臨床途徑工作管理實施方案臨床途徑管理實施方案為進一步規范我院臨床途徑管理，結合我院臨床途徑試點管理工作經驗和各科室的實際狀況，現對我院臨床途徑管理方案進行了調節，調節方案以下：一、組織領導為加強組織領導，成立我院臨床途徑管理委員會和臨床途徑指導評價小組，各病區成立臨床途徑實施小組，制訂并完善有關工作職責。（一）臨床途徑管理委員會人員名單及職責主任：副主任：成員：辦公室設在醫務科，由同志擔任辦公室主任，任秘書并負責臨床途徑管理委員會日常工作。臨床途徑管理委員會人員職責：1.建立臨床途徑管理模式，制訂臨床途徑有關制度、規定；指導臨床途徑診療方案的擬定和專業、病種的選擇，檢查并同意臨床途徑的實施；2.協調臨床途徑開發與實施過程中碰到的問題；3.定時召開會議，研究、解決實施過程中碰到的困難；4.審核臨床途徑文本；5.組織臨床途徑有關的培訓工作；6.審核臨床途徑的評價成果與改善方法。（二）臨床途徑指導評價小組人員名單及職責主任：副主任：成員：辦公室設在醫務科，由同志擔任辦公室主任，任秘書并負責臨床途徑指導評價小組日常工作。臨床途徑指導評價小組人員職責：1.對臨床途徑的開發、實施進行技術指導；2.制訂臨床途徑的評價指標和評價程序；3.對臨床途徑的實施過程和效果進行評價和分析；4.根據評價分析成果提出臨床途徑管理的改善方法。（三）各病區成立臨床途徑實施小組，實施小組由臨床科室主任任組長，本病區醫療、護理和有關科室人員任組員。臨床途徑實施小組推行下列職責1.負責臨床途徑有關資料的收集、統計和整頓；2.負責提出科室臨床途徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢查、影像及財務等部門制訂臨床途徑文本；3.結合臨床途徑實施狀況，提出臨床途徑文本的修訂建議；4.參加臨床途徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床途徑實施的實際狀況對科室醫療資源進行合理調節。（四）實施小組設立個案管理員，由臨床科室含有主治醫師或以上技術職稱的醫師擔任。個案管理員推行下列職責1.負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯系；2.牽頭臨床途徑文本的起草工作；3.指導每日臨床途徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、解決患者變異，加強與患者的溝通；4.根據臨床途徑實施狀況，定時匯總、分析本科室醫護人員對臨床途徑修訂的建議，并向實施小組報告。二、臨床途徑的實施（一）參考衛生部臨床途徑表單實施途徑管理。在臨床途徑的實施過程中，對臨床途徑中的內容和表格的框架，如治療、檢查、飲食、活動、護理、健康、教育、出院計劃和變異統計等方面進行合用性的評定。（二）對全院各病區醫護人員進行培訓宣傳。對各專業人員進行培訓，使醫、護和其它各科室人員明確各自的角色和職責。另外，還要向社會、病人和家眷宣傳所開展的服務的目的和有關內容。醫院采用多個形式，宣傳臨床途徑實施的意義和進展狀況。在院內明顯位置的公示欄等進行公示。（三）臨床途徑的實施及完善。我院經重復討論，在原有病種的基礎上進行了適時的調節，擬定了21個專業62個病種作為我院臨床途徑管理實施病種，并有12個專業18個病種使用臨床途徑軟件，納入信息化管理。各病區應按照衛生部臨床途徑開展各項診療工作，對入徑患者應推行告知義務，并在病程及醫患溝通中具體統計，病案首頁中與否進入臨床途徑欄要完整填寫，出院時做好患者及臨床途徑管理有關醫務人員滿意度調查，并在臨床途徑實施病案登記本中進行登記，同時臨床途徑表單（軟件管理除外）及醫患溝通統計均應放入所屬病歷中。通過實施可對臨床途徑進行檢查，找出存在的問題，加以修改，逐步制訂出相對完善、合理、切實可行的臨床途徑。（四）嚴格恪守途徑原則。對于符合進入臨床途徑原則的病例，其入組率不得低于50%，入組后完畢率不得低于70%。同時加強對變異病例的管理，臨床途徑實施小組定時對變異因素進行分析、評定，針對變異發生較為集中的環節，分析變異因素，及時發現和改善問題，逐步完善臨床途徑管理持續改善體系，力求臨床途徑實施的變異率≤15%。（五）實施成果的評定與評價。臨床途徑是由專業人員為病人提供的、以減少康復的延遲及資源的浪費以及提高服務品質，是病人獲得最佳的照顧的服務辦法。因此對臨床途徑進行成果評定和評價時，應涉及下列項目：1.住院天數；2.醫療費用：病人的平均住院費用；3.照顧品質/臨床成果；4.病人/家眷的滿意度；5.

