神經泌尿學的研究進展

神經尿科是研究排尿的神經支配和神經調節的邊緣綜合學科。它涵蓋了排尿、脊柱損傷科、神經科、康復科、婦科、慢性病科、兒科等學科，此外，它還與許多其他疾病的科學治療、護理、康復、生物工程、藥學等領域相關。國外神經泌尿學經歷了較大的發展與變化,而我國該領域的學科體系、基礎研究、臨床診療等均剛剛起步,有待進一步開展與完善。近年來,國外學者對于人類膀胱儲尿和排尿功能有一些新發現,最引人注目的是發現了膀胱傳入神經支配的重要性。傳入神經被認為能夠在幾種病理狀態下為膀胱充盈、膀胱排空刺激提供信息。尿路上皮起著一個重要的感覺器官的作用,尿路上皮具有分泌特性、也具有代謝活性,可以看到裸露的軸突穿透上皮基層、為尿路上皮提供感覺神經支配。在尿路上皮的基層,存在有豐富的被假定為傳入神經的神經叢,超微結構研究表明,這些神經纖維有許多清楚的、致密的、含核的囊泡存在于軸突的曲張體中;免疫組化研究表明,無髓神經纖維的香草樣和嘌呤類受體存在于膀胱的基層,其在導致逼尿肌過度活動和膀胱過敏等病變中的準確作用有待進一步研究。傳入神經纖維對于逼尿肌收縮的啟動是極其重要的。關于人類脊髓功能的研究新近尚無更多進展,最近研究發現了脊髓傳遞下尿路感覺信號的一些神經通路。脊髓也具有許多復雜的節段反射,這可能是骶神經調節治療逼尿肌過度活動的機理之一。功能性腦成像技術的出現為研究人類膀胱控制的神經學機理帶來了新的曙光。動物實驗表明,灰質對于膀胱傳入沖動來說是一個重要的感覺傳遞中樞,正電子斷層掃描(PET)成像研究證實了它在人類的中心作用。膀胱脹滿感和尿急是兩個過程,涉及不同的、復雜的神經元活動網絡。膀胱充盈激活的區域位于大腦前葉,這可能就是膀胱脹滿感后恰當的排尿位置判斷、決定排尿,以及達到社會性控尿的神經控制基礎。近年來,我國學者在下尿路基礎研究領域也進行了一些有益的工作,但距該領域的國際前沿尚存在一定距離。在過去的20年里,國外對神經源性下尿路功能障礙的概念和理解經歷了重要的變化。尿動力學和復雜神經生理技術的引入,為精確、詳細地評估下尿路的功能狀態鋪平了道路。這些檢查使我們能夠確定逼尿肌和括約肌功能不全的病理生理基礎和模式。在膀胱低壓條件下實現充足的儲尿對于維持下尿路功能障礙患者尿路的完整性是必需的,這一概念也強調了尿動力學檢查的必要性。神經源性膀胱尿道功能障礙并不是一種靜止的狀態,隨時間可以發生功能和形態學的改變。因此,專門的、規律的泌尿系復查對于達到上述目的是至關重要的。在對上尿路功能的評估中,泌尿系核磁水成像技術(MUR)能夠提供有效的手段。近10年來,尿動力學技術在我國得到了極大的發展,為神經源性膀胱患者的評估提供了科學的手段。但是尿動力學知識尚有待進一步普及,尿動力學檢查的質量有待提高、質量控制亟待強化,在一些大的中心應該開展影像尿動力學和上尿路檢查,以評估復雜的神經源性膀胱的改變和上尿路變化。另外,對此類患者的尿路和腎功能的定期隨訪和評估體系也有待建立。國際尿控協會(ICS)已頒布了《尿動力學技術規范》,本期已進行介紹,希望能夠在國內得到執行。目前國際公認神經源性膀胱尿道功能障礙治療的目的和原則仍然是:①保護腎臟功能:膀胱必須有足夠大的容積,并且能夠低壓儲尿,在無高壓及流出道無梗阻條件下能夠完全排空膀胱,這是維系患者生命最重要的問題。②尿失禁的處理或重建控尿能力:這可以改善患者的生活質量。但是在我國,這樣的目的和原則遠未得到廣大患者的接受和醫務人員的重視,多數患者對泌尿系損害的嚴重性和危害程度認識不足,最終很大比例的患者死于腎功能衰竭。多數患者在受傷初期或出生后沒有得到及時和科學的泌尿系管理,待出現嚴重泌尿系并發癥后才到醫院就診。有些患者為了保持干燥,或保持擠壓式自主排尿而不惜損毀上尿路和腎功能。因此,要在我國推廣普及上述原則和目的,對于我國神經泌尿專業人員來說任重而道遠。