從《金匱要略》論脾陰不足,水谷不動

《內經》說：“易診者先見顏色，脈細，先見陰陽。”。五臟各有陰陽,脾為五臟之一,亦有陰陽之分。歷代醫家對五臟之陰多注重滋補心、肝、肺、腎之陰,而很少重視脾臟之陰。1和則經氣竭,則不營其嘴唇也1.1《內經》《傷寒論》奠基礎《素問·厥陰論》曰:“酒入于胃,則絡脈滿而經脈虛,脾主為胃行其津液者也,陰氣虛則陽氣入,陽氣入則胃不和,胃不和則經氣竭,經氣竭則不營其四肢也”。又《素問·玉機真臟論》曰:“脾脈者土也,孤臟以貫四旁者也”。已指出濡養全身臟腑組織的陰液化生之源來自脾陰。仲景《傷寒論》對脾陰論述較多。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》有“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則堅,其脾為約,麻子仁丸主之”。脾約證是胃熱不僅傷胃腸之津,還能制約于脾,使脾不能正常為胃行其津液,致脾不得其養。為后世醫家闡發脾陰奠定基礎,但仍未提出“脾陰”。1.2胃無脾,則胃也好至金元時期,朱丹溪“補陰抑陽”,指出“補養陰血,陽自比附、何升之有”。采用“升補陰血”法使陰升陽降而達到“陰陽比和”的目的,重視脾土之陰而轉輸脾胃所化生之水谷精微布散全身。李東垣在《脾胃論》認為:“內傷脾胃,百病由生……百病皆由脾胃衰而生”。又強調:“夫飲食不節則胃病,胃既病則脾無所稟受,故亦從而病焉,形體勞倦則脾病,脾既病,則胃不能獨行津液,故亦從而病焉”。突出脾無胃陽不運,胃無脾陰則燥,勞倦傷脾,表里相通,則脾胃同病。基本體現出脾陰虛的輪廓和雛形。1.3“脾陰不足之侯”的提出“治也”說,“則己當也明清時期,繆希雍《神農本草經疏》曰:“胃主納,脾主消,脾陰虧則不能消,胃氣弱則不能納,飲食少則后天元氣無自而生,精血坐是日益不足。經曰:`損其脾者,調其飲食,節其起居,適其寒溫,此至論也’。不如是則不足以復其脾陰”。創造性提出了脾陰不足的理論,為首倡脾陰之說的醫家。繆氏又在《先醒齋醫學廣筆記》首次提出“脾陰不足之侯”。脾陰不足,食不能消,則脾虛中滿,不思食。胃不和則臥不安,陰不制陽則病熱。說明病不屬脾氣虛,而屬脾陰虛。唐容川《血證論》云:“李東垣后,重脾胃者但知宜補脾陽,而不知滋養脾陰。脾陽不足,水谷固不化;脾陰不足,水谷仍不化也”。東垣重視脾胃,脾為陰土,主運化功能,起輔助脾陽的作用。脾陽虛,固然可使運化失常,納減瘦削,而脾陰不足,亦可影響運化,見飽脹肉削。2補瀉和清養胃陰2.1補脾當辨陰陽,養陰宜分脾胃吳澄《不居集》曰:“古方理脾健胃多偏胃中之陽而不及脾中之陰,然虛損之人,多為陰火所灼,津液不足,筋脈皮骨杳無所養,而精神亦見羸弱,百病叢生矣”。又曰:“脾胃之元氣者,多因思慮傷脾,或因勞倦傷脾。脾虛胃弱,中宮營養不和,肢體困倦,飲食日減,……此營氣虛消之陽虛也,以溫補為先,如六脈數而清,滑而無力,大便閉結,嘈雜,中消多食易饑。此脾陰虛,本經血虛胃熱,以清補為主”。吳澄指出補脾虛當辨陰陽,脾陽虛以溫補為主,脾陰虛以清補為要,從而彌補了李東垣補脾胃重脾陽略脾陰的不足。脾胃虛損,有損脾陰,有損脾陽,有損胃陰。