中國無痛分娩白皮書3月8日，《中國無痛分娩白皮書》公布，這是中國首個無痛分娩行業規范。它是由美國無痛分娩公益行組織與和美醫療控股有限公司聯合公布的。下列為《無痛分娩白皮書》全文。一、中國無痛分娩的發展1、中國產婦分娩現狀“世界衛生組織數據顯示，在177個組員國中，總剖宮產出生量為3千萬。的數據顯示，有69個國家的剖宮產率不不大于15%，共有6,200萬例不必要的剖宮產，每年剖宮產的平均醫療耗費總額為2,320萬美元。而這6,200萬例的剖宮產，并沒有提高孕期或胎兒的質量，相反卻和小兒哮喘、自閉癥、青春期前非正常死亡出現了關聯。通過重復驗證，最新成果表明，剖宮產的比率19%近乎合理。我們諸多孕婦、家眷、醫護人員對剖宮產分娩的危害性認識局限性，經常把剖宮產列為貴重兒等無醫學指征剖宮產人群的首選分娩方式，剖宮產率遠高于世界衛生組織設立的15%警戒線，也高過科學論證的安全閾值19%。更為嚴峻的是，隨著二孩政策的全方面放開，大量瘢痕子宮再生育將使這個數據持續攀升以及隨之而帶來的母嬰嚴重并發癥已經成為中國圍產界必須關注的大事。2、中國無痛分娩發呈現狀新中國成立后2年，“無痛分娩”已被提到議事日程，但比1853年倫敦JohnSnow為英國伊麗莎白女皇成功地使用氯仿吸入分娩鎮痛晚了1。1952年，山東省成立了“無痛分娩法推行委員會”；1959年，有有關針灸分娩鎮痛的報道；1964年，現北京大學第一醫院張光波在南京召開的第一屆全國麻醉學術會議上報道了采用低濃度局麻藥《持續硬膜外阻滯用于無痛分娩》的技術；無痛分娩在“文革”期間銷聲匿跡了；再次見到硬膜外分娩鎮痛的文章是1989年的《分娩鎮痛法的臨床應用與觀察》；而大量的臨床應用始于北京協和醫院麻醉科葉鐵虎醫師，他協助和睦家醫院在1997年10月開展了分娩鎮痛；1998年3月，南京市婦幼保健院推行了分娩鎮痛；4月，上海國際和平婦幼保健院分娩鎮痛起步；8月，開創國內椎管內分娩鎮痛先河的北京大學第一醫院的分娩鎮痛走上了規模化的道路。12月19日，《人民日報》發表了題為《享有無痛分娩產婦比例局限性1%——我國推廣無痛分娩》的文章，披露了分娩鎮痛實施過程中碰到的艱辛。近年來，中國無痛分娩多層次65,000多產婦的大數據研究，已經證明這項臨床舉措減少了剖宮產率、產后輸血率、側切率、新生兒7天死亡率、重危率、氣管插管率等大家始終關心的母嬰安全數據，還能非常敏感地影響衡量一種國家國民素養高低的平均壽命。為什么1964年就能做的、無需高昂設備的、產婦急需的醫療服務，在中國發展不了呢?1847年，世界產科麻醉第一人JamesYoungSimpson說過，“醫學界始終反對使用分娩鎮痛是徒勞的，產婦們始終在給我們壓力，分娩鎮痛是早晚的事”。那么，當時的醫學界和現在國內的同行們為什么會反對呢?分娩鎮痛率低的因素收費政策：打包收費是中國醫療收費中的一種重要形式。沒有醫療收費原則，病人即使樂意自付，也屬于亂收費范疇。這自然成為推廣分娩鎮痛這一新興醫療服務的一大障礙。醫院內部制訂對產科麻醉醫生合理的醫療計費條例，對普及分娩鎮痛的作用不言而喻。醫院管理：缺少對應的經濟回報被認為是分娩鎮痛未能普及的一種重要因素。初次“無痛分娩中國行”之時，國內尚無明確的收費原則。但即使如此，南京市婦幼保健院的分娩鎮痛率仍高達95%；并且，沒有明確的收費原則，醫院就真的“賠錢”嗎?石家莊婦產醫院分娩鎮痛開展前(分娩鎮痛率為0%的8～12月)后(分娩鎮痛率在50%以上的4～8月)近20,000產婦的研究發現，平均月產科門診量、月產科住院量、月分娩量分別增加了38%、30%和22%；溫州醫科大學第二附屬醫院近16,000產婦的數據亦顯示，分娩鎮痛開展前(分娩鎮痛率為0%的1～6月)后(分娩鎮痛率在50%以上的2～7月)平均月產科門診量、月產科住院量、月分娩量，分別增加了134%、17%和15%。由此看來，無痛分娩可能并不涉及“賠錢”的問題。遺憾的是，多數決策者沒有這方面的經驗或經歷，往往采用保守的態度。醫院缺少產科麻醉亞專業的管理經驗。由于前面提到的諸多因素，產科麻醉不能為醫院創收,其中一種巨大的挑戰就是制訂產科麻醉的定價收費原則。如果缺少原則，產科麻醉便不能為醫院帶來所期待的效益，增加人力投入和購置儀器便更加困難，也因此讓孕產婦享有產科麻醉服務成為空話。科普教育：和世界上全部母親同樣，中國母親最緊張的是分娩鎮痛對胎兒與否安全。盡管只有極少劑量的鎮痛藥品能夠通過硬膜外給藥進入血液，許多母親仍然顧慮小孩與否會受鎮痛藥品的影響，甚至長大后的藥品成癮。許多人認為硬膜外鎮痛不值得也是不必要的，并且產痛能夠加深母親和孩子的感情。更復雜的是，許多手術操作，涉及無痛分娩，必須得到夫妻雙方同意，由兩人共同訂立知情同意書。這一特殊的醫療文化，讓無痛分娩的推廣更富有挑戰性。由于許多醫護人員缺少對無痛分娩的理解，某些錯誤/過時的科普知識廣為流傳,加之沒有醫療共識，分娩鎮痛的臨床成果和病人滿意度也不盡相似，孕產婦和醫務人員對無痛分娩的重要性和安全性認識誤區重重。某些常見問題和擔憂：這對我孩子安全嗎?要是我丈夫或家人不同意我用無痛分娩怎么辦?無痛分娩會不會造成產后腰痛?我做了無痛分娩，為什么還會痛?我有妊娠期糖尿病，還能無痛分娩嗎?我第一胎剖宮產，第二胎能無痛分娩嗎?麻醉：麻醉人力資源缺少。