頸部淋巴結病變影像診斷

醫院醫學影像科頸部影像診斷系列3頸部淋巴結

cervicallymphnode23頸部淋巴結頸部淋巴結概況頸部淋巴結豐富，占全身800多枚淋巴結中的300多枚淋巴結病變表現為淋巴結腫大;炎癥、腫瘤腫瘤中原發以淋巴瘤最常見，繼發者中以轉移瘤最常見4頸部淋巴結淋巴結分區和意義Ⅰ和Ⅱ區：舌骨體下緣以上、胸鎖乳突肌后緣前方為I、Ⅱ區所在，頜下腺后緣為I、Ⅱ區的分界Ⅲ區：位于Ⅱ區的下方，后緣與為胸鎖乳突肌后緣,上下界分別為舌骨體下緣和環狀軟骨下緣Ⅳ區：位于Ⅲ區下方，胸鎖乳突肌后緣與前斜角肌外后緣的連線是其外后界Ⅴ區：以環狀軟骨下緣作為分界分為VA與VB區；胸鎖乳突肌后緣將前面的Ⅱ、Ⅲ區與其后方的VA區分開；胸鎖乳突肌后緣與前斜角肌外后緣的連線將位于連線前內方的IV區淋巴結和連線外后方的VB區淋巴結區分開Ⅵ區：指舌骨體下緣以下，位于氣管兩旁左右，兩側頸總動脈內緣之間的區域Ⅶ區：位于上縱隔，在胸骨柄上緣以下、無名靜脈以上，兩側頸總動脈間區域5頸部淋巴結分區6頸部淋巴結分區淋巴結分區Ⅰ區：下頜和下頜下淋巴結Ⅱ區：頸深淋巴鏈的上組頸內靜脈淋巴結Ⅲ區：頸深淋巴鏈的中組頸內靜脈淋巴結Ⅳ區：頸深淋巴鏈的下組頸內靜脈淋巴結Ⅴ區：脊副和頸橫淋巴結鏈Ⅵ區：氣管前和氣管旁淋巴結Ⅶ區：氣管食管溝和上縱隔淋巴結7SubmandibularnodeSubmentalnodesⅠ區淋巴結8頸上組淋巴結Ⅱ區淋巴結下頜下腺9頸內淋巴結舌骨下緣環狀軟骨下緣3區4區Ⅲ/Ⅳ區淋巴結10脊副淋巴結Ⅴ區淋巴結頸橫淋巴結11Ⅵ區淋巴結氣管旁淋巴結12Ⅶ區淋巴結氣管食管溝淋巴結食管氣管13頸部淋巴結分區的臨床意義Ⅰ區：口底部、舌、扁桃腺的首先引流區Ⅱ區：鼻咽部、口底部、舌及舌根部、扁桃體和軟腭部鱗癌的好發淋巴結轉移區Ⅲ和Ⅳ區：喉(喉咽)癌與甲狀腺癌的好發轉移區域Ⅵ區：甲狀腺癌，即使很小（5-8mm）也有臨床意義；是甲狀腺癌的風向標Ⅴ和Ⅶ區14淋巴結病變檢查技術US15淋巴結病變檢查技術CT平掃增強：多期相掃描灌注成像16淋巴結病變檢查技術MRI常規平掃彌散加權成像增強：釓、USPIO等MR灌注成像17淋巴結病變檢查技術PETPET-CT18頸部淋巴結病變

