2020年病歷書寫基本規范培訓考核試題及答案精品文檔-可編輯病歷書寫基本規范培訓考核試題科室：姓名：成績：一、單項選擇題（每題3分，共45分）1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（）A、醫囑離院B、醫囑轉院C、醫囑轉社區D、非醫囑離院2、主訴的書寫要求下列哪項不正確？（）A、提示疾病主要屬何系統B、提示疾病的急性或慢性C、指出發生并發癥的可能D、指出疾病發生、發展及預后3、病程記錄書寫下列哪項不正確？（）A、癥狀及體征的變化B、體檢結果及分析C、每天均應記錄一次D、各級醫師查房及會診意見4、有關病歷書寫不正確的是（）A、首次病程由經管的住院醫師書寫B、病程記錄一般可2-3天記錄一次C、危重病人需每天或隨時記錄D、會診意見應記錄在病歷中5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容？（）A、術前診斷、手術名稱B、上級醫師查房記實C、術中或術后大概呈現的并發癥、手術風險D、患者簽署意見并簽名6、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利？（）A、科主任B、經管主治醫師C、副主任醫師D、主任醫師7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成？（）A、7天B、9天C、14天D、3天1精品文檔-可編輯8、首次病程記實的時間要精確到（）A、小時B、分鐘C、秒鐘D、不必記錄時刻9、問診正確的是（）A、您心前區痛放射到左肩區嗎B、你右上腹痛反射到右肩痛嗎C、解大便有里急后重嗎D、你感覺主要是那里不適10、病史的主題部分，應記實疾病的發展變化的全過程，是指（）A、主訴B、既往史C、現病史D、個人史11、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）A、主訴B、現病史C、既往史D、個人史12、轉入記實由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成。A、8小時B、24小時C、48小時D、72小時13、患者住院時間較長，應有經治醫師（）一次病情及診療情況總結。A、每月B、兩月一次C、由上級醫師決定時間長短D、病情穩定可不做階段小結14、首次病程記錄的時間要精確到（）A、小時B、分鐘C、秒鐘D、不必要記錄時刻15、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）A、主訴B、現病史C、既往史D、個人史2、多項選擇題（每題5分，共35分，多選、少選均不得分）1、關于首次病程記實的書寫請求正確的是（）A、病例特性包孕陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征B、開端診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷2精品文檔-可編輯C、診斷依據應充分提供支持疾病診斷的有力證據的匯總情況D、疾病診斷非常明確時（如癌癥術后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”2、下列關于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）A、上級醫師簽名應與病程記實中的查房醫師一致B、新入院患者應有連續3天的病程記錄。C、對于手術患者，術前1天須有術前小結、手術醫師查房記錄D、中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫囑下達之前完成）3、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義？（）A、病院內感染的病人B、危重病人C、病情可能變化的病人D、當天術后的病人4、下列哪些內容應另立專頁書寫？（）A、會診記錄B、麻醉記錄C、有創診療操作記錄D、術前討論記錄5、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A、疾病的治療B、出生的時間C、出生原因D、疾病的診斷6、出院診斷填寫順序的基本原則是（）A、主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后B、嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后C、本科疾病在前，他科疾病在后D、復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后7、病歷書寫應當（）A、客觀B、真實C、準確、及時D、完整、規范3精品文檔-可編輯三、判斷題（每題2分，共20分）1、入院記錄、再次或多次入院記錄應當在患者入院后24小時內完成。（）2、首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成。（）3、對病危患者應當依據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時間應當具體到分鐘。（）4、對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（）5、對病情穩定的患者，至少3天記實一次病程記實。（）6、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院24小時內完成。（）7、上級醫師日常查房記錄，一般情況下主治醫師每周不少于2次。（）8、因搶救急危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記。（）9、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。（）10、手術安全核查記錄應由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同完成并簽字。（）答案一、單項選擇題：4精品