淺談肝癌射頻消融術后影像評價作者：江華堂工作單位：廣東醫學院附屬醫院放射科肝癌射頻消融治療（RFA）是借助影像手段導向，通過熱效應引起肝癌組織凝固性壞死的一種治療方法。北美放射學會于1997年提出腫瘤消融的概念，將其分為化學消融、熱消融、冷凍消融。RFA屬于熱消融。RFA治療機制1.高溫使靶區的腫瘤組織發生凝固性壞死，直接殺滅腫瘤細胞。2.高溫影響腫瘤細胞質膜的相變及流動性，從而影響細胞膜的各種功能。3.高溫增加腫瘤細胞內溶酶體酶的活性，影響多種細胞器尤其是線粒體的正常功能。4.高溫使腫瘤周圍的血管組織凝固，形成反應帶，從而減少或阻斷腫瘤血供，防止腫瘤擴散。5.在腫瘤細胞發生凝固性壞死過程中，細胞膜等部位抗原暴露或腫瘤細胞免疫表型變化，可刺激機體產生特異性抗體，而殺滅或抑制腫瘤的生長或擴散，即所謂的“內源性疫苗”作用。RFA后肝組織病理演變1.術后24h-48h：表現為三個不同的區域：（1）中央壞死區表現為肝細胞的分離和組織的壞死。

（2）由于中央壞死堵塞了流出道，移行區表現為肝竇內充血。

（3）周圍區域表現出輕微的反應，主要為肝細胞水腫及肝竇充血。

3-10d：中央區腫瘤細胞凝固性壞死，移行區及周圍區域局部粒細胞浸潤，肝竇充血膨脹，并可見肝細胞再生及肉芽組織的生成。10d-6個月，再生組織逐漸過渡為瘢痕組織。6個月后，中央壞死區四周為瘢痕組織，瘢痕組織四周又被正常肝組織包繞。RFA術后影像評價手段超聲（US）X線計算機體層成像（CT）磁共振成像（MRI）數字減影血管造影（DSA）核醫學影像RFA術后CT影像表現及評價肝癌RFA后CT掃描顯示消融區低密度，多呈圓形或卵圓形，也可表現為不規則形（視消融電極形態而定），并隨著時間逐漸縮小甚至完全消失。日本肝癌研究協會2009年修訂的肝癌治療后療效評價指南提出病灶完全壞死的標準：原病灶于增強CT的動脈期和延遲期呈無殘存低密度表現，較周圍肝實質表現為更低密度區域，并且無殘存低密度區需要覆蓋術前CECT延遲期掃描顯示的低密度區，否則局部復發率較高。部分病例表現在低密度消融區內有高密度，這是由于病灶出血或細胞明顯脫水壞死所致。RFA術后不均勻的凝固性壞死存在2種結構：（1）完全性凝固性壞死，CT平掃表現為低密度改變。（2）殘存的腫瘤細胞島：與未經治療的腫瘤細胞不一樣，殘存腫瘤細胞已經死亡，CT平掃為在低密度消融區內出現高密度影，增強掃描高密度影不強化，這種現象在術后即刻檢查最明顯，隨著時間延長，最終發展為凝固性壞死。RFA后短時間內增強CT可見高密度強化環圍繞消融區，此環與熱刺激、損傷及反應性炎癥有關。此環是正常組織的對熱損傷的生理性反應還是由殘余富血供腫瘤引起應仔細觀察。

（1）正常情況下，生理性反應的強化環厚度比較均勻，包繞著射頻病灶，在門脈期及延遲期常常呈稍高或等密度，一般持續1個月后消失。

（2）殘存或復發的腫瘤組織常表現為不規則的病灶邊緣局部增強，門脈期及延遲期強化低于正常肝組織強化。

（3）RFA術后一周內，CT增強掃描尚能不能準確地分辨殘余瘤與炎癥強化環。RFA后緊鄰低密度壞死區可出現一種楔形強化灶，是術中醫源性肝動脈-門脈瘺的表現，一般會在術后2-4個月間消失。消融區域與正常組織之間的界面模糊提示復發，RFA術后腫瘤復發的形態具有多樣性，常分為三種類型：環周型、結節型、結節并消融區增大型。CT灌注：在RFA后，若病灶周邊出現高肝動脈灌注及低門靜脈灌注認為是腫瘤復發的表現。術前CT片肝右前上段肝癌小結節（如箭頭所示）肝右后下段小肝癌（如箭頭所示）射頻消融術后1個月復查右前上段見不規則斑片狀低密度灶，邊界清晰，增強掃描無強化—凝固性壞死區（白色箭頭所示）消融灶周圍見一動脈期明顯強化結節灶，考慮仍有部分腫瘤組織存活改變（紅箭頭所示）射頻消融術后凝固性壞死，無殘留或復發征象RFA術后MRI影像表現及評價1.射頻消融區為完全凝固性壞死時，在T1加權相上呈等或高信號改變，T2加權相表現為均勻一致的低信號改變（T2WI相上的低信號與腫瘤組織熱損傷后的脫水反應有關），增強掃描壞死區不強化，壞死區體積隨著時間逐漸縮小。2.通過動物