由于醫院行政支持乏力，醫療服務收費低廉，醫院對科室再分派、和兄弟科室分派平衡、科室與個人的分派等多層次的不公平分派，以及對直接效益、規模效益、間接效益的認識誤區，財政上無法體現麻醉服務的價值。專業上，產科麻醉重視臨床管理，而重操作、輕管理的氛圍，使實現麻醉進駐產房、建設以團體醫療為核心的當代產房困難重重。在復雜的臨床管理面前，僅有理論是不夠的，這在產科麻醉上體現得淋漓盡致。一種技術上看似簡樸的椎管內分娩鎮痛，經歷了70個年頭，不清晰的基礎及臨床問題仍是不計其數。產程是怎么啟動的?受什么影響?能預測長短嗎?為什么會宮縮乏力?用什么藥、濃度、容量?用持續性鎮痛泵還是手推好?需要結合中國的實際，更需要自己的研究。盡管產科麻醉現狀令人擔憂，但在全方位的、高質量的產科麻醉開展起來后，健康持久地發展乃大勢所趨。顧慮神經并發癥，不敢做椎管內鎮痛；顧慮硬膜穿破后頭痛，卻嚴禁血補丁，還仍舊去枕平臥6小時；顧慮胎兒窘迫、新生兒窒息，把椎管內分娩鎮痛列為禁忌，卻又大力倡導靜脈分娩鎮痛；顧慮胎兒新生兒意外、高危妊娠的并發癥，又把這些列為椎管內分娩鎮痛的禁忌；顧慮椎管內分娩鎮痛增加產鉗率，可第二產程還是2小時；顧慮產程早期椎管內分娩鎮痛會增加剖宮產，又認為剖宮產比陰道產安全；顧慮椎管內分娩鎮痛不安全，卻禁用世界通用的含腎上腺素的實驗劑量；顧慮椎管內分娩鎮痛出現嚴重并發癥，卻不懂得如何讓產科同行使用第二產程硬膜外鎮痛減少性命攸關的事件；顧慮椎管內分娩鎮痛低血壓時胎兒會有缺血缺氧問題，又不補液防止，且不用監護機、不備升壓藥、不采用左側臥位；顧慮醫療事故發生，又不預先充足采集病史、針對性地預警；顧慮分娩鎮痛效果不佳，又不懂得如何應對；顧慮產科同事責問第二產程問題、頭痛腰痛等問題，又不主動主動地和產科醫師交流當代文獻，甚至莫名其妙地把這些“黑鍋”背在自己頭上；顧慮“分娩鎮痛是有害的”，又不系統設計臨床研究、全方面統計全部產婦的數據，而是選擇性地統計鎮痛的產婦，讓結論變得在“情理之中”，讓自己更膽怯；分娩鎮痛僅限用于第一產程的活躍期，第一產程早期和第二產程不能提供鎮痛仍然是分娩鎮痛的主流。中外語言障礙造成交流困難是一種非常現實的問題。絕大多數產科麻醉文獻是英文的，從而限制了許多中國麻醉醫生及時理解和接受該領域的最新理念。循證醫學的臨床實踐尚在起步階段，傳統的病理生理推理、專家論、經驗論充滿當今的臨床實踐。語言障礙讓原本需要左右的知識更新周期更加延遲。產科：大多數產科醫生缺少椎管內分娩鎮痛的臨床經歷，更為椎管內分娩鎮痛的副作用/并發癥與產科安全性所困擾。為鎮痛而鎮痛的思維有待改善，對當代產房中的產科麻醉提高產科整體安全性的認同性也有待改善。某些常見的爭議以下：1、椎管內分娩鎮痛沒有效果2、會延長第二產程3、會造成胎兒窘迫4、會造成產后腰痛5、會增加產后出血6、高危產婦不能使用7、分娩鎮痛增加剖宮產率8、不能在第二產程中分娩鎮痛產科界始終在討論著“產房快速反映”團體，可是始終沒能得以實現。殊不知，國外專業雜志上討論的這一問題需要一種必不可少的亞專業，即產科麻醉。這一需求恰恰從能夠提供安全有效的椎管內分娩鎮痛起步。新生兒科:無痛分娩小孩胎糞污染多、呼吸差、阿氏評分低、發熱多、用抗生素增多等有關誤區充滿在這一專業。助產士/產房護士：中國助產士和美國的產房護士有不同的臨床作用。和美國的產房護士同樣，中國助產士需要負責產程中的產婦護理、與產科醫生交流，另外她們還需要助產分娩。助產士配備始終不能滿足臨床的需要。開放性產房緩沖了部分人員緊張的矛盾，但分娩鎮痛所需要的個體化護理增加，打破了這一需求平衡。某些新理念和技術需要轉變原來的某些做法，諸多助產士不能適應也是一種非常明顯的問題。椎管內分娩鎮痛增加了工作量。和以往相比，待產婦不再等到宮口快開全了才進產房。助產士要為“提早”進入產房的待產婦建立靜脈通道、為椎管內分娩鎮痛做準備、協助觀察分娩鎮痛后產婦的生命體征，同時增加了與麻醉醫生的交流，并且，整個分娩過程中要全程監測產婦。這些服務增加了對產房醫護人員需求，但醫院并不因此增加人員。助產士在中國產房中的作用非同普通，和她們合作，對于無痛分娩的實施至關重要。有些醫院的助產士已經能夠獨立完畢側切等臨床介入，還可能涉足高危產婦的護理。她們對產婦椎管內分娩鎮痛科普教育起到舉足輕重的作用。權衡利弊和多學科當代產房被廣泛推崇的椎管內分娩鎮痛技術，在中國也有了半個多世紀的歷史，現逐步成為人們抱負中安全有效的分娩鎮痛方式。然而，在引進和普及椎管內分娩鎮痛的過程中，醫護人員和產婦及家眷對分娩安全和麻醉并發癥頗為關注，擔憂與否會影響產式、產程、胎位、產后出血；擔憂與否增加新生兒窒息、新生兒并發癥與死亡率；同時也擔憂椎管內分娩鎮痛可能帶來的多個并發癥。權衡利弊在與否實施各項醫療干預或采用“自然療法”的決定中至關重要。采用以患者為中心、以循證醫學為基礎、以“不傷害產婦”為前提、預見性的臨床模式，對分娩安全意義不凡。提供安全有效椎管內分娩鎮痛的產科麻醉已經成為當代產房的臨床原則。椎管內分娩鎮痛的有效性已經得到重復證明，但它潛在的局部損傷、感染、出血和使用藥品的副反映仍然存在。最為常見的有鎮痛后低血壓、瘙癢、尿潴留、硬膜穿破后頭痛(0.7%)；較為罕見的并發癥涉及全脊麻(1.9/萬)、嚴重神經損傷(0.23/萬)、硬膜外膿腫及腦膜炎(0.13/萬)、靜脈局麻藥中毒(0.03/萬)、硬膜外血腫(0.03/萬)。