lymphnodelesionsoftheneck常見頸部淋巴結病變分類頸部淋巴結病變感染性腫瘤性其他細菌性感染病毒性感染結核鄰近部位感染HIV原發性繼發性淋巴瘤轉移瘤結節病、Castleman病19頸部淋巴結病變-轉移瘤(metastasis)分類原發頭頸部腫瘤的轉移占70％，好發于頸內靜脈鏈及頸后三角區原發病變多位于口腔、副鼻竇、咽、喉；大多數為鱗癌，甲狀腺癌多為腺癌來自胸腹腔的轉移以腺癌為主，少數為鱗癌，多出現在左鎖骨上區淋巴結，少數位于頸前或頸后三角原發灶不明的淋巴結轉移在臨床上主要表現為頸部腫塊時可產生相應的癥狀20頸部淋巴結病變-轉移瘤(metastasis)21頸部淋巴結病變-轉移瘤影像表現單個或多個淋巴結腫大（直徑大于1.5cm）密度改變：平掃時輕度腫大的淋巴結境界清晰，其密度均勻，無鈣化，中心較少發生壞死；明顯增大的淋巴結多相互融合成團，呈不規則或分葉狀，境界不清，與周圍組織有粘連，中心可出現壞死而呈低密度鱗癌所致的頸淋巴結轉移，淋巴結易發生壞死增強掃描：無壞死的淋巴結呈均勻強化，中心壞死后呈環狀強化22頸部淋巴結病變-轉移瘤1、大小以最大徑>15mm作為頸靜脈二腹肌及頜下淋巴結,最大徑>10mm為其他頸轉移淋巴結的診斷閾值，診斷準確率約80%短徑來衡量更準確:以短徑>11mm作為頸靜脈二腹肌及頜下淋巴結，>8mm作為咽后淋巴結，>10mm為其他頸部轉移淋巴結的診斷閾值長/短徑比值=2單純以大小作為判斷標準有局限性轉移性淋巴結大小的閾值選定與原發腫瘤的部位密切相關，如甲狀腺癌的轉移性淋巴結往往較小23鼻咽癌淋巴結轉移24鼻咽癌單側淋巴結轉移頸部淋巴結病變-轉移瘤25鼻咽癌淋巴結轉移頸部淋巴結病變-轉移瘤26甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移27頸部淋巴結病變-轉移瘤2、密度和內部結構轉移性淋巴結的中心壞死較為常見。CT增強掃描顯示中心低密度,外周不規則強化,是淋巴結轉移最可靠的征象,敏感度可達83%以上區別轉移性淋巴結的壞死與淋巴結的脂肪變性甲狀腺乳頭狀癌的轉移性淋巴結表現比較復雜,可出現小的鈣化,也可表現為完全囊性變而顯示均一的低密度28男，33歲，右頸部腫物1月余29頸部淋巴結病變-轉移瘤3、數目頭頸部惡性腫瘤病人在淋巴引流區發現3個或3個以上的相鄰淋巴結,即使每個淋巴結的長徑在8～15mm之間或短徑在8～10mm之間，也應該警惕有轉移的可能30頸部淋巴結病變-轉移瘤4、邊緣及與周圍組織結構的關系CT增強掃描，淋巴結邊緣不光整、模糊、周圍脂肪間隙消失等為包膜侵犯的特征外侵明顯的可顯示周圍重要結構受侵,比如頸動脈侵犯31頸部淋巴結病變-轉移瘤右頸部轉移性未分化癌32頸部淋巴結病變-轉移瘤CT灌注成像是最早應用的影像學功能成像方法之一,可有效彌補傳統CT的不足CT灌注成像通過對病變局部血液灌注的測量,了解其血流動力學變化,對淋巴結的診斷和治療均有重要的參考價值CT灌注成像評價參數:血流量(BF)、血容量(BV)、對比劑平均通過時間(MTT)、對比劑峰值時間(TTP)、毛細血管通透性（PS）33頸部淋巴結病變-轉移瘤腫瘤由于新生血管的形成,故MTT較短(不超過5.5s),而良性病變MTT則較長(平均11.8s)CT灌注成像通過評價轉移淋巴結血流量,可以觀察其對放療和化療的反應,評價的病理基礎是治療后會引起較為廣泛的血管損傷和組織缺氧,從而產生灌注相應參數的改變3435甲狀腺癌淋巴結轉移3637淋巴瘤38頸部淋巴結病變-轉移瘤鑒別診斷淋巴瘤頸部淋巴結腫大，在治療前常不發生壞死液化，故呈均勻密度，但易融合成團淋巴結結核可發生壞死、液化而出現中心低密度區，形態改變與轉移瘤有時鑒別較難，但病人多為年輕人，頭頸部無原發腫瘤鑒別困難時，需穿刺活檢診斷39雙頸淋巴結結核40頸部淋巴結病變-轉移瘤雙頸淋巴結轉移瘤41頸部淋巴結病變-淋巴瘤(lymphoma)臨床與病理原發于淋巴結的惡性腫瘤霍奇金和非霍奇金淋巴瘤是青年人頸部淋巴結腫大的常見原因一側或雙側，以雙側多發、散在淋巴結腫大常見，可融合不規則發熱、消瘦，其他部位淋巴結大及肝脾大42頸部淋巴結病變-淋巴瘤影像表現淋巴結腫大，可為單個或多個，呈圓形或橢圓形，雙側多見腫塊較大，一般邊緣清楚。