整體護理常見護理問題知識缺少定義：缺少或沒有與特殊內容有關的認知方面的知識。涉及缺少消毒隔離、小兒喂養、皮膚護理辦法、病后康復訓練、產褥期護理辦法、安全等方面的知識。有關因素缺少接觸有關疾病。缺少信息來源。對信息誤解。認知有限。重點評定引發知識缺少的因素。知識缺少的具體內容。獲得信息的途徑。氣體交換受損定義：個體能經受的肺泡和微血管系統之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態。有關因素：肺部疾患，如小兒肺炎、哮喘等。低效性呼吸型態。痰液積肺部，如小兒不能主動咳痰、痰稠難以咳出、口腔及咽喉部手術后咳痰可引發疼痛等。氣管異物、呼吸受阻。重點評定影響氣體交換的因素。氣體交換受損所致的體現。血氣分析值，如PаO2、PаCO2等。舒適的變化定義：個體處在一種基本生理需要不能全部滿足，周邊環境不順當或身體某部分出現病理現象，甚至疼痛的狀態。有關因素肝臟疾病引發的腹水、腹脹、皮膚瘙癢等。疼痛：如手術切口痛、宮縮痛、炎性疼痛、肝區痛、顱內高壓致頭痛、眼壓高所致眼痛、頭痛等。胃腸不適，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。盆腔手術后排尿困難或插導尿管。重點評定引發不舒適的因素。不舒適的體現，如精神方面、行為方面等。不舒適的程度。病人采用應對不舒適的方式。體液局限性[定義]個體處在可能經受血管的、細胞間的或細胞內的脫水狀態。[有關因素]失液過多，如腹瀉、嘔吐、失血、高熱等。攝入過少，如小兒喂養失敗、禁食、昏迷、食管手術、口咽部手術病人攝入困難等。[重點評定]引發體液局限性的因素。病人體液局限性的體現。病人每24小時出入水量。血生化值，如鉀、鈉、鎂、E4A、E-6A等。口腔粘膜變化[定義]指因多個因素而致個體口腔粘膜受損的現象。[有關因素]口腔不潔。放射、化學治療。口腔內手術。禁食超出24小時。呼吸形式的變化，如氣管切開、鼻腔填塞。營養不良。[重點評定]引發口腔粘膜受損的因素。口腔粘膜受損的面積、程度。口腔粘膜受損的病人的體現，如疼痛、流涎、吞咽受影響、說話受影響、發熱。改善口腔粘膜受損方法的效果。病人能否掌握改善口腔衛生的辦法。有皮膚完整性受損的危險[定義]指個體的皮膚完整性處在可能受損的危險狀態。[有關因素]皮膚疾病而致皮損。大小便失禁。軀體不能活動。營養不良（消瘦）。放射性治療。環境溫度過高/過低。血液循環障礙。過敏而致各層皮膚受損。[重點評定]評定病人的皮膚狀況，有無發紅、局部充血、疼痛、瘙癢、脫屑、潰爛、瘀血。評定病人的營養狀況。評定病人的年紀及體質狀況。評定病人皮損的面積、受損的深度。評定放射治療對病人皮膚的損害。評定藥品所致的皮膚受損程度。有窒息的危險定義：指個體處在故意外窒息的高度危險狀態。有關因素口腔、咽喉部手術損傷。神經反射削弱/消失。口咽部外傷。小朋友將小玩具塞入口中吸吮。氣管切開術后或有氣管插管。頜骨活動受限或不能活動。吞咽障礙。全麻術后、呼吸道分泌物多。重點評定評定病人意識水平。評定病人的神經反射，如咳嗽、吞咽動作。評定小兒生活環境及活動狀況。評定頜骨活動狀況。評定口腔、咽喉部術后狀況或外傷的狀況。評定母乳喂養掌握的辦法。排尿異常[定義]指個體由于多個因素所致的排尿困難、尿頻、尿失禁、尿急、尿滴瀝、尿潴留等。[有關因素]感覺運動受損。疾病所致。疼痛。[重點評定]觀察術后、產后排尿狀況。評定病人排尿形態、次數、量。理解兩次排尿的間隔時間。叩診下腹部，理解膀胱充盈的狀況。