尚有某些沒有定論，涉及產程中發熱、母乳喂養困難、產后抑郁等。慢性腰痛、產后慢性頭痛、會陰產傷、枕位異常等，已經證明和椎管內分娩鎮痛無關。從整體當代醫學思維角度看，椎管內分娩鎮痛用較小的代價獲得了最佳的效果。為了全方位開展產科麻醉，提高椎管內分娩鎮痛安全性，應對全部的產婦做好麻醉前評定，開通大靜脈通道，開放輸液，稀釋好升壓藥，隨時準備防止、解決鎮痛后低血壓；常規硬膜外導管測試，及時發現導管異位，從而避免可能的致命性全脊麻或靜脈局麻藥中毒，并常規配備急救藥品和器械，以應對這類罕見但后果嚴重的并發癥；產后，麻醉醫師常規隨訪，早期發現并及時解決硬膜穿破后頭痛、神經系統感染及損傷。麻醉醫師24小時進駐產房，不僅可解決危及母嬰的緊急事件，并且能及時診治麻醉有關并發癥。總體而言，椎管內分娩鎮痛利弊并存，但利遠不不大于弊；把減輕部分產痛卻可能造成母親死亡的靜脈用瑞芬太尼作為分娩鎮痛首選的辦法值得商榷；如果沒有麻醉醫師進駐產房和健全的產科麻醉，只憑單純的分娩鎮痛思維，即使選用了有效的椎管內分娩鎮痛，也發揮不了硬膜外導管在緊急剖宮產中的優勢。真正意義的產科麻醉對整個產科安全的奉獻，毋庸置疑。對于與否使用那些效果不明確、似乎“無害”的藥品或非藥品鎮痛辦法，產婦有自由選擇權，應遵照“以患者為中心”、“不傷害產婦”的準則。西方分娩鎮痛與當代產房麻醉醫師不僅肩負著分娩鎮痛重任，同時麻醉作為“生命(體征)保護專業”，正日益發揮著保障母嬰安全的作用。從1970年起，美國麻醉醫師在產房里的作用越來越明顯，對提高母嬰安全性的作用也已經重復得到證明。1988年，美國麻醉醫師學會(ASA)通過了《產科椎管內麻醉管理指南10條》，對產科麻醉的質量控制提出了規定。1998年，ASA第1次出版《產科麻醉指南》，規范了產科麻醉的范疇，把產科安全和產科急癥納入產科麻醉。同年，ACOG和ASA共同公布《產科麻醉基本規定》，對產房人員資質和職責做了規定。這些規定隨著時間的推移而被定時修訂。英國在21世紀前后，也相繼出版了一系列產科麻醉的規章、質控、臨床指南等有關文獻。以ASA和SOAP共同修訂的《產科麻醉指南》為例，除了敘述產科麻醉的范疇，還在產科急癥急救項目中具體規定了產后大出血的備血和急救設備、產婦氣道解決設備及多個預案、產婦心臟驟停復蘇及快速反映等一系列方法的內容，各醫院據此制訂了一系列臨床實施細則。統計數據發現，當代產房中新生兒死亡率比傳統產房和家庭產房中的死亡率低。隨即，ACOG和(美國)母胎醫學會(SMFM)聯合發表了《產科醫療分級管理條例》，并強調了當代產房中麻醉醫師24小時駐守產房、參加診療急救工作的重要性與必要性。迄今為止，對于分娩產婦與否高危仍無精確的預測方式，產前篩查只能檢測到部分高危產婦，而臍帶脫垂、羊水栓塞、子宮內翻、產后大出血、產后子癇、產后心肌病等均不可預測。在產科麻醉和當代產房建設中，以團體醫療為核心，采用預見性醫療模式已成為現在最為切實可行的方法。預見、防止、預警、應急，各學科之間緊密配合，從而減少母嬰死亡率和并發癥率，提高產房安全性。ASA的模擬人培訓網(SEN)，肩負著全美國各專業的模擬人培訓日常工作，還為美國麻醉執業協會(ABA)提供麻醉醫師資格再認證的專項選擇，產房團體演習項目是其中之一。ASA及SOAP制訂的《產科麻醉指南》專門規定了產程中禁食、產前麻醉評定細則。ASA下屬的麻醉病人安全基金會(APSF)，針對產房即刻剖宮產的潛在安全隱患，專門做出了預警和具體的質控安全規定。ACOG的一系列臨床指南，專門提出了超前硬膜外置管的適應證和臨床途徑。美國醫療機構聯合評審委員會(JCAHO)根據ACOG當代產房分級修訂了原則實施細則。美國醫療保健研究與質量署(AHRQ)專門規定產房團體進行快速反映醫療演習。上述規定及它們對臨床結局、母嬰安全的正面影響，很大程度上受益于團體醫療和預見性醫療模式的當代產房。SOAP的SCORE研究中，沒有發現因吸入性肺炎而引發的死亡。同年發表的紐約各家醫院-的數據顯示，產科麻醉領域的并發癥發生率穩步下降。分娩鎮痛在中國部分都市開展的效果基于中國龐大的人口數量，中國的年分娩量位居世界前列。為了進一步減少死亡率、減少分娩期并發癥和醫療糾紛、提高孕產婦滿意度，建立產科麻醉、建設當代產房，采用團體醫療、預見性醫療模式含有深遠的現實意義。在臨床實踐中，國內學者擔憂由于東西方在醫護人員教育培訓、產房設備、醫療管理、種族體質等方面的差別，西方經驗與否合用于中國。開始在中國進行的“無痛分娩中國行”活動已經和正在協助中國建立產科麻醉和當代產房，在大學附屬的綜合醫院、市級婦產科專科醫院、基層醫院3個不同級別醫院進行的3個臨床實驗中發現，隨著分娩鎮痛率超出50%，剖宮產率、會陰側切率、產后輸血率均下降，而新生兒的各項指標均得到改善。在另一種10,000多例新生兒分娩臨床結局的臨床實驗中發現，第二產程繼續使用椎管內分娩鎮痛并采用ACOG產程新定義組的新生兒NICU入住率、氣管插管率、抗生素使用率以及死亡率均減少；而產程中轉剖宮產率、產鉗率、產傷率呈下降趨勢。3家醫院、4個臨床實驗、累計65,000多例分娩的臨床實驗成果為在中國推廣產科麻醉、建立當代產房，從而提高產婦安全、減少母嬰并發癥提供了臨床根據。建設將產科手術室、傳統產房和產科重癥監護合而為一的當代產房，實為一項利國利民、低耗高效的臨床舉措。