符合要求扣1分16、一項不符合要求扣117、一項不符合要求扣１分１8、一項不符合要求扣1分1９、一項不符合要求扣1分2０、一項不符合要求扣1分21、一項不符合要求扣1221３023、一項不符合要求扣124、一件物品未按要求放置1導尿管相關泌尿系感染的防控醫療廢物環境

25、滅菌包六項標識明確。264－6〔遇污染隨時更換。使用中的碘酒、2224小時,提倡使用小包裝。2７、診療、換藥等操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進展；特別感染傷口就地隔離，處置后進展終末消毒，不得在治療室、換藥室處置。28、治療盤用后用含氯消毒劑擦拭，治療巾每日更換并注明啟用日期。2９2出的藥液須放入盤布內。30、靜脈注射執行一人一止血帶一消毒，干式存放.31、置管過程中避開污染，如尿管被污染應重更換。32、尿管避開打折、彎曲，尿袋低于膀胱水平，活動時應夾畢引流管。 533、每日清潔或沖洗尿道口，大便失禁的病人需清潔加消毒.34、尿路感染時,應準時更換導尿管.3５置于專用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內.53６、容器３/4滿時準時封閉，正確填寫和粘貼標簽，存放于指定地點。并與接收人員簽字.３72〔條件允許時)，每次>3０分鐘.地面、物表清潔枯燥。38、病床每日濕式清掃，一床一套。5被服清潔枯燥無污染。制止在病房、走廊、護士站清點更換下來的被服。3９進展終末消毒.

2５126、一項不符合要求扣12７、一項不符合要求扣1分28、一項不符合要求扣129、一項不符合要求扣13０1分3１232、一項不符合要求扣13313４、未準時更換扣１分３52分36、一項不符合要求扣137、未按時通風扣２分1３８、一項不符合要求扣１分３9、未準時完成扣１分醫院醫院感染40、依據《醫院感染診斷標準》進展醫院感染病例診斷，覺察醫院感染散2４35疑心有一樣感染源感染的病例馬上上覺察醫院感染爆發趨勢時準時上報，報告醫院感染治理科。4１、科室對存在的醫院感染問題有改進措施，表達持續改進.10４0、一例未按時報告扣２分未實行預防把握措施扣２分覺察醫院感染爆發趨勢未合計４1、未表達持續改進狀況１ 得分０0甘孜州鄉城縣人民醫院檢驗科醫院感染治理質量考核標準檢查時間： 檢查人:工程 考核內容1、健全醫院感染治理文檔。組織 ２、科室醫院感染治理小組成員職責明確。治理 培訓記

分值 考核方法 1、一項不健全扣１分211０錄及考核。手 4、洗手設施齊全〔洗手液、干手物品、手消毒衛 劑。 10生 ５、考核六步洗手法.6、把握職業暴露處理流程及防護學問，做好個職業人防護. ５防護７、發生職業暴露時準時報告、處理.8、微量采血應一人一針一管一片。9、靜脈采血必需一人一針一管一帶一巾。消 １０、無過期物品：一次性醫療用品、消毒劑、毒 試劑等。 35隔1１、使用中的碘酒、酒周密閉保存，消毒液每離周更換2次,容器每周滅菌2〔棉球、12、操作區每日紫外線照耀消毒，有記錄。環 1