留置導尿管，注意引流管有無扭曲或受壓，與否暢通。便秘[定義]指個體正常的排便習慣發生變化，出現排便次數減少，間隔時間延長，糞便形態變化、硬便或大便難以排出。[有關因素]神經性疾病。活動量減少致腸蠕動削弱。攝入液體量局限性。食物中粗纖維含量少。排便地點變化，缺少隱蔽性。應激，日常生活規律變化。[重點評定]評定病人排便次數、糞便形態、顏色和量。理解病人排便時與否伴有疼痛或不適。聽診腸鳴音，評定有無腹脹。評定有無神經性疾病：帕金森病、多發性硬化等。評定病人活動量。評定病人排便時與否缺少隱蔽條件。評定病人排便時與否伴有傷口疼痛不適而不肯用力。有受傷的危險定義：個體在其適應和防衛性資源與環境互相作用時，處在可能受到損害的危險狀態。有關因素活動無耐力，如慢性肝病。眼部疾患，如視力減退、眼部手術。躁動，如小兒哭鬧。身體負擔重，如孕婦。癱瘓，如神經系統病變。重點評定引發受傷的危險因素。易引發受傷的活動方式。易受傷的部位。可能受傷的性質。進食困難定義：指個體處在不能進食或獨立進食活動的狀態。有關因素機體活動耐力減少或無耐力。神經肌肉損害。口腔、咽喉部術后。口腔粘膜受損。認知障礙。重點評定評定機體活動能力。評定口腔、咽喉部術后對病人進食的影響程度。評定神經肌肉功效狀態。評定術后、產后疼痛對病人的影響。評定口腔粘膜受損的程度。清理呼吸道無效定義：由于多個因素所致的個體不能將呼吸道中的分泌物、阻塞物去除，而使得呼吸道不能維持其暢通功效。有關因素機體無力或疲乏。咳嗽反射消失/障礙。氣管、支氣管分泌物或阻塞物增多。重點評定評定呼吸的頻率、性質、深度，有無呼吸困難、鼻翼煽動、使用輔助呼吸機。評定喉頭痰鳴音、聽診呼吸音。評定病人的神志及神經反射功效。評定病人有無咳嗽、咳嗽及痰的性質、量、顏色和粘稠度。監測動脈血氣分析值。軀體移動障礙定義：指個體不能獨立完畢/順利完畢軀體的移動活動。有關因素神經肌肉受損。感知/認知障礙。活動無耐力。醫療限制（術后，分娩后）。疼痛不適。重點評定評定病人的行為能力。評定病人日常生活活動狀態（與否需要別人協助，協助的多少）。評定病人每天活動的量。評定皮膚完整性，有無發紅、局部組織瘀血等。附：人體活動功效水平分級0級：完全獨立1級：需要使用設備或器材進行協助。2級：需要別人的協助、監護和指導。3級：需要別人及設備、器材的協助。4級：完全依賴，不能參加活動。自理缺點定義：指個體不能自己完畢沐浴、穿著/修飾、入廁等活動。有關因素神經肌肉受損。體力或耐受力下降。嬰幼兒期自理能力未含有。手術后活動限制。移動力、定向力受損。疼痛不適。重點評定評定病人進行日常活動的能力。評定病人神經、肌肉、骨骼受損傷的程度。評定病人肌張力。評定病人意識狀態。評定病人自理缺點程度，與否需要照顧。評定出院后與否需要家庭照顧。睡眠型態紊亂定義：由于睡眠時間及睡眠質量的混亂引發的身體的不適感，干擾了所盼望的生活方式。有關因素疼痛不適。環境變化。治療干擾。心理負擔。重點評定評定病人以往睡眠的時間、睡眠質量、入睡方式。評定容易影響病人睡眠質和量的因素：生理性因素（疼痛不適）、心理因素（壓抑、焦慮）。評定手術、分娩等對病人睡眠影響的程度。自我形象紊亂定義：指個體感覺自己身體的形象變化得很難看，即發生形象感知混亂。有關因素因疾病而致的消瘦或肥胖。疾病所致的皮膚黃疸、皮疹、色素斑的形成。因化療所致的脫發。身體某些部位或器官的手術切除。重點評定評定病人能夠察覺到的身體外形與構造的變化。評定病人對自我形象的評價。注意病人對現有的或察覺到的身體外形或構造發生變化的行為體現。