二、無痛分娩中國行活動介紹1、無痛分娩中國行“無痛分娩中國行”(下列簡稱“無痛分娩中國行”)是一項由美國西北大學芬堡醫學院胡靈群醫生發起、初次登陸中國的大型國際醫療公益活動。“無痛分娩中國行”旨在推行安全、有效的椎管內分娩鎮痛，變化中國高剖宮產率的現狀，讓麻醉醫生變成產房一員，從而提高產婦、胎兒及新生兒的安全性，全方面建立產科麻醉，普及當今世界以團體醫療為特性的當代產房。“無痛分娩中國行”計劃在內協助中國建立10個以上產科麻醉培訓基地和當代產房模板，將國內的椎管內分娩鎮痛率提高10個百分點，每年讓數百萬母嬰受益。無痛分娩定義所謂無痛分娩，即椎管內或硬膜外分娩鎮痛，區域性地以局麻藥為主，選擇性地阻斷感覺神經，以達成鎮痛效果，使產婦能夠更加順利、舒適地完畢陰道分娩。為什么倡導無痛分娩1、減少產程中宮縮引發的產痛，減少產痛對準媽媽造成的精神壓力和痛苦。2、無痛分娩使用的硬膜外鎮痛局麻藥品，藥品劑量只相稱于剖宮產硬膜外麻醉的十分之一或更少，除了實現無痛分娩外，還減少了新生兒窒息率、死亡率，并且由于麻醉醫生在產房團體醫療的作用和硬膜外管道的暢通，使得產房醫務人員能夠及時應對產程中的多個突發事件，為母嬰安全保駕護航。3、由于十幾分鐘即能實現、鎮痛效果確切、藥效的可持久性，椎管內分娩鎮痛成為世界公認的分娩鎮痛“金原則”，全程完全無痛率達90%，可陪伴至產程的結束，涉及手術助產、會陰修補術、產后清宮術。4、適合人群廣：絕大多數準媽媽都適合無痛分娩。5、不需要特殊/額外器械、設備，也不需進手術室，由產房內現有產科醫生、助產士/護士與麻醉科醫生共同完畢。盡管無痛分娩不能通過靜脈途徑或肌注途徑實現，特殊的置管操作有些禁忌癥、也有某些已知的并發癥，并非十全十美，但根據“無痛分娩中國行”65,000余例中國產婦的實際數據顯示，按照“無痛分娩中國行”的方式辦法和規章規定去做，在提高了無痛分娩率的同時，各項產科和新生兒的臨床指標全方面好轉，提高了母嬰安全性。發展歷程自初次登陸中國，通過的全方面鋪開、“即刻剖宮產年”、“當代產房年”、的“模擬人培訓年”之后，，“無痛分娩中國行”跨入了“當代產房質控年”。繼“無痛分娩中國行”啟動“高級產科麻醉123計劃”以來，廣大醫護人員領悟到產科麻醉不僅僅局限于椎管內分娩鎮痛這一項醫療服務，它已經全方面拓展到涉及高危乃至危急重癥孕產婦的管理和當代產房多學科團體醫療的構建和實施。建立、健全、完善產科麻醉這一種臨床亞專科成為許多高分娩量的母嬰專科醫院和大型綜合醫院的迫切需要。2、無痛分娩中國行與和美醫療和美醫療是中國最大的私立婦產醫院集團，是香港上市公司。和美醫療一向重視引進國際先進的醫療技術與管理經驗。和美醫療與PHMI(美國哈佛國際醫學聯盟)達成戰略合作，旗下兩家醫院先后通過美國JCI認證，其它醫院大多按照美國JCI原則籌建與運行，預計將有更多的醫院參加美國JCI評審。和美醫療主動致力于增進產婦順產，與“無痛分娩中國行”的理念一致，都樂意主動推動無痛分娩的普及工作。雙方達成合作合同，由“無痛分娩中國行”為和美醫療旗下全部醫院的有關醫護人員進行培訓，推廣無痛分娩技術。為了增進無痛分娩在中國的推廣，雙方還與騰訊網合作，制作眾多明星參加支持無痛分娩的公益宣傳片，并廣泛宣傳；雙方還計劃聯合召開新聞公布會，共同公布《中國無痛分娩白皮書》，宣傳無痛分娩中國行的理念、成績、將來展望及行業原則等。3、歷史回想歷史回想(一)“無痛分娩中國行”活動于在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院初次開展，旨在推行安全有效的椎管內分娩鎮痛，變化中國高剖宮產率的現狀，提高產婦、胎兒及新生兒的安全性，全方面建立產科麻醉。同時，“無痛分娩中國行”根據國際產科麻醉發展的進程和產科麻醉實際工作經驗，推廣麻醉醫生一周7天、一天24小時進駐產房服務的理念。在教學內容上，“無痛分娩中國行”團體以母嬰為中心、以循證醫學為準繩、全方位多學科(麻醉、產科、護理、新生兒、產前教育)、循序漸進地進行床邊臨床實踐指導。具體到每天一種主題，一天一種小結，周末一種大會：從孕產婦安全、新生兒安全，到全天全程椎管內分娩鎮痛；從患者滿意度、產后并發癥的診治，到產房緊急狀況應急解決；再具體到產婦的體位、禁食、飲水、靜脈通道、臨床觀察統計、各項操作常規及不同操作手法規范、急救常規、麻醉車裝備、產婦心跳驟停復蘇、5分鐘即刻剖宮產演習等多個小專項，內容翔實而豐富。教學辦法上，現有傳統的床邊教學、課堂教學，又引入了當代醫學教育推崇的“問題導向型學習”(Problem—BasedLearning)、團體模擬演習等教學形式，再結合周末大會交流，針對臨床常見、罕見醫療問題展開學習和討論，著重強調“預見性醫療”這個先進理念并將其全方面貫徹到母嬰醫療的臨床實踐中去。為了推動實施產房的安全醫療，“無痛分娩中國行”充足應用了現有的多個醫療信息的優勢，將上述各專項內容轉化成一系列任務明確、人員明確、預后明確的醫療小指南，撰寫了對應的執行細則，以協助醫護人員貫徹和貫徹當代產房的質量控制和患者安全。終究，“無痛分娩中國行”已經走訪了37家中國醫院，累計工作時間達2萬小時以上，在省級、國家級學術會議上授課100余堂。歷史回想(二)自以來，由人民衛生出版社和世界圖書出版公司累計出版了5本專業書籍和2本科普書籍。