但當淋巴結包膜穿破時，可累及周圍組織，邊緣不清楚CT平掃呈等密度，且較均勻，增強掃描腫塊呈均勻性強化未經治療的腫塊一般不發生壞死、鈣化43霍奇金淋巴瘤44DWIT1WIT2WIDWIADC45單發淋巴瘤PET-CTPETCT46頸部淋巴結病變-淋巴瘤鑒別診斷頸部腫塊包括感染性病變（如結核或感染性肉芽腫等）、轉移瘤、淋巴瘤和Castleman病、神經源性腫瘤等CT上腫塊密度均勻的有淋巴瘤、感染性肉芽腫和Castleman病中心壞死伴有周圍強化者，常見于結核、轉移瘤及治療后的淋巴瘤淋巴結鈣化多見肉芽腫感染后期和甲狀腺癌轉移需結合病史和活檢47頸部淋巴結病變-淋巴瘤結核48單發轉移瘤（胃癌）PET-CTCTPET-CTPET-CT49壞死性淋巴結炎是一種少見的原因不明的淋巴結病變，臨床表現為淋巴結腫大(頸部多見)、發熱等，診斷依靠淋巴結病理檢查該病多為良性自限性過程，自然病程一般1～4個月，部分患者可復發因臨床可表現為淋巴結腫大、長期高熱、體重下降等惡病質，在淋巴結病理診斷結果出現之前，很難與淋巴瘤等惡性疾病相鑒別50壞死性淋巴結炎以單側頸后三角為主淋巴結大小約0.5～4.0cm疼痛約占59%全身淋巴結腫大少見發熱占30%～50%，多數低熱實驗室檢查結果一般正常51壞死性淋巴結炎受累淋巴結的增強CT有一定特征受累淋巴結增強CT表現為單側輕度增大(79.2%)，均勻強化(83.3%)，淋巴結周圍浸潤(81.3%)；少數可見壞死(16.7%)定期隨訪CT大部分患者未經治療18個月后淋巴結消失或者縮小52壞死性淋巴結炎組織細胞壞死性淋巴結炎患者在PET/CT上多表現為淋巴結攝取18F-FDG異常增高，頸部淋巴結受累最多見，不易與淋巴瘤相鑒別53壞死性淋巴結炎(necroticlymphadenitis)54巨淋巴結增生是一種淋巴結樣增生性疾病，1956年由Castleman報道，后來稱濾泡性淋巴網狀瘤、血管性淋巴錯構瘤良性巨淋巴結、類胸腺樣縱隔淋巴結腫大等發病機制目前不明淋巴引流區一般性炎癥或不明原因的特殊炎癥淋巴結錯構瘤淋巴結的間變性腫瘤55頸部淋巴結病變-巨淋巴結增生臨床特點主要為無痛性淋巴結腫大臨床將其分為局限性和彌漫型2種局限性：透明血管性最多見(96%)，表現為單個淋巴組織腫塊，大多數為7～8cm，最大者可達25cm。局限性漿細胞少見，多伴有發熱、疲乏、消廋、貧血等全身癥狀。大體病理多可見完整包膜，鏡下可見淋巴組織和小血管腫瘤樣增生，手術切除腫瘤預后良好彌漫型：病理學多為漿細胞型，治療以放、化療和免疫抑制為主，預后不良56頸部淋巴結病變-巨淋巴結增生病理學類型分為透明血管型、漿細胞型和混合型透明血管型占80%～90%表現為濾泡內和濾泡間淋巴組織增生，濾泡中心大量透明變性的毛細血管，淋巴組織內含嗜酸性白細胞和免疫母細胞，生發中心消失或大部分消失漿細胞型較少，約占8%～9%，病理上以大濾泡和濾泡間漿細胞浸潤為主，血管增生較少。上述兩型均無淋巴結構混合型兼有兩種類型特點，具有不典型淋巴濾泡樣結構，濾泡間除成片漿細胞外同時有血管增生伴玻璃樣變57頸部淋巴結病變-巨淋巴結增生透明血管型多表現為局限性典型的CT表現為單發軟組織腫塊，邊緣清晰，密度較均勻部分病變中央可見斑點狀或分支樣高密度鈣化影強化特點:動脈期病變均勻明顯強化，CT值接近大血管，病變邊緣可見線狀稍低密度影，靜脈期及延遲期病變呈持續強化，邊緣稍低密度影呈明顯延遲強化,部分病變周邊可見環形強化。這可能與淋巴結包膜的延遲強化有關58頸部淋巴結病變-巨淋巴結增生少數病變增強早期其內見裂隙狀無強化區,呈延遲強化，這可能與病變內濾泡間血管增生及玻璃樣變性有關局限型的另一特點是病灶極少伴有出血和壞死,這與腫瘤周圍豐富的血管側支有關漿細胞型多為彌漫型病變，CT檢查缺乏特異性，需要活檢明確診斷59巨淋巴結增生(Castlemandisease)頸部淋巴結病變-巨淋巴結增生60頸部淋巴結病變-結核是常見的肺外結核發生部位好發于青少年，女性居多以4、5區多見病理改變：滲出、增生及干酪壞死

1：增殖性結核，病變形成結核性肉芽腫

2：淋巴結內干酪或液化壞死，但包膜仍存在

3：淋巴結包膜破壞，相互融合，伴淋巴結周圍炎

4：干酪物質穿破至周圍軟組織形成冷膿腫或竇道61頸部淋巴結病變-結核CT掃描表現分為3型Ⅰ型:密度大致均勻,增強后呈均勻等密度強化——增生為主Ⅱ型:內部密度不均勻,中央見單發或多發小低密度區,增強后邊緣見環狀強化Ⅲ型:正常淋巴結結構消失,病變中央見大的融合低密度區,增強后周邊呈環形強化。病變淋巴結邊界不清楚或與周圍肌肉粘連,周圍脂肪間隙不清晰，考慮有淋巴結被膜外受累62頸部淋巴結病變的鑒別診斷結核淋巴瘤轉移瘤部位頸靜脈鏈周圍、頸后三角區、鎖骨上咽后組、頸靜脈鏈周圍、頸后三角區咽后組、頸靜脈鏈周圍、頸后三角