預感性悲哀定義：指個體感知到將會出現某些方面損失或失落而發生的某些理智和情感方面的反映。有關因素預感將失去語言體現能力。預感將失去健康的容顏。預感到有可能失去健康。成熟危機。重點評定評定病人可能失去的對象或器官。評定病人的體現：潛在有損傷時，就想到悲哀。評定病人的飲食習慣有無變化。評定病人的性欲變化，夫妻互有關心與否。評定病人的活動水平。恐懼定義：指個體對某一必定確切目的的懼怕。有關因素膽怯疼痛。死亡的威脅。隔離治療的孤單。與朋友、家庭的分離。膽怯手術或治療失敗。語言交流的障礙。重點評定評定病人的言辭：重要體現出膽怯、恐怖、與人疏遠。評定病人的感情體現與情境與否相符。評定病人的恐懼程度。評定病人的行為體現：對聲、光、風、動作等特別敏感，面無表情，凡事小心謹慎，睡前要重復查看門窗與否關閉。焦慮定義：指個體為一種非特異的、不可擬定的因素所困擾，感到莫名的煩惱。有關因素手術、疾病、創傷性檢查和多個治療方法的實施。疾病的預后。人際關系沖突。成熟過程中感到的危機。環境變化。重點評定評定病人的情感特性：哀愁、消極和感到生存無價值。緊張、易激動。心神不定，對人不信任，有不安全感。評定病人的行為體現：坐立不安，注意力不能集中，思維與體現中斷。評定病人睡眠和休息方式：睡眠過多或過少，多夢易醒，失眠。自尊紊亂[定義]直接或間接體現出來的對自我或自我能力的評價或感覺是消極的。[有關因素]慢性病造成社會角色或家庭角色的缺如、應對無效。事業的失敗。社會支持系統缺少。家庭矛盾。經濟困難。[重點評定]病人以自我能力的評價。情緒與否太消極、消極。對別人的評價的反映。病人日常的行為方式。對新事物的態度。體液過多[定義]個體經受的組織間隙有過多的液體積聚的狀態。[有關因素]鈉與水的潴留，如繼發性醛固酮增多癥等。毛細血管小靜脈端靜水壓升高，如右心功效不全等。毛細血管通透性增高，如急性腎炎等。血漿膠體滲入壓減少，如血清白蛋白減少。維生素B1缺少。組織膠體滲入壓增高，如粘液性水腫。藥品性水腫。內分泌功效失調，如特發性水腫。[重點評定]起病的急緩，起病時間。水腫的部位、程度、性質，指壓水腫的部位有無凹陷。水腫部位與體位的關系，一日之內水腫最嚴重的時間，如是晨起還是下午。精神狀態、飲食習慣、營養狀況。水腫發展的快慢。有無心悸、氣促、頸靜脈怒張、肝腫大、呼吸困難、高血壓等隨著癥狀和體征。尿量的多少。女性病人注意水腫與月經有無關系。有無胸、腹腔積液。實驗室檢查：尿常規、尿比重，血液電解質，心、肝、腎功效檢查腹瀉[定義]個體處在排便習慣有變化的狀態，體現為排便次數增加，糞便稀薄并帶有粘液、膿血或未消化的食物。[有關因素]腸粘膜分泌增多，如由感染、中毒等所致的急慢性腸炎，某些胃腸激素分泌增多所致的腹瀉等。腸腔內滲入壓升高，如服鹽類瀉劑后。腸吸取面積減少或粘膜吸取障礙，如大部分腸切除術后、吸取不良綜合征。腸蠕動過快，如腸炎、變態反映性腸病等。神經官能癥。多個藥品的副作用。飲食的變化。[重點評定]起病的時間、飲食史，腹瀉的次數。大便的量、顏色，有無膿血、紅白凍子及里急后重。病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。與否伴有腹痛，腹痛的性質、程度、部位。有無失水的體現，如皮膚彈性減退、眼窩下陷、口渴。腹部有無壓痛、反跳痛、有無包塊。近期藥品治療狀況，如與否用過瀉劑、長久使用抗生素等。病人的精神狀態、食欲、營養狀況（涉及體重、皮下脂肪的厚度、皮膚的彈性、色澤等）。既往史：特別是消化系統疾病，胃腸手術史。