神經源性膀胱尿道功能障礙具有復雜的病因、復雜的病理生理基礎和復雜的類型,因此,對于神經源性膀胱的治療是極其復雜的綜合工程,單一方法并不能解決所有類型的神經源性膀胱。在眾多的治療方法中,醫生應根據患者病情和患者的需求進行選擇。目前,間歇導尿在國外仍然是泌尿系管理的主要方法。需解決的問題是對比“無菌導尿”與“清潔導尿”,從醫學角度出發來討論何種導尿管、何種潤滑劑或技術是最好的。但在我國,間歇導尿的理念仍很難為廣大患者所接受,另外器材和經濟問題也是制約該主流技術開展的原因。對于藥物治療,最近主要關注的是A型肉毒素治療。將A型肉毒素注射入膀胱逼尿肌以治療神經源性膀胱過度活動以及神經源性尿失禁,這一方法的有效性在國外已被確定、在國內也有報道,這一微創治療在無效的抗膽堿藥物治療和外科手術治療之間提供了一種新的治療選擇。有多種手術用以治療神經源性逼尿肌過度活動癥,骶神經傳入阻滯術和膀胱擴大術具有不同適應癥,各具優缺點,也各具發展前景。最近在神經泌尿學領域重要的革新是神經電調節和神經電刺激,其為目前治療下尿路功能障礙頗具前景的途徑。首先必須區別骶神經刺激術(SNS)或骶神經調節術(SNM)和骶神經前根刺激術(SARS)。神經調節治療下尿路功能障礙已有30多年歷史。SNM的效果主要是由能夠將傳入沖動輸送入S2～S4骶髓節段或/和腦橋中腦排尿中樞的δ髓鞘傳入神經纖維的電活動來實現的。因此,SNM主要被用于治療那些具有能夠達到中樞神經系統的完整感覺傳入通路的特發性排尿功能障礙,如運動型及感覺型急迫性尿失禁、逼尿肌收縮無力等。我國學者也在SNM治療骶裂及脊髓損傷等神經源性膀胱方面作了一些有意義的探索,但總體說來SNM治療神經源性膀胱尚存在一些問題,如逼尿肌-括約肌協同失調(DSD)的問題尚需解決。目前雙導程的植入裝置已經問世,因此可以進行雙側或兩個節段的骶髓傳入神經電刺激,以便增加臨床效果。當前的研究主要集中于可調節的電流特征、或不同的電極設計,以便進一步改善療效。SARS用以誘導一次能夠導致膀胱排空的膀胱收縮。要達到這一目的,刺激電流強度就要高到足以激活無髓鞘的神經纖維,這一強度遠遠超過了疼痛閾值,因此限制了其在完全性脊髓損傷患者或少數殘存部分感覺的不全脊髓損傷患者中的應用。目前,骶神經根刺激在臨床上僅與完全性骶神經去傳入術(SDAF)結合應用,SDAF即對所有能夠將傳入沖動輸送進入S2～S4骶髓節段的傳入背側神經根進行外科橫斷。只有這種后根切斷術才能夠將膀胱由低順應性的反射亢進狀態轉換為高順應性的無反射狀態,允許膀胱在低壓力狀態下能夠連續儲存大量尿液,達到控尿和保護上尿路功能的目的,但也可能帶來殘存勃起功能喪失、便秘加重等副作用。SARS在國外已有數十年歷史,目前國內一些學者在該項技術上也進行了一些嘗試、研究和開發。另外我國一些學者也在脊髓損傷后的神經細胞修復與再生,以及體神經-內臟神經人工反射弧的建立等技術方面進行了有意義的探索。外部集尿裝置在研究克服陰莖回縮、皮膚病變等問題上似乎經歷了有規律的變革,目前尚有待開發一種容易使用的、有效的、患者能夠長期使用的外部集尿裝置,這也是制約國內患者接受一些為保護腎功能而行括約肌切斷術的原因。國內外的神經泌尿學在小兒和老年人群中具有很大的發展前景。小兒泌尿學研究的重點是脊柱裂(MMC)患兒腎臟損害的預防和治療。鑒于全世界老年人群的快速增加,泌尿科及婦產泌尿科醫生必須采取積極的姿態來治療下尿路癥狀(LUTS),重視老年泌尿學的研究與發展;必須認識到,如果恰當地評估和分析病因及環境,老年尿失禁是能夠被治愈或改善的。在老年人群中,腦血管意外和帕金森病等上中樞疾病對排尿的影響和處理應該得到進一步重視。在脊髓損傷(SCI)領域,我國的神經泌尿學應該學習西方的學科體系、處理流程和診療經驗,在醫務人員和患者中普及SCI后泌尿系管理的知識和經驗,建立多學科協同管理SCI患者的團隊,將SCI患者的早期科學泌尿系管理和并發癥預防放在首位,杜絕或減少泌尿系并發癥的發生;相應地,