工作人員的滿意度；6.平均住院日；7.病人的并發癥發生率；8.病人再住院率。（六）追蹤與評價。除了臨床途徑的預期成果需要不停監測和評價外，臨床途徑應隨著醫學與社會的發展不停發展，因此對某一病種與其臨床途徑也需要進行不停地追蹤與評價。1.實施小組每月常規統計病種評價有關指標的數據，并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床途徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改善建議。臨床途徑實施小組根據質量改善建議制訂質量改善方案，并及時上報指導評價小組。2.臨床途徑實施的過程評價內容涉及：有關制度的制訂、臨床途徑文本的制訂、臨床途徑實施的統計、臨床途徑表的填寫、患者退出臨床途徑的統計等。3.手術患者的臨床途徑實施效果評價應當涉及下列內容：防止性抗菌藥品應用的類型、防止性抗菌藥品應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸狀況、健康教育知曉狀況、患者滿意度等。4.非手術患者的臨床途徑實施效果評價應當涉及下列內容：病情嚴重程度、重要藥品選擇、并發癥發生狀況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸狀況、健康教育知曉狀況、患者滿意度等。（七）納入信息化管理的12個專業18個病種的試點病區，醫護人員應嚴格按臨床途徑軟件規定進行管理，醫務科對各試點病區實施狀況進行實時監控，并將發現的問題及時反饋給有關試點病區。（八）實施臨床途徑的配套規定1.規范臨床抗菌藥品使用。嚴格遵照衛生部《抗菌藥品臨床應用指導原則》、《圍手術期抗菌藥品用藥方案》執行，改善抗菌藥品使用不規范狀況。2.控制院內感染。認真貫徹執行《醫院感染管理方法》等有關規定，嚴格控制院內感染。3.加強危重病人和圍手術期病人管理，實施危重病人日報制、重大手術審批制。4.使用適宜技術，合理檢查，提高診療水平。5.調節醫技科室服務流程，控制無效住院日。三、實施環節（一）準備階段（9月-10月）1.征集科室意見，制訂臨床途徑實施方案，對全院醫護人員進行臨床途徑進行宣傳、培訓工作。2.各病區按衛生部頒發的臨床途徑的有關告知規定適時調節病區臨床途徑實施小組，設立個案管理員，明確工作重點、組織分工、細化職責，貫徹各項準備工作。3.篩選擬定實施的臨床途徑病種，制訂并完善臨床途徑實施考核方案，臨床途徑各項表單（臨床途徑表單、臨床途徑患者滿意度調查表、臨床途徑醫務人員滿意度調查表）。4.篩計劃納入信息化管理的27個病種，做好臨床途徑軟件的調試及試點病區有關人員的培訓工作。（二）組織實施階段（10月—9月）1.由病區組織實施本病區規定推行病種的臨床途徑。2.各病區醫務人員作好臨床途徑實施的各項統計。3.各病區實施小組對臨床途徑變異狀況進行討論。4.各病區實施小組對患者退出臨床途徑進行統計和分析。5.各病區實施小組做好患者滿意度調查及臨床途徑管理的有關醫務人員滿意度調查。6.各臨床途徑軟件病區及時向信息科反映軟件使用中碰到的問題，及時解決和總結。7.臨床途徑管理委員會辦公室不定時對各病區進行督導檢查，并將檢查狀況納入綜合目的考核。（三）總結、評價階段（9月-10月）醫院臨床途徑管理委員會組織臨床途徑指導評價小構組員對醫院對各病區臨床途徑工作開展狀況進行總結。組織召開臨床途徑試行工作經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。按照醫院制訂的臨床途徑管理考核細則，將各科室臨床途徑實施狀況進行檢查、考核和評價工作，并將臨床途徑考核方案納入醫院的綜合目的考核中，實施獎懲制，年終評比單病種質量管理工作先進集體。四、工作規定（一）提高認識，加強領導。各科室要充足認識實施臨床途徑是深化醫藥衛生體制改革的必然規定，是規范醫療行為、提高醫療服務的質量和效率、控制醫療成本，切實減輕病人就醫負擔，逐步緩和群眾看病難、看病貴問題的必由之路。要切實加強此項工作的領導，發明必要的條件，予以人力、物力、財力上的支持，主動推動試行工作。底達成30-40%的出院患者按照臨床途徑管理，至底，該比例要達成50%。（二）主動穩妥，務求實效。各病區在臨床途徑實施過程中，要不?？偨Y經驗，并將有關狀況及時上報醫院臨床途徑管理委員會。同時，要將此項工作與“進一步改善醫療服務行動計劃”活動相結合，堅持人性化服務，圍繞著提高醫療服務質量，改善和完善服務流程，構建適應市場經濟形勢和醫院發展的醫療服務體系。（三）強化管理，持續改善。病種臨床途徑管理實施“檢查、指導、評價”制度。醫院臨床途徑管理領導小組應每季度將組織有關人員對試行工作總結和評價。