實驗室檢查：血、大便常規檢查，血電解質測定，大便培養及藥敏實驗等。心輸出量減少[定義]個體由于某些因素使心泵功效減少，心臟泵出血量減少，各器官、組織血液處在灌注局限性的狀態。[有關因素]1、壓力負荷變化：如高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。2、容量負荷變化：瓣膜返流性疾病：二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、三尖瓣關閉不全等。3、心內外分流性疾病：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉。全身性容量增多的狀況：甲狀腺功效亢進、慢性貧血、動靜脈瘺、腳氣病等。心率不不大于170-180次/min或不大于40次/min。4、大量、快速失血。5、水、電解質紊亂。6、手術麻醉。7、使用利尿劑、降壓藥、血管擴張劑等。8、其它：饑餓。迷走神經興奮。應激。變態反映。[重點評定]1、血壓及脈壓差。2、脈搏、心率（速率及節律）。3、呼吸的頻率、節律及深度。4、皮膚、粘膜的顏色、濕度及彈性。5、肢端的顏色及溫度。6、尿量、尿比重。7、24h出入液量。8、有否煩躁不安、脈壓變小、脈搏細速、面色蒼白、大汗淋漓、肢端厥冷等隨著癥狀。有感染的危險[定義]個體因某種因素處在易被病原體侵犯的危險狀態。[有關因素]機體抵抗力低，如新生兒、老年人、體弱者。營養不良。白細胞減少，炎癥反映克制。皮膚破損、組織損傷、開放性傷口。免疫克制或免疫功效低下，如長久使用免疫克制劑和激素、多次接受放療與化療。長久臥床：如骨折、癱瘓、疾病晚期等。接觸傳染疾病。留置多個引流管。濫用抗生素。有創性檢查，如膀胱鏡、腹腔鏡、心導管等。[重點評定]營養狀況。機體的抵抗力。既往的健康狀況，有無慢性疾病及治療狀況。既往的免疫功效。皮膚、粘膜與否完整。有無外傷史。有無接受過創傷性的檢查與治療。抗生素使用狀況。有無下列感染：呼吸系統：肺炎。泌尿系統：腎盂腎炎、膀胱炎等。皮膚：褥瘡。化膿性感染：癤、癰等。真菌感染：足癬、甲癬、體癬等。口腔：口腔炎、口腔潰瘍、牙周炎等。敗血癥。肝膽系統感染。發熱的熱型、持續時間。體溫的監測。白細胞計v數及中性粒細胞等指標的監測。潛在并發癥--上消化道出血[定義]因食管、胃、十二指腸或胰膽等病變或其它因素作用個人處在或可能處在出血的危險狀態。[有關因素]上消化道疾病：食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化潰瘍、食管異物。胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃炎、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎等。空腸疾病：空腸克隆病、胃腸吻合術后空腸潰瘍等。門靜脈高壓引發食管、胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈阻塞綜合征等。胃腸道鄰近器官組織的疾病：膽道出血：膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌等。胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發膿腫潰破等。動脈瘤破入食管和胃或十二指腸：主動脈瘤、肝或脾動脈破裂等。