面對中國孕婦產前教育的迫切需求，為了協助孕婦們全方面理解無痛分娩，避免誤導和誤解，胡靈群醫生主譯出版了美國哈佛大學布萊根婦女醫院產科麻醉主任WilliamCamann醫生編寫的、已有5國文字版本的無痛分娩科普書籍——《你一定要懂得的無痛分娩：來自哈佛的完全解答》。胡醫生還專程去各地孕婦學校授課，宣傳椎管內分娩鎮痛和使用此項技術的母嬰獲益。，胡醫生根據歷次“無痛分娩中國行”的親身經歷、多方采訪調查的產房真實案例、以及多個渠道收集到的各國產婦故事，為中國產婦編寫了《你一定要懂得的無痛分娩：發生在你身邊的故事》。的夏天，“無痛分娩中國行”還將《你一定要懂得的無痛分娩——“無痛分娩中國行”當代產房教程》奉獻給了與產房工作息息有關的醫護人員。“無痛分娩中國行”相稱重視和本地醫護人員的學術交流，開辦了多個全國和省級的學習班；自起舉辦一年一度的“上海國際產科麻醉論壇”；近年來，每年參加全國各地省級、國家級產科麻醉會議超出10個。“無痛分娩中國行”和中國醫護人員的學術交流還體現在負責教學和培訓的“無痛分娩中國行”骨干組員參加編寫和翻譯多個專業書籍上，例如：由胡靈群醫生和俄亥俄州立大學醫學院夏云醫生主譯、由人民衛生出版社出版的《循證臨床麻醉學》(第一版、第二版)；吳新民專家和哈佛大學李韻平醫生主編的《產科麻醉》；連慶泉專家、美國德克薩斯大學西南醫學中心陶為科醫生、胡靈群、李韻平、夏云醫生主譯的世界典型權威教科書《Chestnut產科麻醉學》(第四、五版)；華盛頓大學李成付醫生參加主譯的《Yao&Artusio麻醉學：問題為中心的病例討論》(第六版)；夏云醫生參加了《中華圍產醫學》產科麻醉章節的編寫；王國林專家主編的《婦產科麻醉學》也有三章由夏云醫生和胡靈群醫生主筆。另外，“無痛分娩中國行”團體充足運用當代信息技術和出名網絡傳媒，主動傳輸無痛分娩專業知識和科普信息。陶為科醫生和胡靈群醫生常年活躍在“丁香園生物醫藥科技網”上，開設專欄介紹和回答中國醫生有關椎管內分娩鎮痛和產科麻醉中的細節問題；、“無痛分娩中國行”落戶“中國婦產科網”和“中華基層麻醉網”，開辟專欄和產科醫生探討分娩鎮痛；開通了新浪微博“無痛分娩中國行”，與廣大民眾交流無痛分娩的問題；10月，“無痛分娩中國行”(NPLD-China)微信平臺正式啟用，為醫護人員的交流和大眾科普提供了極大的便利；3月8日，為配合“當代產房年”，又在“YY課堂”啟動了每月1次的“中國當代產房學堂—網絡版”教學。與中國最大的私立婦產醫院集團--和美醫療合作，共同錄制明星支持無痛分娩公益宣傳片，廣泛宣傳，召開新聞公布會，共同公布中國無痛分娩白皮書。歷史回想(三)椎管內分娩鎮痛不僅在全世界證明了它的安全性和有效性，“無痛分娩中國行”收集的來自各大教學醫院、市級婦產專科醫院、區/縣各級基層醫院等累計65,000例產婦的臨床數據也顯示：在中國現有(傳統)產房的條件下，24小時入駐的產科麻醉服務不僅能達成50%以上的分娩鎮痛率，減少了產婦的產痛，還減少了最少20%的剖宮產率。這項工作的開展減少了、或者說最少未增加產鉗使用率、側切率和產后出血率；更令人振奮的是，百姓和醫護人員共同關心的新生兒窒息率、新生兒重癥監護病房入住率以及新生兒早期死亡率非但沒有升高，反而減少了……全部這些數據都進一步證明了無指征剖宮產的危害性，所謂“剖宮產是為了母嬰安全健康”的論調實屬誤導!“無痛分娩中國行”的研究數據不僅證明了麻醉進駐產房能夠提高產房安全性，更是變化了國內醫護人員不敢大力宣傳陰道分娩益處、膽怯由此帶來不必要麻煩的局面。同時，出乎醫院管理層意料的是，無痛分娩非但沒有造成醫院運行上的負債，反而給醫院和各有關科室帶來了成倍增加的效益；更重要的是，年人均醫療賠償出現明顯的、急劇的下降!歷史回想(四)，“無痛分娩中國行”在某些分娩鎮痛工作成熟的站點及時推出了“高級產科麻醉123計劃”：一種高危產科麻醉門診/會診；二個產房應急機制；三大高危產婦人群的陰道分娩。具體而言，就是讓麻醉醫生參加高危孕婦的產前管理，提前布置周密細致的分娩計劃，避免產程中的措手不及；建立“5分鐘即刻剖宮產”機制和“產后大出血預見-防止-預警-應急”機制，以應對產房變化莫測的各類緊急狀況，為母嬰安全保駕護航；在產科麻醉協助下，增進中國高剖宮產率造成的瘢痕子宮、胎位不正、子癇前期三大人群的安全陰道分娩，協助中國產科麻醉全方面普及和提高，為當代產房補上了最后一塊拼圖。“無痛分娩中國行”演變成為了“5分鐘即刻剖宮產年”，三年來，無數的母嬰受益于這一當代產房的必要應急機制。“無痛分娩中國行”還增進和加深了產房各專業組織之間的交流和合作：繼陶為科醫生在石家莊初探由中國醫師協會主辦的“全國增進自然分娩暨產科熱點問題研討會”、委派中國產科麻醉界胡明品主任登上北京全國第四屆“助產技術與管理培訓班暨助產年會”講臺之后，的春天，“無痛分娩中國行”團體先后在芝加哥和多倫多發表了《中美圍產醫學五方高峰會議聯合公報》和《中美產科麻醉四方高峰會議聯合公報》；9月，由陶為科醫生領隊的“無痛分娩中國行”產科麻醉代表團在武漢舉辦的“第九屆產科危急重癥學術研討會暨第二屆正常分娩大會”做學術報告；李韻平醫生為領隊的“無痛分娩中國行”麻醉—產科—護士3人小組在10月31日的全國第五屆“助產技術與管理培訓班暨助產年會”上，開辦了“5分鐘即刻剖宮產”演習班；“無痛分娩中國行”還聯合中國婦產科網、中華基層麻醉論壇等專業組織開辦了上文提到的“中國當代產房學堂—網絡版”。