脾陽虛則失其溫煦運化功能,證見形寒肢冷,消瘦乏力,少氣懶言,浮腫或腹水,舌苔薄舌質淡,脈細弱;脾陰虛則營陰不足,濡養無權,失其融化升清功能,證見口干,唇燥或裂,面色少華,皮膚干燥,肌肉消瘦,食后腹脹,手足心熱,大便或干或溏,舌淡紅少津苔薄,脈細數或細澀;胃陰虛失其潤納和降功能,證見胃中嘈雜,見食則嘔,口干嘔吐,或大便秘結,舌質鮮紅少津,少苔,脈細數等癥。故脾陽虛治宜甘溫益氣,健脾燥濕;脾陰虛治宜甘淡升潤,滋脾養陰;胃陰虛治宜甘涼潤降,清養胃陰;補脾陽不等于補脾陰,養胃陰不能代替滋脾陰。2.2“脾宜燥,胃喜柔潤也”清·華岫云《臨證指南醫案》中曰:“胃屬戊土,脾屬己土,戊陽已陰,陰陽之性有別。太陰濕土,得陽始運,陽明陽土,得陰自安,以脾喜剛燥,胃喜柔潤也”。《血證論》“脾不治水固宜燥,脾不升津則宜滋”。脾喜燥惡濕,才能發揮正常的生理功能,不能把脾喜燥惡濕理解成脾應燥而無津。脾喜燥惡濕,是針對病理之濕而言。2.3第一,現代社會,在有載輕也不熟也的選擇正如唐容川云:“譬如釜中煮飯,釜底無火固不熟,釜中無水亦不熟也”。養陰的同時要配以益氣健運之品,脾以升為健,少佐升清之品,補其陰而助其運,利于滋陰藥的運化,方能取得較好效果。3瀉熱除滿,消滯陰潤用藥甘、酸、升、潤四大特色。《內經》曰:“脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之”。繆氏曰:“胃氣弱則不能納,脾陰虧則不能消,世人徒知香燥溫補為治脾虛之法,而不知甘寒滋潤益陰之法有益于脾也。治病全在活法,不宜拘滯”。脾陰虛證的治療宜用甘緩平和不膩不燥之藥,酸斂升津之品達到養陰化陰潤脾升發的目的。用藥掌握甘、酸、升、潤四大特色。3.1甘平補脾陰3.2甘以養血陰為中心之養血工藝酸棗仁、白芍酸斂緩肝防木克土,且與君藥相配,甘能補益中氣,酸能生血,氣又能生血,酸甘同用可以化生營血,故有酸甘化陰之功,能滋陰分,益脾胃,此皆取其化出之性以為用。3.3升、柴之輩,均不因升散而致傷陰助火葛根升清益津,由于清陽不升則濁陰不降,而通常升陽所用的升、柴之輩,由于升散之性太過易傷陰助火,皆不宜用。葛根屬芳香輕清之品,有升舉輕陽之功而不傷陰助火,既顧護了脾陰,又達到升發脾之清陽的作用。3.4調和脾以調和胃薏米、砂仁、扁豆益脾滲濕防水滯留為佐藥,與君藥相配,要滋潤中寓運通,使其補而不滯,使之歸于正化而不滋生痰濕。以此立法,大棗調和脾胃共為使藥。全方具有升補脾陰而不燥,酸斂脾陰而不滯,滋補脾陰而不膩。甘酸升潤,補脾升發,滋補和營之功效。4脾陰虛證,尤其是正經護部《內經》云:“脾為陰中之至陰,蓋五臟具屬陰,以其能統五臟,而為陰之守也。其氣上輸心肺,下達肝腎,外灌溉四旁,充溢肌肉,所謂居中央,暢四方者是也。”陳修園解釋到:“脾為太陰,乃三陰之長,故治陰虛者,當以滋脾陰為主,脾陰足,自能灌溉諸臟腑也。”故在臨床實踐中,脾陰虛證也占有舉足輕重的位置,不容忽視。脾陰脾陽互根互生,共主運化;胃陰脾陰表里相關,默相灌滲,臨床論治雖有相似之處,容易含混,但究其根本,終有差異。需要認真辨證,慎重用藥。脾陰虛盡管有諸多名醫先賢的潛心積淀和臨床薈萃,但仍存在一些瑕疵,如有關概念仍欠明確,脾陰虛證的診斷、鑒別診斷、治法、方藥需要