縱隔腫瘤或膿腫破入食管。全身性疾病：血液病：白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內凝血等。尿毒癥。血管性疾病：動脈粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張等。結締組織病：結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡等。應激性潰瘍：敗血癥、創傷、燒傷、大手術后等引發的應激狀態。急性感染：流行性出血熱、鉤體病等。誘因：飲食不當，大量飲酒，疲勞，受涼等。[重點評定]既往的健康狀況，有無有關疾病。大便隱血實驗。出血的方式：黑糞或嘔血。出血的觀察：大便的顏色、性質、形狀、量和次數。嘔吐物的顏色、性質、形狀、量和次數。出血量的預計：糞便隱血實驗陽性：每日出血量在5ml以上。黑糞：每日出血量50-70ml以上。嘔血：胃內儲積血量在250-300ml以上。有無循環衰竭的癥狀。出血與否停止。生命體征的觀察。24h出入液量的監測。血紅蛋白、網織紅細胞等指標的監測。焦慮[定義]由于病理/生理/情感等因素致個人一種含糊的不適感，即一種含糊的威脅或危險所產生的心理體驗。[有關因素]感到個體健康受到威脅，如患病、受傷或有損傷性的檢查等。疾病治療中的有關因素：診療不明。治療效果差。疾病的重復發作。預后。環境的變化，如住院、進入手術室、進入特殊的檢查和治療室、進入監護室等。經濟條件受限。角色轉換。[重點評定]以往的生活方式、愛好及愛好。病前的性格。家庭狀況及經濟條件。文化程度。既往的健康狀況，與否有慢性疾病。對疾病的認識程度，能否對的看待自己的疾病。焦慮的程度，焦慮引發的行為及語言體現。與醫護人員的交流及與同室病友相處的狀況。活動無耐力[定義]由于病理/生理/心理的因素使個體對所但愿或所需規定的日常活動的能力下降。[有關因素]長久臥床不能活動，如慢性疾病、截癱等。氧供局限性，如一氧化碳中毒、嚴重貧血、急慢性心力衰竭、先天性心臟病、心肌病、慢性肺部疾患、肺不張等。血容量下降，心輸出量減少，如消化道大出血、激烈嘔吐、頻繁腹瀉等。代射增高，如急慢性傳染病、應激狀態、晚期腫瘤、慢性腎病或肝病、神經肌肉、骨骼疾病。能量供應不當，如肥胖、營養不良等。與不活動有關，如過分抑郁、缺少動力、甲狀腺功效低下等。其它，如疼痛、疲乏/虛弱、老年人等。[重點評定]活動耐受的程度。活動前或活動中的有關因素：缺少激勵活動的因素。不肯進行活動。對與否有活動能力缺少信心。膽怯因活動受傷或加重病情。因虛弱/疲乏而難進行日常生活活動。活動前評定：心、肺功效。營養狀況。與疾病有關的因素：①心肺疾患；②營養不良；③肌肉骨骼病變；④神經病變；⑤水、電解質紊亂；⑥慢性疾病等。對活動的反映的監測：活動中、后測脈搏（速度、節律）。活動中、后測血壓（涉及脈壓差）。活動中、后測呼吸（速率、節律及深度）。有口腔粘膜變化的危險[定義]個體存在引發口腔粘膜組織受損的危險因素。[有關因素]脫水。口腔病理變化，如接受化療后。化學性損傷，如酸性食物、藥品、有害的物質等。機械性的損傷，如不適的假牙、支架、插管。禁食超出24h。口腔衛生無效。用口呼吸。營養不良。感染。唾液減少或缺少。用藥。[重點評定]口腔衛生習慣。口腔粘膜型態，如與否有潰瘍、出血等。營養狀況。進食和飲水的能力。病人的呼吸型態。藥品的副作用。理解病人與否有疼痛、口腔潰瘍、糜爛等。監測病人與否有感染征象，如發熱、白細胞總數及中性分類