歷史回想(五)“無痛分娩中國行”的公益活動也引發了世界各學術團體的關注。以來，北美產科麻醉和圍產醫學會(SocietyforObstetricAnesthesiaandPerinatology)、耶魯大學全球醫療創新大會(theGlobalHealth&InnovationConference)、世界麻醉研究學會(InternationalAnesthesiaResearchSociety)、美國麻醉醫師學會(AmericanSocietyofAnesthesiologists)、美國母胎醫學會(SocietyforMaternal-FetalMedicine)先后對這項活動進行了全方位報道，介紹項目的具體實施并報告了各項臨床研究數據；世界麻醉研究學會因此授予胡靈群醫生“世界麻醉研究會杰出教育成就獎”；美國麻醉醫師學會年會公布的大會新聞——“中國婦女無痛分娩古夢成真”傳輸到了中國以外的10余個國家，在5種語言的100多個網站同時報導；“無痛分娩中國行”獲得了美國產科麻醉和圍產醫學會“柯貝勒獎”；美國西北大學授予胡靈群醫生為芬堡醫學院教育學院院士；中國《健康報》先后4次對“無痛分娩中國行”的事跡進行了專項報道；《中國日報》也在和相繼報道了”無痛分娩中國行”寧波站和重慶站的活動；醫邦網、新青年麻醉論壇、中華基層麻醉論壇、中國婦產科網、中國助產聯盟等專業傳媒頻繁推出和轉載“無痛分娩中國行”有關的專業知識、科普知識和新聞報道的微信帖。歷史回想(六)這9年來，“無痛分娩中國行”得到了中國、美國、加拿大、以色列、比利時、瑞士等各國醫學界志愿者的大力支持。“無痛分娩中國行”組員涉及麻醉醫生、產科醫生、護士、病人教育和翻譯者，還不定時的有神經科、重癥監護、小兒外科、婦科醫生隨隊來訪，來華人數總計已超出500人次。這些醫護人員及志愿者運用的都是自己的假期，他們大多來自全美各地的出名院校，其中有西北大學、哈佛大學、俄亥俄州立大學、得克薩斯大學達拉斯分校、塔夫茨大學、紐約州立大學石溪分校、約翰·霍普金斯大學、圣路易斯華盛頓大學、斯坦福大學、西奈山伊坎醫學院、芝加哥大學、佛羅里達大學、哥倫比亞大學、加利福尼亞大學舊金山分校、俄勒岡健康與科學大學、杜克大學、芝加哥拉什大學、耶魯大學、亞利桑那大學、紐約大學、南阿拉巴馬大學、耶魯大學、印第安納大學附屬醫院，尚有不少來自私立醫院的志愿者。這些年來，“無痛分娩中國行”榮幸而又自豪地邀請到了：世界《麻醉和鎮痛》產科麻醉專欄主編、典型教科書《Chestnut產科麻醉學》主編之一、原西北大學專家、現愛荷華大學麻醉科主任CynthiaWong醫生；哥倫比亞和斯坦福大學麻醉學專家、原加利福尼亞大學舊金山分校產科麻醉主任PamelaFlood醫生；哈佛大學布萊根婦女醫院產科麻醉主任、前北美產科和圍產醫學會主委、《你一定要懂得的無痛分娩：來自哈佛的完全解答》的作者WilliamCamann醫生；哈佛大學碧芙?以色列?迪肯尼斯醫療中心產科麻醉主任PhillipHess醫生；哈佛大學麻省總院模擬人培訓中心主任MayC.Pian-Smith醫生；約翰·霍普金斯大學國際產科麻醉主任Jean-PierreP.Ouanes醫生；芝加哥大學產科麻醉主任、前北美產科和圍產醫學會主委BarbaraScavone醫生；現任北美產科和圍產醫學會副主委、西北大學住院醫師培訓總部主任JohnSullivan醫生；塔夫茨大學產科麻醉主任VirgilManica醫生；世界《麻醉與鎮痛》雜志主編SteveShafer醫生；圣路易斯華盛頓大學產科麻醉主任、前北美產科和圍產醫學會主委BarbaraLeighton醫生；紐約西奈山醫學院麻醉住院醫生培訓部主任兼模擬培訓部主任BryanMahoney醫生；美國婦產科醫師學會和母胎醫學會聯合公布的《安全避免初次剖宮產》第一作者、俄勒岡健康與科學大學醫學院副院長、婦產科主任AaronCaughey醫生；得克薩斯大學達拉斯西南醫學中心母胎醫學培訓部前主任、現約翰·霍普金斯大學母胎醫學主任JeanneSheffield醫生；圣路易斯華盛頓大學婦產科住院醫生培訓部前主任、印第安納大學醫學院母胎醫學主任AnthonyShanks醫生。投入“無痛分娩中國行”活動的華裔醫護人員有：胡靈群、李韻平、夏云、陶為科、趙培山、張運宏、陳凱、李成付、樊莉、鄭剛、周捷、羅燕勤、王清、曹錫清、唐湘娜、高原、林錦、劉宇燕、李剛、裘衛、劉子韜、王蒙、沈世乾、鄧潔、王洪濤等。來自美國的艾姆赫斯特學院(AmherstCollege)、西北大學、康奈爾大學、紐約州立大學石溪分校、耶魯大學、卡內基·梅隆大學以及中國廣州醫科大學、溫州醫科大學、泰安醫科大學、北京大學醫學部、大連醫科大學的大學生、醫學生們為“無痛分娩中國行”的翻譯工作做出了奉獻。自以來，“無痛分娩中國行”已經在杭州、北京、溫州、臺州、上海、南京、寧波、廣州、佛山、深圳、成都、重慶、柳州、鄭州、石家莊、威縣、聊城、棗莊、武漢、長沙、九江、合肥等地留下足跡，前的計劃也已全部排定。三、"中美聯合公報"啟動中國產房當代化進程1、《中美芝加哥圍產醫學五方高峰會議聯合公報》中美兩國醫護人員始終致力于提高母嬰安全，同時也面臨不停改善醫療體制，提高醫療體系效率等問題。全方面減少剖宮產率是兩國醫護人員議事日程上的重要挑戰。