及時下發簡報到各科室。（四）嚴格考核，確保質量。保障患者安全是順利實施臨床途徑工作的前提，醫院臨床途徑領導小組采用有效方法并組織有關人員對臨床途徑的治療效果動態監測，對開展臨床途徑進行評價，對不按規定開展臨床途徑工作的，實施有關人員責任追究制。五、我院本次組織實施臨床途徑病種各病區應按照告知規定開展各項工作，并做好有關登記。醫院臨床途徑管理委員會將根據上級衛生行政部門的有關文獻規定及時的對本方案進行修訂和完善。臨床途徑推行專業及病種目錄病區專業病種名稱內一病區消化專業上消化道出血輕癥急性胰腺炎★反流食管炎肝硬化并發肝性腦病內分泌專業2型糖尿病內二病區心血管內科專業急性ST段抬高心肌梗死病竇綜合征腎病內科專業急性腎盂腎炎內三病區神經內科專業短暫性腦缺血發作★癲癇★腦出血頸動脈狹窄內四病區呼吸內科專業社區獲得性肺炎★慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴張結核性胸膜炎慢性阻塞性肺疾病內五病區腫瘤專業結腸癌化療兒科病區兒科專業毛細支氣管炎支氣管肺炎★過敏性紫癜輪狀病毒腸炎熱性驚厥外一病區普外科專業大隱靜脈曲張★腹股溝疝★結節性甲狀腺腫結腸癌外科治療外二病區腦外科專業慢性硬膜下血腫創傷性閉合性硬膜外血腫顱內動脈瘤高血壓出血的外科治療外三病區骨科專業股骨干骨折★股骨頸骨折★鎖骨骨折髕骨骨折內固定物取出外四病區泌尿外科專業良性前列腺增生癥★輸尿管結石★睪丸鞘膜積液胸外科專業食管癌★支氣管肺癌自發性氣胸婦產病區婦科專業子宮平滑肌瘤★子宮腺肌病★卵巢良性腫瘤輸卵管妊娠產科專業自然臨產陰道分娩計劃性剖宮產皮膚科皮膚病專業帶狀皰疹★蕁麻疹★尋常型銀屑病眼耳鼻喉口腔皮膚病區眼科專業老年性白內障★耳鼻喉專業聲帶息肉★慢性鼻-鼻竇炎突發性耳聾慢性扁桃體炎口腔專業腮腺多形性腺瘤中一病區中醫骨科專業單純性胸腰椎骨折腰椎間盤突出癥中醫治療中二病區中醫肛腸專業肛癰備注：共21個專業62個病種，★為納入信息化管理的18個病種臨床途徑實施流程及流程圖一、實施流程1.經治醫師完畢患者的檢診工作，與上級醫師對住院患者進行臨床途徑的準入評定。2.符合準入原則的，對入徑患者推行告知義務，并在病程及醫患溝通中統計，按照臨床途徑擬定的診療流程實施診療，根據手工表單或臨床途徑信息系統中臨床途徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評定成果和實施方案告知有關護理組；3.有關護理組在為患者及家眷作入院介紹時，向她們介紹其住院期間的診療計劃以及需要予以配合的內容；4.經治醫師根據當天診療服務完畢狀況及病情的變化，對當天的變異狀況進行分析、解決，并在臨床途徑信息系統中做好統計；5.醫師版臨床途徑中的服務項目完畢后，執行（負責）人應在對應的簽名欄簽名。◆進入臨床途徑的患者應滿足下列條件：診療明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床途徑設計流程和預計時間完畢診療項目的患者?！舫霈F下列狀況時，患者應當退出臨床途徑：（1）在實施臨床途徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要轉入其它科室實施治療的；（2）在實施臨床途徑的過程中，患者規定出院、轉院或變化治療方式而需退出臨床途徑的；（3）發現患者因診療有誤而進入臨床途徑的；（4）患者出現嚴重的醫療有關感染等狀況不適應繼續完畢臨床途徑的。二、變異的管理：是臨床途徑管理的重點1.變異的定義：指病人在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床途徑程序或在根據臨床途徑接受診療過程中出現偏差的現象。2.變異的分類：變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或成果沒有產生），或推遲完畢，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或成果提邁進行或完畢，如提前出院、CT檢查提前等。3.按照變異產生的因素分為：疾病轉歸造成的變異，醫院系統造成的變異；醫務人員造成的變異；病人需求造成的變異，退出五種狀況。4.變異的解決的遵照下列環節（1）統計醫務人員應及時將變異狀況統計在變異統計單或臨床途徑信息系統中；統計應當真實、精確、簡要；經治醫師應與個案管理員交換意見，共同分析變異因素并制訂解決方法。（2）報告經治醫師應及時向實施小組報告變異因素和解決方法，并與科室有關人員交換意見，并提出解決或修正變異的辦法。（3）討論對于較普通的變異，能夠組織科內討論，找出變異的因素，提出解決意見；也能夠通過討論、查閱有關文獻資料探