美國IDSA萬古霉素治療指南和英國預防及治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861本幻燈片內容全部出自于MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7以及F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861若需全文或有其它需求請發送郵件至zian.hu@背景介紹是由美國傳染疾病學會、美國衛生系統藥劑師協會和傳染病藥劑師協會達成共識的推薦指南該指南系根據萬古霉素給藥劑量、藥物濃度監測(TDM)、患者預后的循證醫學證據和專家組關于其藥動學、藥效學和安全性的意見制定，僅用于成人患者該指南旨在完善近期發表的學術文章或指南，都是關于英國常見或新出現的社區耐甲氧西林金葡菌感染的抗生素治療指南針對常見MRSA感染的治療、MRSA起點的消除、外科手術部位感染的預防給出了建議英國預防及治療耐甲氧西林金葡菌(MRSA)指南美國IDSA萬古霉素治療指南MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861美國指南推薦強度標準等級評定證據類型證據質量評定Ⅰ級至少取自1個設計合理的隨機對照試驗Ⅱ級至少取自1個精心設計的非隨機臨床試驗；1組或病例對照分析研究(最好多于1個中心)；取自多時間序列；或取自有優異實驗結果的非對照實驗Ⅲ級取自權威專家在基于臨床經驗的意見，擁有描述性研究或專家小組的報告推薦強度A等支持建議的良好證據B等支持建議的中等證據C等支持建議的次等證據MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7ⅠA.強力推薦執行的指南,且由精心設計的實驗，臨床或流行病學研究支持ⅠB.強力推薦執行的指南,由某些實驗，臨床或流行病學研究支持但擁有很強的理論原理ⅠC.要求執行的指南，由聯邦或州法規、標準或代表協會授權的既定標準Ⅱ.建議執行的指南，由建議性臨床或流行病學研究(非限定性的)支持，或擁有理論原理F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861英國指南推薦強度標準兩國指南共識英國指南用藥建議(1)F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861藥物是否用于單一治療主要指南非預期效果說明利奈唑胺是肺炎、嚴重皮膚軟組織感染，GISA及GRSA感染5％至10％的骨髓抑制發生率;已存在的肝功能不全需慎用;周圍神經病變，皮質盲，與麻醉藥物和單胺氧化酶抑制劑的相互作用沒有對MRSA的抗生素聯合用藥治療信息，在嚴重腎損害時限制使用，建議骨關節感染最長治療時限為28天；口服制劑有出色效果萬古霉素是菌血癥、嚴重皮膚組織感染以及骨感染與氨基糖苷類聯合使用并發腎毒性非口服吸收，腎損害時需調整劑量，血藥水平低預測性說明重癥感染的用藥監測至關重要氨基糖苷類否用于預防耳毒性、尤其是腎損害；腎毒性，尤其是聯合運用萬古霉素時替考拉寧是嚴重皮膚軟組織感染、菌血癥(但裝載劑量需求及適合血藥水平不可預測)高蛋白結合力非口服吸收，腎損害時需調整劑量，血藥水平低預測性說明重癥感染的用藥監測至關重要英國指南用藥建議(2)F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861藥物是否用于單一治療主要指南非預期效果說明利福平從不骨和關節感染、皮膚軟組織感染;根除治療，關節、血管內導管感染為主的輔助治療可能引起夫西地酸黃疸、肝酶的變化以及與肝酶發生藥物影響及誘導反應治療危害是出現耐藥；有生物膜對抗生物體活性達托霉素是菌血癥、皮膚軟組織感染骨骼肌壞死，監測磷酸激酶易被表面活性劑滅活，不適用于呼吸道感染，應用于重度腎衰時需調整劑量夫西地酸否，除非局部用藥皮膚軟組織感染、運輸消除以及兼顧骨感染腸外治療引起黃疸，高蛋白結合力局部與形同用藥時出現耐藥，經肝臟代謝奎奴普丁/達福普丁是保留藥物，GISA與GRSA感染關節疼痛、血小板減少、細胞色素P450等流感樣癥狀綜合征中心機構要求用藥，沒有口服制劑萬古霉素被指南推薦用于治療G+菌包括耐藥菌，具有強抗菌作用，MRSA、青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)和氨芐西林耐藥腸球菌等所致重癥感染但是由于萬古霉素的治療指數低，即治療濃度與中毒濃度范圍接近，且早期產品純度不高，腎毒性和耳毒性較為常見，應用時常規進行藥物濃度監測(TDM)，以調整給藥方案，達到安全、有效個體化用藥美國指南用藥劑量峰濃度與谷濃度避免發生耐藥血藥谷濃度與劑量調整藥物毒性監測血藥濃度以減少中毒英國指南英國MRSA發病率及耐藥性糖肽類的使用皮膚及軟組織感染尿路感染骨與關節感染菌血癥與細菌性心內膜炎呼吸道感染眼與中樞神經感染運輸消除腸道運輸清除預防外科手術部位感染兩國指南萬古霉素共識點以及不同點對比MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861美國IDSA指南提出：近年來金葡菌對萬古霉素敏感性下降，即MIC有升高趨勢，治療該類病原菌所致血流感染或醫院獲得性肺炎的失敗率明顯升高；萬古霉素治療MIC為4mg/L者的失敗率可達60%英國指南提出：金葡菌對萬古霉素和替考拉寧產生臨床耐藥，致使糖肽類對金葡菌的MIC值升高，是考慮促成MRSA出現的原因，因為這種耐藥情況的出現，驅使了臨床應用昂貴且不熟悉的新制劑萬古霉素用藥劑量及MRSA耐藥(1)MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861萬古霉素用藥劑量及MRSA耐藥(2)美國IDSA指南推薦：萬古霉素初始劑量應根據患者實際體重計算，包括肥胖患者。然后根據實際血藥濃度調整劑量，以獲得目標治療濃度。與間斷給藥方案相比，持續輸注并不能有效改善患者預后(證據等級II，推薦強度A)英國指南推薦：假設1株MRSA是氟氯西林敏感金葡菌，那么氟氯西林減量治療比選擇加大劑量治療，過程更安全，除非當地監測的院內及社區MRSA感染比例非常低，當前英國已公認該結論(推薦等級II)MRSA一旦出現于醫院或長期治療機構就難以控制，兩國指南都說明MRSA的耐藥性可能隨著抗生素應用劑量升高而升高，且并無抗生素策略能成功控制這個趨勢MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7F.KateGouldetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2009;63:849-861美國指南的萬古霉素峰濃度與谷濃度美國IDSA指南推薦：檢測萬古霉素谷濃度是監測其用藥有效性最精確和最實用的方法。萬古霉素血藥谷濃度應在第4次給藥之前，即血藥濃度達穩態時進行檢測(證據等級II，推薦強度A)為了提高藥物的組織滲透能力，以增加達到最佳血藥濃度的可能，病改善復雜性感染(如菌血癥、心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫院獲得性金葡菌肺炎)的臨床預后，推薦萬古霉素血藥谷濃度應維持在15-20mg/L。如果MIC＜1mg/L，萬古霉素濃度在該范圍內，絕大多數患者可達到AUC與MIC比值(AUC/MIC)＞400(證據等級III，推薦強度B)MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7英國指南提到的關于萬古霉素治療及濃度：有證據表明，高劑量的萬古霉素并不能改善腎病患者的預后，造成這種結果可能與其他生物因子有關，但也說明其他制劑在治療MRSA感染時也需要像萬古霉素MIC值保持在1-4mg/L之間一樣，因此用藥物治療MRSA時需要不斷地測量其MIC值萬古霉素達到血藥高峰濃度(20-25mg/L)