一種月前在(美國)《婦產科學》雜志上發表的“美國婦產科學會”和“美國母胎醫學會”的聯合共識，為大家提供了比較完整、清晰的產科臨床實踐的思路和切入點。之前，中國產科同行也已經開始為減少剖宮產和母嬰安全努力謀求新理念、新辦法和新方法。在已有的婦產科專業學會外，成立了“中華醫學會圍產醫學會”，并在針對性地為減少剖宮產率，成立了跨學術界的“中國婦幼保健協會”。借鑒美國同行“產科麻醉在確保母嬰安全中必不可缺少”的經驗，跨學科運作的“無痛分娩中國行”在開始了這方面的轉換醫學工作。不僅僅得到了中國麻醉界的歡迎和支持，尚有幸得到了中國產科同行的合作。并在累計35000產婦的兩個臨床自然實驗中，確認了產科麻醉在現在中國產房條件下，對改善母嬰安全所起到的主動作用。“無痛分娩中國行”樂意、也已經成為中美醫學交流，特別是圍產醫學交流的橋梁，和“美國母胎醫學會”，“北美產科麻醉和圍產醫學會”，以及中國產科和產科麻醉同行繼續一起努力，增進圍產醫學(產科、產科麻醉、新生兒學)領域的交流和進步。參會的中美兩國圍產醫學學術高層都承認，接受，并激勵同行：1、循證醫學主導臨床醫學和實踐是當代醫學的核心，對避免孕產婦和其胎兒的傷害至關重要；2、應當把成熟的、有益于母嬰的醫療手段結合，盡快轉化到臨床實踐；3、團體醫學是西方醫學的精髓，圍產醫學特別如此。產科、產科麻醉、新生兒科、助產士/護士是確保母嬰最大程度安全不可分割的團體；4、樂意繼續長久互助合作。從現在的“無痛分娩中國行”，逐步拓展到學術講學、人員交流、國際研究合作。l參會人員：楊慧霞專家：中華醫學會圍產醫學分會主委，中華圍產醫學雜志主編，北京大學第一醫院婦產科科主任；段濤專家：中華醫學會圍產醫學分會前主委，中華醫學會圍產醫學分會上海分會主委，上海同濟大學第一婦幼保健院院長；孫麗洲專家：中國婦幼保健協會副主委，南京醫科大學江蘇省人民醫院婦產科科主任；陳倩專家：中華醫學會圍產醫學分會北京分會主委，北京大學第一醫院婦產科科副主任；馬潤玫專家：中華醫學會云南婦產科學會主委，昆明醫學院第一醫院婦產科科主任；威廉·格羅布曼專家：美國母胎醫學會科學委員會主席，西北大學產科科主任；胡靈群副專家：西北大學“無痛分娩中國行”創始人兼執行主任，芬堡醫學教育院士；艾倫·匹斯門專家：美國醫學科學院-母胎醫學研究協作網西北大學首席研究員，西北大學母胎專業主任；芭芭拉·斯科豐專家：北美產科麻醉和圍產醫學會主委，芝加哥大學產科麻醉主任；約翰·沙利文專家：北美產科麻醉和圍產醫學會副主委，西北大學住院醫師培訓部主任；辛西婭?黃專家：《麻醉和鎮痛》雜志產科麻醉部主編，西北大學麻醉科科副主任，產科麻醉主任；愛德華·亞戈卯副專家：美國麻醉醫師學會產科麻醉學委員會主席，西北大學麻醉科人事主任。2、《多倫多中美產科麻醉四方最高級會議聯合公報》中華醫學會麻醉分會產科麻醉學組和美國麻醉醫師學會產科麻醉委員會獲悉“中美五方圍產醫學高級會議聯合公報”的誕生，高度贊賞涉及在座的其它合作兩方(無痛分娩中國行及北美產科麻醉和圍產醫學)在內的，中美五方學術高層對圍產醫學的倡導：以母嬰安全為核心，循證醫學為準繩，加緊轉換醫學發展，倡導團體醫療，開展多邊合作所做出的努力。也樂意成為這個合作體的主角，啟動更廣泛、更全方面的兩國圍產醫學領域多邊合作。參會四方愉快地看到，在“無痛分娩中國行”指導下的兩個臨床自然實驗大數據研究，論證分娩鎮痛對整體改善本地母嬰安康作用的做法。為中國及世界其它國家產科麻醉的開展和推動，提供轉換醫學的根據。四方一致同意并倡導：1、麻醉醫生含有全部生命體征專業管理的神圣職責，涉及產痛，是產房醫療團體中不可缺少的一分子。有責任和義務為母嬰生命安全做出自己的奉獻；2、椎管內分娩鎮痛是產科麻醉的基本構成部分，全方面開展以提高母嬰安全為核心的產科麻醉對圍產醫學意義重大，不僅僅是麻醉專業發展不可質疑的長久目的，還是義不容辭的責任；3、產科麻醉的發展面臨多學科，跨行業，文化習俗方面的挑戰。必須遵照醫學倫理的一貫原則：不以犧牲母嬰安全為代價；4、全方面開展四邊，并涉及中華圍產醫學會和中國婦幼保健協會更多邊的合作交流，為人類圍產醫學做出自己應有的奉獻。l中美產科麻醉四方：1)，中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組TheChineseSocietyofAnesthesiologyObstetricAnesthesiaCommittee2)，無痛分娩中國行NoPainLabor&Delivery-GlobalHealthInitiative(NPLD-GHI)3)，北美產科麻醉和圍產醫學會TheSocietyforObstetricAnesthesiaandPerinatology(SOAP)4)，美國麻醉醫師學會產科麻醉委員會(ASA)TheAmericanSocietyofAnesthesiologistsCommitteeonObstetricAnesthesial中美圍產醫學五方1)，中華醫學會圍產醫學分會TheChineseSocietyofPerinatalMedicine2)，中國婦幼保健協會TheMaternalandChildHealthCareofChinaAssociation3)，無痛分娩中國行NPLD-GHI4)，美國母胎醫學會TheSocietyforMaternal-FetalMedicine5)，北美產科麻醉和圍產醫學會SOAPl參會人員:姚尚龍專家：中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組組長，武漢華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院副院長；沈曉鳳專家：中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組副組長，南京醫科大學附屬南京婦幼保健院麻醉科主任；徐銘軍專家：中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組副組長，首都醫科大學附屬北京婦產醫院麻醉科主任；林雪梅專家：中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組秘書，四川大學醫學院附屬華西二院麻醉科副主任；陳新忠專家：中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學構組員，中國浙江大學醫學院附屬婦產科院麻醉科主任；WilliamR.Camann,MD：無痛分娩中國行組員，前北美產科麻醉和圍產醫學會主委，哈佛大學伯明翰婦女醫院產科麻醉主任，副專家；PamelaFlood,MD,MA：無痛分娩中國行組員，前加大舊金山分校產科麻醉主任，哥倫比亞大學-斯坦福大學專家；RobertR.Gaiser,MD：北美產科麻醉和圍產醫學會主委，賓夕法尼亞大學麻醉住院醫師培訓部主任，專家；AshrafHabib,MB,BCh：北美產科麻醉和圍產醫學會全球醫療委員會主席，杜克大學附屬醫院婦產科麻醉主任，副專家；LingQunHu胡靈群,MD：無痛分娩中國行創始人兼執行主任，西北大學芬堡醫學教育院士，副專家；YunpingLi李韻平,MD：無痛分娩中國行主任，哈佛醫學院助理專家；MayC.Pian-Smith,MD,MS：無痛分娩中國行組員，哈佛大學麻省總院模擬培訓中心主任，副專家；BarbaraScavone,MD：北美產科麻醉和圍產醫學會主委，無痛分娩中國行組員，芝加哥大學產科麻醉主任，專家；JohnSullivan,MD,MBA：北美產科麻醉和圍產醫學會副主委，無痛分娩中國行組員，西北大學芬堡醫學院住院醫師培訓部主任，專家；WeikeTao陶為科,MD：無痛分娩中國行主任，得克薩斯大學西南醫學中心產科麻醉專業進修部主任，副專家；LawrenceC.Tsen,MD：前北美產科麻醉和圍產醫學會主委，哈佛大學伯明翰婦女醫院麻醉科副主任，副專家；CynthiaWong,MD：無痛分娩中國行組員,《麻醉和鎮痛》雜志產科麻醉部主編，西北大學麻醉科副主任，產科麻醉主任，專家；YunXia夏云,MD，PhD：無痛分娩中國行主任，俄亥俄州立大學醫學院全球醫療辦公室主任，副專家；EdwardYaghmour,MD：美國麻醉醫師學會產科麻醉學委員會主席，西北大學麻醉科人事主任，副專家。四、無痛分娩技術原則及實施常規無痛分娩產科麻醉常規一)24小時進駐產房二)麻醉交接班常規即刻剖宮產準備：·麻醉機安全檢查·手術室內準備檢查：監護儀、吸引器、氣道解決設備、電池·藥品準備：防止返流/誤吸藥品：胃復安、雷尼替丁、枸櫞酸合劑或50ml碳酸氫鈉；·麻醉藥品：異丙酚、司可林、3%氯普魯卡因或2%利多卡因混合物(堿化)麻醉車清單(詳見另一專門的清單)·藥品準備涉及實驗劑量·氣道解決設備·靜脈輸注液體·統計單患者現在狀況核查·特殊病史、體征、氣道檢查、實驗室檢查成果、凝血功效及其它風險·現在椎管內阻滯狀況·開始時間·功效狀況(再次給藥時間、麻醉平面、患者滿意度)·未決狀況：病史及體格檢查、實驗室檢查、麻醉計劃·剖宮產和產后出血的風險三)日常工作病史采集、體檢和簽知情同意書：每個入產房的病人·詳見病史采集、體檢椎管內阻滯前麻醉核查·與護士、婦產科醫生及麻醉主治醫師溝通·接監護儀，開放靜脈通道，補液·核對：患者住院號、病史、體格檢查、實驗室檢查、過敏藥品、現在用藥、知情同意書·麻醉車內已經準備好了藥品、設備、靜脈輸液等其它輔助物品麻醉結束后核查·拔除硬膜外導管，統計導管頂端與否完整·丟棄剩余藥品并做文字統計·完畢麻醉統計單定時查房·每1-2小時查視每1位產婦的狀況：疼痛指數、鎮痛平面、血壓、其它主訴隨訪(具體見隨訪統計單)·麻醉醫生與否評定了昨天以來全部產后患者?·與否有患者主訴任何并發癥?例如頭痛、神經癥狀或背痛·有并發癥的患者與否已經恰當處置?(病史、體檢、可能的影像資料、藥品治療等)“無痛分娩中國行”產科麻醉實施細則(詳見《你一定要懂得的無痛分娩：“無痛分娩中國行”當代產房教程》)一).分娩鎮痛篇二).剖宮產篇三).胎盤滯留刮宮篇四).宮頸環扎術篇五).輸卵管結扎術篇麻醉流動車的配備MobileCart(12小時用量basedon12hoursusage)藥品數量用品數量0.5mg/ml阿托品2酒精棉簽101mg/ml腎上腺素（1:1000）10氯堿/碘消毒棉簽2030mg/ml麻黃堿20注射器標簽1卷10mg/ml新福林5砂輪15mg/ml硝酸甘油2注射器、針頭各3010mg/ml胃復安101ml胰島素注射筒1020mg法莫替丁10腰穿針25G、27G各201